ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2003Reform der Bundesausschüsse: Kein „Nebengesetzgeber“

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Reform der Bundesausschüsse: Kein „Nebengesetzgeber“

Dtsch Arztebl 2003; 100(33): A-2132 / B-1774 / C-1678

Clade, Harald

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LNSLNS Klare gesetzliche Kompetenzen für die Bundesausschüsse
in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung als Ausfluss der Selbstverwaltung auf untergesetzlicher Ebene

Die Aufgaben der auf „mittlerer Ebene“ zwischen Staatsaufsicht und den Leistungserbringern agierenden Bundesausschüsse (Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen, Ausschuss Krankenhaus und Koordinierungsausschuss gemäß § 137 SGB V) werden durch das geplante Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (GMG) tangiert. Die Kompetenzen könnten eingeschränkt werden, wenn ein Deutsches Zentrum für Wirtschaftlichkeit und Qualität in der Medizin als Stiftung etabliert werden sollte. Über diese bisher noch unklare Gemengelage diskutierte eine Experten-Runde während des Ärzteforums aus Anlass des Hauptstadtkongresses am 26. Juni in Berlin.
Jetzt soll im Zuge der Gesundheitsreform gesetzlich klargestellt werden, dass die Bundesausschüsse Richtlinienkompetenz ergänzend zur Kompetenz des Verordnungsgebers haben sollen. In dem Umfang, in dem der Verordnungsgeber nicht von seiner Kompetenz Gebrauch macht, sollen die Bundesausschüsse befugt werden, Leistungsausschlüsse vorzunehmen.
Der Vorsitzende des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen, Staatssekretär a. D. Karl Jung, Bonn, stellte klar: In die Beschränkung der Leistungsansprüche durch Rechtsverordnung müssten künftig auch die Einschränkungen durch die Richtlinien der Ausschüsse einbezogen werden. Diese Folgewirkungen sollen nun durch Ergänzungen der §§ 31, 32 und 33 SGB V klargestellt werden. In der Begründung zum GMG wird festgestellt, dass sowohl die Ergänzung des § 92 Abs. 1 SGB V als auch die Änderung in § 34 SGB V lediglich „Klarstellungen“ und „Präzisierungen“ sein sollen, nicht aber die bisherigen Kompetenzen der Ausschüsse ausweiten sollen. Jung stellte fest: „Beide Änderungen bei der Definition und Abgrenzung des GKV-Leistungskatalogs sind sachgerecht und aus der Sicht der Selbstverwaltung zu befürworten.“
Gesundheitsökonom Dr. med. Martin Siess, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, umriss die Legaldefinition der Bundesausschüsse und des Koordinierungsausschusses: Die Bundesausschüsse Zahnärzte-Krankenkassen beziehungsweise Ärzte-Krankenkassen haben den gesetzlichen Auftrag, Richtlinien zur Sicherstellung einer „ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen“ Versorgung im ambulanten Bereich zu erlassen. Auf Antrag eines in einem Bundes­aus­schuss vertretenen Verbandes (oder Körperschaft) der Selbstverwaltungsparteien kann der zuständige Bundes­aus­schuss die Wirksamkeit, den Nutzen und die Wirtschaftlichkeit einer Untersuchungs- und Behandlungsmethode überprüfen.
Der vor eineinhalb Jahren neu etablierte Ausschuss Krankenhaus gemäß § 135 e Abs. 1 SGB V (bemerkenswerterweise nicht als Bundes­aus­schuss der Krankenkassen und Krankenhaus tituliert) prüft ebenfalls Methoden und Verfahren, die im stationären Sektor angewendet werden, danach, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten in Krankenhäusern erforderlich sind. Nach dem Entweder-oder-Prinzip folgt aus der Ablehnung einer Methode oder eines Verfahrens die Nichtabrechenbarkeit durch die Krankenkassen.
Der Koordinierungsausschuss (§ 137 e SGB V) ist sektorenübergreifend tätig. Auch hier gibt es verschiedene Arbeitsausschüsse. So befasst sich ein Arbeitsausschuss des Koordinierungsausschusses mit der Umsetzung von Disease-Management-Programmen (DMP). Allerdings erfolgen die verbindlichen Regelungen für die DMP durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung per Verordnung. Auf dieser Grundlage können die Krankenkassen strukturierte Behandlungsprogramme beim Bundesversicherungamt anmelden, das diese genehmigen muss.
Karl Jung: „Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen als gemeinsame Einrichtungen der Selbstverwaltung und als Steuerungsgremien auf der untergesetzlichen Ebene sind verfassungsgemäß und entscheiden über Methoden und Verfahren ausschließlich nach der Qualität und ihrer Wirtschaftlichkeit.“ Foto: Archiv
Karl Jung: „Die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen als gemeinsame Einrichtungen der Selbstverwaltung und als Steuerungsgremien auf der untergesetzlichen Ebene sind verfassungsgemäß und entscheiden über Methoden und Verfahren ausschließlich nach der Qualität und ihrer Wirtschaftlichkeit.“ Foto: Archiv
Diesen Ausschüssen gehören ausschließlich die Vertreter der Selbstverwaltung an. Im Falle des Koordinierungsausschusses sind dies die Bundes­ärzte­kammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die GKV-Spitzenverbände. Dritte und Externe, beispielsweise die pharmazeutische Industrie oder der Bundesfachverband der Medizinprodukteindustrie e.V. gehören diesem Gremium nicht an. Wäre dies der Fall, so wäre zwar zusätzlicher Sachverstand verfügbar, die einseitige Beeinflussung durch Pressure Groups wäre indes zu groß, so Jung.
Die Bundesausschüsse wurden in den vergangenen Jahren immer wieder kritisiert. Vor allem die Arzneimittelhersteller werfen den Gremien eine monopolartige Stellung innerhalb der GKV und eine intransparente Arbeitsweise und mangelnde Sachgerechtigkeit bei einzelnen Beschlüssen vor. Vor Gericht wurde die Legitimation der Bundesausschüsse beziehungsweise ihrer Richtlinien hinterfragt. Unterschiedliche höchstinstanzliche und untergerichtliche Urteile waren die Folge.
Infolge ihrer weitreichenden legalisierten Kompetenzen haben die Bundesausschüsse sowie der Koordinierungsausschuss eine zentrale, regulierende und normsetzende Stellung. Sie entscheiden über den Markteintritt eines Produktes oder eines Verfahrens. Der Ausschluss von Verfahren, Methoden oder Produkten verweist die Anbieter ausschließlich auf den nicht durch die GKV finanzierten Marktsektor.
Einheitliche Festlegung
Dr. med. Martin Siess: „Die Bundesausschüsse haben den gesetzlichen Auftrag, Richtlinien zur Sicherstellung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung im ambulanten und stationären Sektor zu erlassen.“ Foto: privat
Dr. med. Martin Siess: „Die Bundesausschüsse haben den gesetzlichen Auftrag, Richtlinien zur Sicherstellung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung im ambulanten und stationären Sektor zu erlassen.“ Foto: privat
Ein bundesweit gleich hohes Versorgungsniveau und ein einheitliches Leistungsangebot der GKV erfordern eine bundesweit einheitliche Festlegung und Prüfung, die nur durch eine zentrale, gesetzlich legitimierte Einrichtung möglich ist. Würden die Krankenkassen ermächtigt, den Leistungsumfang kassenindividuell festzulegen, hätte dies ein differenziertes Preis- und Leistungsangebot zur Folge, das gegen die Prinzipien der solidarisch und einheitlich finanzierten GKV verstoßen würde, so der Hinweis von Martin Siess.
Trotz gerichtlicher Auseinandersetzungen sei aber die juristische Legitimation der Ausschüsse unbestritten. Auch sei infolge einer Vielzahl von Richtlinien und Verfahrensanweisungen die Arbeit der Ausschüsse wesentlich transparenter geworden. Inzwischen sind auch die Beratungsergebnisse und Beschlüsse im Internet publiziert
(www.arge-koa.de).
Kennzeichnend für die Arbeitsweise und Beschlussfindung der Ausschüsse sind folgende Elemente:
– einheitliche Definition des Leistungsumfangs der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung und der Markteintrittsbedingungen innerhalb des gesetzlichen Systems;
– einheitliche Prüfung, ob die zur Debatte stehenden Behandlungs- und Untersuchungsverfahren wirtschaftlich sind und dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
Nach dem Motto „Kein Entscheidungs- und Beratungsgremium ist so perfekt, als dass es nicht noch verbessert werden könnte“ müssen Reformalternativen diskutiert und Arbeitsverbesserungen angestrebt werden. Siess bezeichnete die Einbindung klinisch-wissenschaftlicher Expertisen in die Beratungen der Arbeitsausschüsse und eine differenzierte Entscheidungsmöglichkeit als dringend erforderlich.
Als Grundlage für die Arbeit der Ausschüsse müsse die Verfahrensrichtlinie gemäß § 135 Abs. 1 SGB V unangetastet bleiben. Diese sieht zwar vor, dass die Arbeitsausschüsse Stellungnahmen zu Fragen des Nutzens, der medizinischen Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit einer Methode und eines Verfahrens einzuholen haben. Darum sollen vor allem aber die Ergebnisse eigener Recherchen, wie beispielsweise systematische Übersichtsarbeiten, eigene Auswertungen medizinischer Datenbanken oder zusätzlich eingeholte Gutachten, berücksichtigt werden. Siess sieht einen Schwachpunkt der Arbeitsweise der Ausschüsse darin, dass die Mitglieder in der Regel nicht über die erforderliche klinisch-wissenschaftliche Erfahrung zur Beurteilung der jeweils zu prüfenden Methode verfügen.
Wenig operational sind divergierende, interpretationsbedürftige Ergebnisse. So kommt es vor, dass die Mitglieder des Arbeitsausschusses zu einer Auffassung gelangen, die von der mehrheitlichen Meinung klinisch-wissenschaftlicher Experten abweicht. Insofern würden die Ausschüsse ihren eigenen Anspruch auf höchstmögliche Objektivität und Wissenschaftlichkeit nicht erfüllen und sich der Gefahr aussetzen, falsche Schlussfolgerungen zu ziehen. Dadurch leide die Akzeptanz in der Öffentlichkeit, die die Ergebnisse ihrer Forschung möglichst zeitnah nutzen will.
Der Münchener Experte schlägt vor, den klinisch-wissenschaftlichen Sachverstand in die Analyse der Arbeitsausschüsse einzubeziehen. Beim Verfahren zur Überprüfung müsse klar zwischen sachlich-wissenschaftlicher Analyse einerseits und der (gesundheitspolitischen) Bewertung und Entscheidung durch die Bundesausschüsse andererseits unterschieden werden. Siess empfiehlt, dass die Bundesausschüsse künftig mehr als bisher mit externen Sachverständigen kooperieren. Erwägenswert wäre ein Antragsrecht Externer. Hier seien in erster Linie universitäre Einrichtungen, das Deutsche Cochrane Zentrum in Freiburg, die medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Einzelgutachter zu nennen.
Alles-oder-nichts-Prinzip
Einen weiteren Schwachpunkt in der Arbeitsweise der Bundesausschüsse sieht Siess im Alles-oder-nichts-Prinzip. Dieses widerspreche jedoch der Lebenserfahrung und der Dynamik des medizinischen Fortschritts mit der Gefahr, dass bei Abschluss der Bewertung durch den zuständigen Bundes­aus­schuss Informationen vorliegen, die dem Votum des Ausschusses widersprechen. Dies spreche auch im Hinblick auf eine zeitnahe Umsetzung der Entscheidungen dafür, den Mitgliedern ein differenziertes Votum einzuräumen. So könnte beispielsweise eine Anlage A (zugelassen) oder aber Anlage B (abgelehnt) durch eine neue Anlage C (zugelassen unter bestimmten Bedingungen) ergänzt werden. Dadurch sei es möglich, den medizinischen Fortschritt rascher zu implementieren. Auch wäre dies eine Möglichkeit, den derzeitig relativen Zeitraum von rund zehn Jahren für die Diffusion wissenschaftlicher Erkenntnisse in der klinischen Anwendung zu verkürzen. Die Leistungsanbieter erhielten so eine größere Finanzierungssicherheit.
Aus der bisherigen Arbeitsweise der Bundesausschüsse sei festzustellen: „Modethemen“ (wie etwa Ausschluss von Viagra aus der Kostenübernahmepflicht der GKV) dominierten. Bisher sind nach einer Übersicht von Siess rund 40 Methoden vom Bundes­aus­schuss für Ärzte und Krankenkassen abgelehnt worden. 80 Prozent der Ausschlüsse betrafen Verfahren aus dem Bereich der alternativen oder unkonventionellen Medizin.
Bisher wurden neun Methoden zum Teil für bestimmte Indikationen angenommen (Anlage A). Der Ausschuss Krankenhaus hat bisher zwei Beschlüsse zu Methoden getroffen. Was die Leistungsfähigkeit der Bundesausschüsse betrifft, so schätzten die Experten dieses auf drei bis sechs Verfahren je Jahr.
Der Bundes­aus­schuss-Vorsitzende Karl Jung stellte fest: Die Bundesausschüsse haben nicht die Aufgabe, als untergesetzliche Entscheidungsgremien innovative Methoden und Verfahren zu fördern. Sie sind keine Förderbehörden, sie vergeben keine Fördermittel, sie haben objektivierbare Entscheidungen zu treffen, die strengen Regeln folgen.
Im Gegensatz dazu soll das Zentrum zur Sicherung der Qualität in der Medizin (GMG-Entwurf) keine Exekutiv-Befugnisse erhalten. Ein übergreifendes Gremium oder eine Parallel-Organisation sei mit der Rechtssystematik des Sozialgesetzbuches V unvereinbar, so Jung. Es könne nicht angehen, dass über allem der Staat als Gesetz- und Verordnungsgeber schwebe und die Selbstverwaltung zu Erfüllungsgehilfen degradiert werde. Hier stehe viel auf dem Spiel. Die Selbstverwaltung würde in ihrem Nerv getroffen, wenn das Zentrum für Qualität in der Medizin als staatliche Gesundheitsbürokratie neben oder über die Bundesausschüsse gestellt werde. Dr. rer. pol. Harald Clade
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