ArchivDeutsches Ärzteblatt33/2003Kosmetische Laserchirurgie in der Lidregion aus ophthalmologischer Sicht

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Kosmetische Laserchirurgie in der Lidregion aus ophthalmologischer Sicht

Dtsch Arztebl 2003; 100(33): A-2152 / B-1793 / C-1697

Meyer-Rüsenberg, Hans-Werner

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LNSLNS Zusammenfassung
Ziel des Lasereinsatzes in der Lidregion ist die möglichst „narbenfreie“ Besserung pathologischer oberflächlicher oder tiefer Hautveränderungen. Die häufigsten Indikationen betreffen die Ober- und Unterlidblepharoplastik, die Behandlung benigner Tumoren, der aktinischen Präkanzerosen sowie die Behandlung von Narben. Gefahren und Risiken der Lasertechnologie werden häufig unterschätzt. Auch mögliche Nebenwirkungen wie ein postoperatives Erythem, Hyperpigmentierungen oder Infektionen müssen beachtet werden. Der Laser ist kein Wunderinstrument, aber eine große Bereicherung des operativen Instrumentariums. Er ersetzt weder operative Erfahrungen noch anatomische Kenntnisse.

Schlüsselwörter: Ophthalmologie, Lasertherapie, iatrogene Schädigung, Indikationsstellung, plastische Chirurgie, Lidblepharoplastik

Summary
Cosmetic Laser Surgery of the Eyelid
The aim of laser application in the eyelid is the correction of pathological surfaces or deeper skin changes with the least possible scarring. The most frequent indications are upper and lower lid blepharoplasty, treatment of benign tumours, actinic precancerous stages and treatment of scars. The dangers and risks of laser technology are frequently underestimated and infections must also be considered. The laser is not a miracle-performing instrument, but nevertheless greatly enriches the surgical instrumentarium. It can replace neither surgical experience nor anatomical knowledge.

Key words: ophthalmology, laser therapy,
iatrogenic damage, indications, plastic surgery


Die fortschreitende Entwicklung der Lasertechnologie und die zunehmende Verwendung dieser Verfahren in der ästhetisch kosmetischen Chirurgie haben zu einem verstärkten Lasereinsatz auch bei Lidoperationen geführt. Dabei suggeriert die Werbung für Laser eine einfache, problemlose Anwendung, zum Teil sogar in Laserinstituten durch nichtärztliches Personal.
Laser-Gewebe-Interaktion
Ziel des Lasereinsatzes ist die möglichst „narbenfreie“ Besserung pathologischer, oberflächlicher oder tiefer Hautveränderungen. Einen Überblick über die in der Lidregion verwandten Laser sowie ihre Indikationsgebiete gibt die Tabelle.
In der Lidregion sind die häufigsten Indikationen zur Laseranwendung die Blepharoplastik der Ober- und Unterlider, die Behandlung benigner Tumoren, die aktinischen Präkanzerosen sowie die Therapie von Narben (6, 7). Die Behandlung von vaskulären Malformationen ist eher selten.
Für die genannten Indikationen werden zurzeit der ultragepulste CO2-Laser, der Erbium-YAG-Laser oder kombinierte Lasergeräte mit beiden Optionen verwendet. Beide Laser wirken photoablativ, das heißt der Laserstrahl führt durch Absorption zu einer gezielten Verdampfung dünner Gewebsschichten (5).
Die Anwendung eines Lasers setzt Kenntnisse und Verständnis der Laserphysik sowie der Interaktion von Laser und Gewebe voraus. Nur so ist ein gezielter Einsatz möglich und es werden Probleme und Kontraindikationen deutlich. Darüber hinaus sind anatomische und pathophysiologische Kenntnisse der Besonderheiten der Lidregion erforderlich.
Von den möglichen Interaktionen zwischen Laser und Gewebe, das heißt Reflexion des Laserstrahls, Streustrahlung, Transmission und Absorption ist aus therapeutischer Sicht nur die Absorption (photoablative Wirkung) wünschenswert. Die Wellenlänge des Laserstrahls bestimmt dabei die Eindringtiefe ins Gewebe. Durch Modifikation der Eindringzeit (ultrakurz, gepulst) und damit der Temperatur werden die Wirkung und die Nebenwirkungen (Nekrosezone, Narbenbildung und so weiter) gesteuert. Der CO2-Laser kann gebündelt als „Laserskalpell“ (Abbildung 1) für alle schneidenden Operationen (zum Beispiel der Oberlidblepharoplastik, der transkonjunktivalen Fettresektion, der Behandlung von Lidfehlstellungen wie Ptosis) verwandt werden (7, 14). Mit flächigeren Strahlenkonfigurationen (Resurfacing) sind Veränderungen des Hautreliefs (Faltenbildung), Hautstraffung, Niveauunterschiede wie benigne, nicht pigmentierte Tumoren und Narben therapierbar. Hier überschneiden sich im Resurfacing die Indikationen mit dem Erbium-YAG-Laser. Mit beiden Lasern erfolgt nach Verdampfung oberflächlicher Schichten eine Wärmekoagulation und eine Nekrose von tiefergelegenen Zellen, dem schließlich eine Hitzedenaturierung extrazellulärer Proteine folgt (2, 3, 5, 9, 12). Die anfängliche Gewebsschrumpfung und die Dehydratation vor allem durch den CO2-Laser halten circa zwei Wochen an. Ähnlich wie beim chemischen Peeling erfolgt anschließend eine Neokollagenese und man erreicht damit eine Langzeitwirkung auf die Hauttextur (9, 10, 12).
Der CO2-Laser hat zusätzlich eine thermische Wirkung auf Nervenenden und auf Blutgefäße bis zu einem Durchmesser von 0,5 mm, das heißt er verschließt diese und wirkt so hämostatisch. Die Nekrosezone ist größer als beim Erbium-YAG-Laser. Die thermische Wirkung bewirkt wie bereits erwähnt eine sofort sichtbare Schrumpfung der Kollagenfasern (um circa ein Drittel der Faserlänge).
Der Erbium-YAG-Laser hat eine 10- bis 15fach stärkere Gewebsabsorption als der CO2-Laser; daraus resultiert die noch schnellere und dünnere explosionsartige Ablation des Gewebes (mit Geräusch verbunden). Die thermische Schädigung des Gewebes und die Nekrosezone sind geringer.
Es treten weder ein Hämostaseeffekt noch eine thermische Schrumpfung ein. Die postoperative Entzündungsreaktion ist geringer, der Gewebseffekt ist wahrscheinlich durch Mikroimpulse ähnlich akustischen Schockwellen bedingt (3).
Kombinationsgeräte erlauben die kombinierte Anwendung beider Laser mit den Vorteilen einer raschen Ablation dünner Schichten und geringerer Nekrose bei gleichzeitiger thermischer Schrumpfung und Hämostase.
Anatomie und degenerative Veränderungen der Lider
Die Lider des Menschen bilden eine ästhetische Einheit. Sie weisen einige Besonderheiten auf. Die Lidhaut ist die dünnste Haut des menschlichen Körpers. Sie liegt ohne Unterhautfettgewebe lose auf dem Musculus orbicularis oculi. Beide Schichten, Haut und Muskulatur bilden die obere Funktionseinheit. Die Festigkeit des Lides wird durch die beiden Tarsalplatten und die Lidbändchen gewährleistet. Tarsus und Bindehaut bilden die zweite Funktionseinheit.
Der ästhetische Eindruck des Lides wird durch die bogenförmige Kontur der Lidhaut mit den Wimpern, der vertikalen Weite der Lidspalte und der Höhe der Deckfalte bestimmt. Am Oberlid findet man zwei Fettkompartimente (medial und nasal), am Unterlid drei. Diese können im Laufe des Lebens durch Nachlassen der Gewebsspannung des Septum orbitale prolabieren.
Für die Lidstellung spielen neben der Festigkeit am Oberlid noch der Musculus tarsalis Müller und der Musculus levator palpebrae eine große Rolle, am Unterlid sind es der Müller-Muskel und feine Muskelfasern, die am Tarsusansatz inserieren, die so genannten Lidretraktoren. Altersbedingt verändern sich alle Strukturen. Die Haut wird faltig und gedehnt, das Septum orbitale ist weniger gespannt (Vorwölbung der Fettkompartimente), die Lidbändchen lassen in ihrer Festigkeit nach (13). Nicht selten ist eine leichte Desinsertion der Aponeurose des Musculus levator palpebrae und damit eine leichte Ptosis sichtbar (8). Auch eine leichte Senkung der Augenbraue (Brauenptosis) verändert die Spannung der Lidhaut vertikal.
Vor allen operativen Veränderungen muss sich der Operateur daher ein genaues Bild über die Lidspannung, die Lidheber und die Lidretraktoren machen. Im Textkasten 1 sind einige wesentliche präoperative Überlegungen zusammengefasst.
Blepharoplastik des Oberlides
Bei der Oberlidblepharoplastik hat sich der schneidende CO2-Laser bewährt. Das Ausmaß des Hautüberschusses beim so genannten „Schlupflid“ ist so groß, dass eine Reduktion nur durch eine Exzision und nicht durch ein flächiges Resurfacing erreicht werden kann (6). Oft müssen bei einer Oberlidblepharoplastik zusätzlich ein Fettprolaps, vor allem nasal, und Veränderungen der Levatoraponeurose im Sinne einer leichten Ptosis mitkorrigiert werden. Darüber hinaus ist häufig eine Fixierung der Höhe der Lidfurche durch Nähte notwendig. Beachtet werden muss bei der Verwendung des Lasers ein ausreichender Augenschutz des Patienten durch Metallschalen (schwere Augenschädigungen bis hin zu Hornhautverletzungen mit konsekutiver Hornhautverpflanzung sind in der ophthalmologischen Literatur beschrieben) (15). Die Vorteile des CO2-Lasers bei der Oberlidblepharoplastik liegen in der blutarmen Präparation des Gewebes (Abbildung 2), der risikoloseren Fettresektion (Cave: stärkere Gefäße im nasalen Fettkompartiment) und der Möglichkeit auch das Brauenfett durch so genanntes Sculpting zu korrigieren. Die Hautnaht kann überwendelnd mit atraumatischen, monophilen Kunststofffäden oder intrakutan mit einem zusätzlichen Steristrip erfolgen.
Die Nachsorge besteht in Kühlung mit geeigneten Gelkissen über 24 bis 36 Stunden (Cave: nur Kühlschrank- nicht Eisfachtemperatur, sonst besteht die Gefahr reaktiver Hyperämie mit konsekutiver Nachblutung). Die Fadenentfernung muss später als bei der konventionellen Lidchirurgie erfolgen (statt nach fünf bis sieben erst nach sieben bis zehn
Tagen). Nach Abfall aller Krusten sollte für vier bis sechs Wochen eine Nachbehandlung mit 0,5prozentiger Hydrocortison-Augensalbe erfolgen. Eine systemische medikamentöse Vor- oder Nachbehandlung ist nicht notwendig (9).
Blepharoplastik des Unterlides
In aller Regel müssen bei der Unterlidblepharoplastik eine Fettresektion und eine Hautstraffung kombiniert werden. Bei ausreichender Lidspannung (Cave: Ektropium!) und nach Prüfung dieser (zum Beispiel durch einen Snap-Test) ist vor allem bei jüngeren Patienten eine Kombination von transkonjunktivaler Fettresektion und Resurfacing die Methode der Wahl.
Bei der transkonjunktivalen Fettresektion (in Allgemein- oder Lokalanästhesie) erfolgt der Laserschnitt unterhalb des Tarsus auf der Lidinnenseite (2, 6, 14). Nach Durchtrennung des Ligamentum capsulopalpebrale und der Lidretraktoren lassen sich die drei Fettkompartimente darstellen. Fasern des Lockwood'schen Ligaments trennen das laterale und mediale Fettkompartiment. Besondere Aufmerksamkeit verlangt der Verlauf des Musculus obliquus inferior, der von der nasalen Kante der Orbita kommend nasales und mediales Fettkompartiment trennt. Eine Naht auf der Lidinnenseite ist nicht notwendig. Sehr selten kann ein Granulom im Schnittbereich entstehen (Abbildung 3).
Nach der Fettresektion erfolgt das Resurfacing der Haut (CO2- oder Erbium-YAG-Laser) in der Regel mit zwei Durchgängen, bis durch Verdampfung die obere retikuläre Schicht – erkennbar an einer leicht gelblichen Färbung – erreicht ist. Die Verwendung von Computerhandstücken ist gefährlicher als die Applikation einzelner Herde, da eine Überdosierung so leichter vermeidbar ist und auch die Entzündungsreaktion etwas geringer ausfällt. Besonders beachten sollte man auch den Übergang zur „normalen“ Gesichtshaut, um einen fließenden Verlauf zu ermöglichen, falls kein allgemeines Gesichtsresurfacing geplant ist.
Ein ausschließliches Resurfacing flächig oder lokal begrenzt, kann bei der Behandlung von benignen Tumoren (zum Beispiel Fibrome, Syringome) (7, 11) vorgenommen werden. Dermatohistologen warnen vor der Behandlung pigmentierter Veränderungen, da hierdurch später bei der Beurteilung histologischer Präparate große Probleme
in der Differenzierung zwischen benignen und malignen Prozessen auftreten können.
Resurfacing
Eine präoperative medikamentöse Vorbereitung der Haut wird in der Literatur kontrovers diskutiert (9). Behandlungsziel beim Resurfacing ist eine homogene Wunde mit einer raschen Epithelisierung, einer minimalen Rötung sowie einer geringen oder keiner entzündungsinduzierten Hyperpigmentierung. Verwendet werden zur Vorbehandlung Alpha-Hydroxysäure oder Terproline (4). Eine Kombination von Vitamin-A-Säure und vierprozentiger Hydrochinon-Salbe soll das Auftreten von Hyperpigmentierungen verringern. Kontrollierte prospektive Studien dazu fehlen (9).
Die Frage der Auswahl des Lasers (CO2 oder Erbium YAG) in Bezug auf Rötung, Hyperpigmentierung und Effekt auf das Hautrelief ist in der Literatur ebenfalls sehr kontrovers diskutiert, da die Vergleichbarkeit der postoperativen Ergebnisse schon am Fehlen einheitlicher Kriterien zur Beurteilung des Erfolges scheitern. Für isolierte Lideingriffe ist eine systemische medikamentöse Nachbehandlung mit Steroiden, Antibiotika, antiviralen oder antimykotischen Medikamenten in aller Regel nicht notwendig, unabhängig davon ob eine geschlossene Nachbehandlung mit halbokklusiven Folien oder eine offene, zum Beispiel mit Vaseline, bevorzugt werden (7, 9). Nachteil der offenen Nachbehandlung ist möglicherweise eine zu geringe Anwendungshäufigkeit der Salben durch den Patienten und daraus resultierend das Auftreten von Austrocknung und Krustenbildung der Haut, die Entstehung von Akne und Milien oder gar Infektionen (9, 10). Nachteile der geschlossenen Behandlung sind die schwierige Applikation im Lidbereich, die Notwendigkeit eines Wechsels der Folie nach 24 Stunden, ein erhöhtes Infektionsrisiko sowie recht hohe Kosten.
Schmerzen nach einem Resurfacing sind vergleichbar denen eines Sonnenbrandes. Manche Patienten klagen darüber hinaus über Juckreiz. Nach der Reepithelisierung ist für zwei bis drei Monate ein Verbot von Sonnenbädern auszusprechen und die regelmäßige Verwendung eines Sunblockers, Lichtschutzfaktor 30, vor Verlassen des Hauses zu empfehlen. Die Hautpflege sollte mit synthetischen Detergenzien erfolgen. Ein postoperatives Erythem kann nach circa zwei Wochen mit einem allergenarmen Make-up tagsüber abgedeckt werden. Einen Überblick über Nebenwirkungen und Risiken einer Resurfacingtherapie gibt Textkasten 2.
Zur Abschätzung der postoperativ (nach Resurfacing) entstehenden Reaktionen, wie beispielsweise Erythem, Bräunung, ist eine Berücksichtigung des Hauttyps zum Beispiel in der Einteilung nach Fitzpatrick (1, 9) sinnvoll. Diese Einteilung basiert auf der Wirkung ultravioletter Strahlung auf die Haut des Patienten. Je nachdem inwieweit diese mit Sonnenbrand oder Bräunung reagiert, unterscheidet man vier Klassen: Typ I (Sonnenbrand und minimales Bräunen) bis Typ IV (niemals Sonnenbrand und tiefe Bräunung). Auch andere Klassifikationen werden angewandt (9).
Ein Erythem (Abbildung 4) entsteht postoperativ in unterschiedlicher Ausprägung bei jedem Patienten. Es tritt nach CO2-Laserbehandlungen länger und intensiver als nach Erbium-YAG-Laserbehandlungen auf und ist Ausdruck der chirurgisch induzierten Entzündungsreaktion. Es hängt häufig vom Hauttyp und der Tiefe der Effekte ab, soll aber auch von der Intensität des Reibens beim Abtragen des Zelldetritus beeinflusst werden. Topische Steroide können zur Reduktion des Erythems über eine gewisse Zeit gegeben werden (9).
Hyperpigmentierungen
(Abbildung 5) treten unterschiedlich häufig, sowohl nach CO2-Laser- als auch nach Erbium-YAG-Laserbehandlungen in Abhängigkeit vom Hauttyp auf. Sie können mit vierprozentiger Hydrochinon-Salbe gebleicht werden. Sie verschwinden aber auch nach Wochen spontan, beziehungsweise die Haut gleicht sich dem Hautton der Umgebung wieder an.
Hypopigmentierungen nach CO2-Laserbehandlungen sind selten, aber irreversibel. Sie werden häufig erst nach Abklingen des Erythems erkennbar. Patienten mit ausgeprägtem Erythem sind daher besonders gefährdet.
Infektionen (bakteriell, viral oder mykotisch) kommen mit unterschiedlicher Häufigkeit vor. Bei den bakteriellen Infektionen (Abbildungen 6 a und b) handelt es sich zumeist um Staphylococcus-aureus- (Abbildung 6 a) oder Pseudomonas-aeroginosa-Besiedlungen. Diese Infektionen treten gegebenenfalls in der ersten Woche nach Resurfacing auf. Eine positive Wirkung der prophylaktischen Gabe von Antibiotika zur Reduktion der Häufigkeit ist durch prospektive Studien nicht belegt. Eine retrospektive Studie weist sogar auf eine signifikant erhöhte Rate mit besonders pathogenen Keimen (9).
Herpresvirusinfektionen findet man unter Umständen in der ersten Woche postoperativ. Auch sie sind bei der prophylaktischen Gabe von zum Beispiel Aciclovir beschrieben (9).
Pilzinfektionen sind sehr selten und eher nach geschlossener Behandlung beschrieben.
Ein Ektropium (Abbildung 7 b) zeigt sich entweder sofort auf dem Operationstisch oder infolge besonders heftiger postoperativer Entzündungsreaktionen. Das Risiko ist bei sorgfältiger präoperativer Diagnostik und vorsichtiger Dosierung weitgehend vermeidbar. Nach Auftreten kann zunächst eine intensive lokale Steroidsalbenbehandlung eventuell in Kombination mit Injektionen in das Lid hilfreich sein. Andernfalls ist nach Abklingen der Vernarbungsvorgänge eine Lidstraffung eventuell sogar mit Hauttransplantation notwendig.
Resümee
Die kosmetisch ästhetische Laserchirurgie der Lider ist ein weites und interessantes Feld in der Behandlung von Licht- und Altersschäden der Haut. Eine genaue Kenntnis der Laserphysik, der Interaktion von Laser und Gewebe neben einer genauen Patientenselektion sowie der Auswahl des geeigneten Lasers sind unverzichtbar. Wie bei vielen operativen Verfahren liegen Risiko und Nutzen sehr eng bei einander. Der Laser ist kein Wunderinstrument und ersetzt weder operative Erfahrung noch anatomische Erkenntnisse. Er ist eine große Bereicherung, gehört aber in die Hand des Fachmanns.
Manuskript eingereicht: 11. 11. 2002; revidierte Fassung angenommen: 7. 4. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2152–2158 [Heft 33]

Literatur
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2. Carter SR, Seiff SR, Choo PH, Vallabhanath P: Lower eyelid CO2-Laser rejuvenation. Ophthalmology 2001; 108: 437–441.
3. Hammes S, Greve B, Raulin C: CO2- und Erbium- YAG-Laser in der dermatologischen und ästhetischen Medizin. Hautarzt 2002; 53: 447–455.
4. Küppers S, Tolksdorf-Kremmer A, Klöcker R, Spilker G: Hautrötung nach ästhetischer Lasertherapie: Ein lösbares Problem durch ein neues Behandlungskonzept. Abstract der 28. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirurgen, Würzburg, 24. bis 27.09.97.
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8. Pfeiffer MJ: Strategien der Levatorchirurgie bei verschiedenen Ptosisformen. Ophthalmochirurgie 2001; 6: 207–212.
9. Ratner D, Tse Y, Marchell N, Goldman MP, Fitzpatrick RE, Fader DJ: Cutaneous laser resurfacing. Journal American Academy of Dermatology 1999; 41: 365–392.
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11. Riedel F, Windberger J, Stein E, Hörmann K: Behandlung periokulärer Hautveränderungen mit dem Erbium-YAG-Laser. Ophthalmologe 1998; 95: 771– 775.
12. Stuzin JM, Baker TJ, Maker TM, Kligman AM: Histologic effects of the high-energy pulsed CO2-Laser on photoaged facial skin. Plast Reconstr Surg 1997; 6: 2036–2050.
13. Tyers AG, Collin JRO: Colour atlas of ophthalmic plastic surgery. Edinburgh, Hongkong, London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo: Churchill Livingstone 1995.
14. Waldman SR: Transconjunctival blepharoplasty: Minimizing the risks of lower lid blepharoplasty. Facial Plastic Surgery 1994; 10 No.1, 27–41.
15. Widder RA, Severin M, Kirchhof B, Krieglstein GK: Perforierende Keratoplastik nach CO2-Laser Skin Resurfacing. Sitzungsbericht der 159. Versammlung des Vereins Rheinisch-Westfälischer Augenärzte 1997: 87.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hans-Werner Meyer-Rüsenberg
Augenklinik am Sankt Josefs-Hospital Hagen
Dreieckstraße 17
58097 Hagen
E-Mail: meyer-ruesenberg@kkh-hagen.de

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