ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2003Medizinische Versorgungszentren: Alte Idee mit neuem Namen (Folge 1)

POLITIK

Medizinische Versorgungszentren: Alte Idee mit neuem Namen (Folge 1)

Dtsch Arztebl 2003; 100(34-35): A-2194 / B-1828 / C-1732

Blöß, Timo; Rabbata, Samir

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Polikliniken stehen vor einer Renaissance. Der Gesetzgeber
will sie in ganz Deutschland etablieren.

Als sie durch das gläserne Portal des Potsdamer Gesundheitszentrums kommt, hält Cathrin Diecke ihr Parkticket in der Hand, um es von ihrer Ärztin abstempeln zu lassen. Denn für Patienten ist das Parken vor dem Haus gratis, alle anderen zahlen sechs Euro. Für die 31-jährige Potsdamerin ist das ein „toller Service“, der den Arztbesuch „mitten in der Innenstadt erleichtert“. Wichtiger sei jedoch, dass sie sich in dem Gesundheitszentrum fachlich gut betreut fühle. Ihre Ärztin sei kompetent, und falls mal eine Überweisung anstehe, müsse sie nur ein paar Türen weiter gehen. „Hier hat man fast alles unter einem Dach, und lange Wartezeiten gibt es auch nicht“, lobt die junge Frau.
Sie gehört zu den mehr als 30 000 Patienten, die sich pro Quartal im Potsdamer Gesundheitszentrum behandeln lassen – Tendenz steigend. Knapp dreizehn Jahre nach der Wende haben sich die ehemaligen Polikliniken, bis vor kurzem noch als „Auslaufmodell“ abgetan, zu festen Größen der ambulanten Versorgung in Ostdeutschland gemausert. Ein Modell, das nun auch bundesweit Schule machen soll. So sieht es der gemeinsame Gesetzentwurf für eine Gesundheitsreform von Regierung und Opposition vor. Demnach sollen so genannte medizinische Versorgungszentren in ganz Deutschland zugelassen werden. Potenzielle Träger stehen schon jetzt in den Startlöchern und richten ihre Blicke nach Ostdeutschland, um von den Erfahrungen dort zu lernen. „Wir haben hier schon einen regelrechten ,Besichtigungstourismus‘ von Interessenten aus dem Westen“, sagt Detlef Affeld, Vorsitzender des Bundesverbandes der Gesundheitszentren und Praxisnetze. Dabei sind die Reaktionen fast durchweg positiv.
Positiv haben auch die Potsdamer ihr Zentrum angenommen. Das wird auch vor der Praxistür von Andreas Slipenkow deutlich. Der Wartebereich ist voll besetzt. Es ist einige Minuten nach zwölf an diesem Mittwoch. Eigentlich wollte der Allgemeinmediziner an seinem kurzen Tag um halb eins Schluss machen. Daraus wird wieder nichts. Insofern unterscheidet sich die zeitliche Belastung angestellter Ärzte nicht wesentlich von der niedergelassener Kollegen. Slipenkow stammt aus den alten Bundesländern und arbeitet seit vier Jahren im Zentrum. Hemmungen, sich bei einem Gesundheitszentrum zu bewerben, hatte er keine, auch wenn er verstehen kann, dass die ehemaligen Polikliniken manchen Kollegen aus dem Westen suspekt sind: „Dort hat man eben nicht die Erfahrung mit solchen Versorgungsformen.“ Für Slipenkow liegen die Vorteile indes auf der Hand: eine ausgezeichnete Patientenversorgung, die durch die gute interdisziplinäre ärztliche Zusammenarbeit getragen und von den Patienten sehr begrüßt werde, und keine wirtschaftlichen Risiken für den Arzt, bei voller fachlicher Unabhängigkeit.
Ihre Unabhängigkeit schätzt auch Dr. med. Ursula Drögemeyer. Sie ist ärztliche Koordinatorin im Haus der Gesundheit am Berliner Alexanderplatz. Ihr Haus ist eine der acht Einrichtungen der berliner gesundheitszentrum GmbH (bgz). Insgesamt 15 Arztpraxen sind unter dem Dach der ehemaligen Poliklinik auf fünf Etagen verteilt. Anders als in Potsdam arbeiten hier aber nicht nur angestellte Ärzte, sondern auch eine freiberuflich niedergelassene Orthopädin und eine Physiotherapeutin.
Wichtig sei ihr auch die Zusammenarbeit mit den Kollegen. Diese funktioniere „ausgezeichnet“, erklärt Kinder- und Jugendärztin Drögemeyer. Kurz lässt sie den Blick durch ihr Behandlungszimmer schweifen. „Ich fühle mich hier sehr wohl“, ergänzt sie dann. Ähnlich sieht das ihre Kollegin von der dritten Etage, Dr. med. Antje Jahn. Die Hausärztin und Rheumatologin lobt vor allem den „guten Austausch und die regelmäßigen Besprechungen“.
Alles unter einem Dach. Beim Potsdamer Gesundheitszentrum kommt das Prinzip der kurzen Wege voll zum Tragen. Foto: Gesundheitszentrum Potsdam
Alles unter einem Dach. Beim Potsdamer Gesundheitszentrum kommt das Prinzip der kurzen Wege voll zum Tragen. Foto: Gesundheitszentrum Potsdam
Rund 14 000 Fälle betreuen sie und ihre Kollegen aus den verschiedensten Fachrichtungen pro Quartal. Zieht man die anderen Einrichtungen der bgz GmbH hinzu, behandeln die mehr als 100 Ärzte nahezu 90 000 Fälle pro Quartal.
Polikliniken beziehungsweise Ambulatorien blicken auf eine wechselvolle Geschichte zurück. Während des Ärztestreiks 1926/27 in Deutschland gründeten die gesetzlichen Krankenkassen Ambulatorien, in denen sie Ärzte einstellten, „um den Streik zu brechen“, erklärt Dr. Udo Schagen, Leiter der Forschungsstelle für Zeitgeschichte am Institut für Geschichte der Medizin in Berlin. Im Dritten Reich wurden die Polikliniken geschlossen und nach dem Krieg flächendeckend in der sowjetisch besetzten Zone wieder errichtet. Bis 1989 existierten noch etwa 1 650 Polikliniken und Ambulatorien in der DDR — überlebt haben bis heute knapp 30. Etwa 250 Ärzte, schätzt Schagen, sind dort noch beschäftigt.
Vom Auslaufmodell zur Alternative
„Polikliniken“, erinnert sich die Hausärztin und Rheumatologin Jahn, „hatten in der DDR einen guten Ruf.“ Daher wollte sie von vornherein in einer solchen Einrichtung arbeiten. Kurz nach der Wende habe aber auch sie über den Schritt in eine eigene Praxis nachgedacht, räumt sie ein. Im Endeffekt war aber die Miete zu hoch, „das hat sich einfach nicht gerechnet“, sagt Jahn.
Wäre es nach dem damaligen Willen des Gesetzgebers gegangen, würde es längst keine Polikliniken mehr geben. Im Einigungsvertrag „wurden die Polikliniken zu Auslaufmodellen erklärt“, erinnert der Ärztliche Leiter des bgz, Dr. Bernd Köppl. Bis Ende 1995 sollten die restlichen Einrichtungen abgewickelt werden. In der Folge „flüchteten“ die Ärzte aus den Kliniken; nur etwa fünf Prozent der Ostberliner Ärzte — überwiegend „ältere Ärzte und von den Gesundheitszentren überzeugte Mediziner“ — verblieben im Angestelltenverhältnis. Das Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 sicherte dann den Kliniken den Fortbestand. Häuser, hieß es dort, die am 1. Oktober 1992 noch existierten, werden auf Dauer zur ambulanten medizinischen Versorgung zugelassen (§ 311 SGB V).
Doch wurden den Zentren Fußfesseln angelegt: Sie durften nur mit der Anzahl der Ärzte und den Fachrichtungen fortbestehen, die sie am Stichtag, dem 1. Oktober 1992, beschäftigten. Erst letztes Jahr wurde es ihnen per Gesetz ermöglicht, ihr Leistungsspektrum zu vergrößern und die Zahl der angestellten Ärzte zu erhöhen.
Mit dem ursprünglichen Entwurf für ein Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (GMG), das nun durch den gemeinsamen Gesetzentwurf von Regierung und Opposition ersetzt wurde, ging Rot-Grün weit über die bisherige „311er-Regelung“ hinaus. Dabei war ein Hauptziel der Koalitionäre: Die fachärztliche ambulante Versorgung sollte weitgehend in Klinikambulanzen und Gesundheitszentren verlagert werden – für Facharztverbände und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) angesichts der ebenfalls geplanten Einzelvertragsregelung für Fachärzte und der vorgesehenen Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante fachärztliche Versorgung inakzeptabel. Fürchtete man doch, insbesondere wegen unklarer Bestimmungen über die Trägerschaft der Gesundheitszentren, dass eine freiberufliche Tätigkeit als Vertragsarzt mit eigenem Investitionsrisiko und zeitlich befristeten Einzelverträgen keine attraktive Alternative mehr darstellen würde.
Mit dem gemeinsamen Gesetzentwurf von Regierung und Opposition für eine Gesundheitsreform waren die ursprünglichen Regelungen des GMG Makulatur. Nachgebessert wurde auch bei Gesundheitszentren, die nun „medizinische Versorgungszentren“ heißen sollen. Kritisch beurteilt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) den Gesetzentwurf dennoch: Ihrer Meinung nach ist die Konstruktion als Einrichtung nur mit angestellten Ärzten zu eng. Die KBV plädiert stattdessen dafür, dass auch Einrichtungen zugelassen werden, deren Gesellschaftsform durch Beteiligung freiberuflich tätiger Ärzte geprägt ist, wie zum Beispiel bei Partnerschaftsgesellschaften. Zudem spricht sich die KBV dafür aus, den Kreis möglicher Gründer von Gesundheitszentren unter dem Blickwinkel eventueller Interessenkollisionen zu überprüfen. Eine kritische Betrachtung sei schon deswegen angebracht, da unter anderem Heilmittelerbringer oder auch Apotheker medizinische Versorgungszentren errichten dürften.
Neu an dem gemeinsamen Gesetzentwurf ist, dass angestellten Ärzten der Weg in die eigene Niederlassung nicht erschwert oder verbaut werden soll. Deshalb ist die Zulassung nach fünf Jahren für eine eigene freiberufliche Tätigkeit nutzbar. Allerdings ist ein Wechsel in die Niederlassung nur möglich, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis mit dem Gesundheitszentrum erfolgt.
Bgz-Leiter Köppl kann die kritische Haltung der KVen nicht verstehen. Er vermutet, dass insbesondere die Kollegen der West-KVen Gesundheitszentren als „anonyme Medizinbetriebe“ und als „Relikte der sozialistischen Staatsmedizin“ sähen, in denen „persönliche Arzt-Patienten-Bindungen“ fehlten. Für den ehemaligen Grünen-Abgeordneten aus dem Berliner Landesparlament sind das „klare Vorurteile“. Die freie Arztwahl stehe dem eindeutig entgegen, egal ob in Gesundheitszentren oder in freien Arztpraxen.
Vor allem in Großstädten seien die medizinischen Versorgungszentren „sinnvoll“, sagt Thomas Isenberg, Leiter des Fachbereichs Gesundheit und Ernährung in der Verbraucherzentrale Bundesverband. Aber auch auf dem Land ermöglichten die Zentren „eine bessere Anschlussbehandlung“. Grundsätzlich befürwortet Isenberg, dass die „ärztliche Behandlung von der Verwaltung losgelöst“ wird. So werde der finanzielle Druck von den Ärzten genommen.
Auch Andreas Slipenkow vom Gesundheitszentrum Potsdam freut sich, dass er sich keine Gedanken über sein wirtschaftliches Auskommen machen muss. Slipenkow erhält ein festes Grundgehalt sowie eine Leistungszulage. „Sicher verdienen die niedergelassenen Kollegen etwas mehr, dafür muss ich mich nicht mit aufwendigen Abrechnungen befassen“, sagt der Allgemeinmediziner.
Zu DDR-Zeiten Poliklinik, heute Gesundheitszentrum – das Haus der Gesundheit in Berlin Foto: Georg J. Lopata
Zu DDR-Zeiten Poliklinik, heute Gesundheitszentrum – das Haus der Gesundheit in Berlin Foto: Georg J. Lopata
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Abgerechnet wird in Potsdam über eine KV-Nummer. „Vom Grundsatz her sind wir eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis“, erläutert Klaus-Peter Linke, Geschäftsführer des Gesundheitszentrums Potsdam. Zu seinen Aufgaben gehört unter anderem, die Erlöse der KV nach einem komplizierten Schlüssel auf die einzelnen Arztpraxen zu verteilen, da sie zum Beispiel die Grundlage für die Leistungszulage bilden. Nach seiner Kenntnis sind die Ärzte mit der Gesamtvergütung im Allgemeinen zufrieden.
Dies verwundert nicht, sind doch angesichts schlechter Arbeitsbedingungen in den Kliniken, zunehmender wirtschaftlicher Probleme von Niedergelassenen und einem immer größer werdenden Verwaltungsaufwand die Voraussetzungen und die beruflichen Möglichkeiten an Gesundheitszentren für immer mehr Ärzte verlockend. „Wir haben überhaupt keine Probleme, freie Stellen zu besetzen“, sagt Geschäftsführer Linke. „Gerade erst hatten wir zehn Bewerber auf eine freie Hautarztstelle, darunter auch viele aus dem Westen.“ Mittlerweile beschäftigt das Zentrum 25 Ärzte und Zahnärzte. Insgesamt sind es mehr als 100 Mitarbeiter. Dabei achtet die Leitung darauf, dass sich die Ärzte gegenseitig fachlich ergänzen. „Die Kooperation zwischen den Ärzten ist groß. So kommt auch das Prinzip der kurzen Wege voll zum Tragen“, erklärt Linke.
Ob sich die medizinischen Versorgungszentren flächendeckend etablieren, hängt hauptsächlich davon ab, ob sie von Patienten und Ärzten angenommen werden. Dass bei Patienten Interesse besteht, glaubt Verbraucherschützer Isenberg: „Bisher wurden beispielsweise Chroniker in den alten Ländern von Pontius nach Pilatus geschickt. In den neuen Zentren hätten sie alles aus einer Hand, ambulant und stationär.“
Anhänger und Gegner halten sich unter Ärzten die Waage
Bei den Ärzten scheint die Meinung über Gesundheitszentren geteilt. Nach einer Untersuchung des Deutschen Ärzteblattes (Heft 21/2003) halten sich Anhänger und Gegner in etwa die Waage. 47,8 Prozent befürworten den Zusammenschluss von Fachkollegen mit anderen Gesundheitsberufen, 49,8 Prozent lehnen dies ab. Deutlicher fiel das Ergebnis einer Umfrage im Südwesten Deutschlands aus: Einer Studie der KV Nord-Württemberg zufolge sprachen sich 70 Prozent der befragten Ärzte dafür aus, die fachärztliche ambulante Versorgung auch künftig durch niedergelassene Ärzte zu gewährleisten. Lediglich 6,4 Prozent setzen auf Krankenhäuser oder Gesundheitszentrum.
Dennoch: „Wenn erst einmal die nötigen gesetzlichen Regelungen getroffen sind, wird im Westen alles noch viel schneller gehen als seinerzeit in den neuen Ländern“, glaubt Verbandschef Affeld. Die Ausgestaltungsmöglichkeiten seien aber unterschiedlich. Denkbar wären Zentren, die nur angestellte Ärzte beschäftigten, oder auch Mischformen aus Angestellten und Niedergelassenen. Entscheidend sei das einheitliche Management auf der Basis einer klaren Unternehmensstruktur sowie die fachliche Zusammenarbeit der Ärzte, so Affeld. Erst dann könne man von wirklichen Gesundheitszentren sprechen, die eine sinnvolle Ergänzung zu den bisherigen Versorgungsformen bieten würden. Timo Blöß, Samir Rabbata


Was bringt die Reform?
Die am 1. Januar 2004 in Kraft tretende Gesundheitsreform sieht insbesondere für Versicherte, aber auch für Ärzte erhebliche Neuregelungen vor. Das Deutsche Ärzteblatt wird in den nächsten Wochen ausgewählte Schwerpunkte des Reformwerkes vorstellen und deren Bedeutung für die Patientenversorgung beleuchten.
Zu den wesentlichen Neuerungen für Patienten und Ärzten gleichermaßen gehört, dass so genannte medizinische Versorgungszentren künftig bundesweit Teil der ambulanten Versorgung werden sollen. Von vielen bereits als Auslaufmodell abgeschrieben, könnten sich die – momentan nur in Ostdeutschland zugelassenen – ehemaligen Polikliniken bald auch in den alten Bundesländern etablieren.
In der ersten Fassung des gemeinsamen Gesetzentwurfes von Regierung und Opposition heißt es dazu unter § 95 a SGB V:
„(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 Nr. 1 eingetragen sind, als Angestellte tätig sind. [. . .] Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden. [. . .]“

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