ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2003Krankenhäuser/Fallpauschalen: Schlecht abgebildet, nicht abgebildet und überhaupt nicht abbildbar

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser/Fallpauschalen: Schlecht abgebildet, nicht abgebildet und überhaupt nicht abbildbar

Dtsch Arztebl 2003; 100(34-35): A-2205 / B-1838 / C-1742

Reinecke, Holger; Bunzemeier, Holger; Breithardt, Günter; Scheld, Hans H.; Roeder, Norbert

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Schwächen in der Systematik des deutschen Fallpauschalen-(G-DRG-)Systems in allen Fachdisziplinen. Exemplarisch dargestellt anhand einer Analyse von fast 12 000 kardiologischen Fällen

Holger Reinecke1, Holger Bunzemeier2, Günter Breithardt1, Hans H. Scheld3, Norbert Roeder2

Fallpauschalen (DRGs) sollen die gesamte Behandlung eines Patienten über einen Festpreis vergüten und bundesweit für fast alle Krankenhäuser gelten, die teil- oder vollstationäre medizinische Leistungen erbringen. Dies soll ohne Berücksichtigung der Schwerpunkte, Versorgungsstufen oder Lokalisationen dieser Häuser erfolgen. Die Systematik und der Katalog der deutschen DRGs orientiert sich dabei bis auf wenige Ausnahmen am australischen Fallpauschalen-System, obwohl die australischen Behandlungs- und Versorgungsstrukturen wie auch der dortige Einsatz des DRG-Systems gänzlich anders sind. Schwächen waren daher zu erwarten und sollen in dieser Analyse für einige besonders bedeutsame Beispiele hinsichtlich ihrer Charakteristika, die auf alle Fachbereiche übertragen werden können, exemplarisch aufgezeigt werden.
Die medizinischen und ökonomi-schen Konsequenzen dieser Schwä-chen sind schwerwiegend. Kein Krankenhaus kann eine Leistung erbringen, die schlecht oder gar nicht (siehe unten) vergütet wird. Dies kann bereits kurzfristig zu bedeutsamen Unterdeckungen in einer Abteilung oder einer ganzen Klinik führen und konsekutiv somit auch unmittelbar zu einer Verschlechterung der Patientenversorgung. Die zugrunde liegenden Ursachen sind dabei sehr unterschiedlich, letztlich aber in den verschiedenen medizinischen Disziplinen identisch und erfordern eine detaillierte Aufarbeitung.
Hierzu standen in dieser Arbeit anonymisierte Daten von knapp 60 000 Fällen des Jahres 2002 aus einer Erhebung in 40 bundesdeutschen Herzzentren zur Verfügung. Konkret wird in dieser Arbeit die Analyse von 8 800 kardiologischen Fällen aus acht Fallgruppen dargestellt und mit denen des ersten G-DRG-Katalogs (im Folgenden Katalog genannt) sowie mit 2 940 stationären Fällen der kardiologischen Abteilung des Universitätsklinikums Münster (UKM) verglichen, wobei für Letztere auch detaillierte Kostenangaben vorlagen.
Das Prinzip der DRGs besteht darin, dass jeder Patient auf der Basis einer nach ICD-10-SGB V verschlüsselten Hauptdiagnose, die den Krankenhaus-aufenthalt begründet, und gegebenenfalls einer Hauptprozedur (codiert nach Operationsschlüssel [OPS] 301 SGB V) einer spezifischen Fallgruppe zugeordnet („abgebildet“) wird. Diese Fallgruppen sind beispielsweise bei kardiovaskulären Erkrankungen mit dem Buchstaben „F“ gekennzeichnet, gefolgt von einer fortlaufenden Nummer für die verschiedenen Gruppen. Komplexe Begleiterkrankungen oder -prozeduren wirken bei einigen DRGs schweregradsteigernd und sollen besonders aufwendige Behandlungen von Patienten innerhalb einer Fallgruppe ausgleichen. Dabei ist die Verteilung der Patienten in den einzelnen Fallgruppen nicht so gleichförmig, wie dies vielleicht zu vermuten wäre. Die Vielfalt der Erkrankungen und Behandlungsoptionen führt dazu, dass zum Teil medizinisch sehr unterschiedliche Fälle in einer DRG zusammengefasst werden – und damit auch unterschiedlich kostenaufwendige Fälle (1). Behandelt ein Krankenhaus in einer Fallgruppe ein Patientenkollektiv, dessen Zusammensetzung von der des DRG-Katalogs differiert („Inhomogenität“), können die ökonomischen Konsequenzen tief greifend sein.
Schlecht abgebildet: Komplexe Schrittmacher und Endokarditis
Patienten mit Herzschrittmacherim-plantationen werden in der DRG F12Z abgebildet. Die Betrachtung der Hauptdiagnosen und -prozeduren dieser Patienten im Vergleich mit dem DRG-Katalog zeigte sowohl in den Herzzentren wie auch im UKM eine deutlich längere Verweildauer für Patienten mit den Hauptdiagnosen dilatative Kardiomyopathie und Linksherzinsuffizienz von 13,5 Tagen (Herzzentren) beziehungsweise 14,0 Tagen (UKM) gegenüber der Verweildauer von neun Tagen für diese DRG im Katalog. Eine derartige Verlängerung der Verweildauer korreliert meist sehr gut mit einer höheren Komorbidität, ausgedrückt durch die über die Nebendiagnosen errechnete patientenbezogene klinische Komplexitätsstufe (PKKS), und einem entsprechend höheren Kostenaufwand. Die Kostenanalysen für das UKM wiesen entsprechend für diese Fälle um 70 Prozent höhere Aufwendungen auf als für den Gruppendurchschnitt. Dies entspricht dem 2,9fachen der für diese Fallgruppe im DRG-Projektbericht kalkulierten Kosten. Im Katalog haben diese Diagnosen nur einen Anteil von 2,3 Prozent, in den Herzzentren 5,0 Prozent und im UKM 6,4 Prozent. Bei der Analyse der Ursachen fallen neben einer hohen Komorbidität dieser Patienten mit einer durchschnittlichen PKKS von 3,5 (zum Vergleich: theoretischer Maximalwert = 4) auch die durchgeführten Prozeduren auf. Eine Reihe von Patienten erhielt biventrikuläre Schrittmacher, die eine innovative und effektive Therapie der Herzinsuffizienz über eine Synchronisation der links- und rechtsventrikulären Kontraktion ermöglichen (2). Patienten mit dieser Prozedur hatten eine längere Verweildauer von 11,5 Tagen (Herzzentren) beziehungsweise 15,0 Tagen (UKM), bei gleichzeitig um 75 Prozent höheren Kosten bei den UKM-Patienten (Grafiken 1 und 2). Unter den Top-15-Prozeduren des Katalogs in dieser DRG findet sich diese Prozedur überhaupt nicht (machte also mindestens weniger als 1,95 Prozent der Fälle aus), sehr wohl aber in 7,8 Prozent der UKM- und 3,5 Prozent der Herzzentren-Patienten. Somit besteht hier eine deutliche Inhomogenität. Kliniken, die eine relevante Zahl von Patienten mit diesen Diagnosen oder Prozeduren behandeln, müssten angesichts des Aufwands mit entsprechend bedeutsamen Unterdeckungen rechnen. Dies gefährdet innovative und aufwendige Therapien in ihrer Durchführbarkeit.
Unzureichend abgebildet ist auch die Behandlung der Endokarditis einer Herzklappe, welche als Hauptdiagnose ohne Herzkatheteruntersuchung in der DRG F61Z mit einer mittleren Verweildauer von 16 Tagen und einer Bewertungsrelation von 1,789 abgebildet wird. Fälle mit gleicher Hauptdiagnose und identisch langwieriger und teurer Behandlung werden aber, wenn zusätzlich ein Herzkatheter zur Abklärung des Ausmaßes einer geschädigten Klap-pe und einer Operationsindikation durchgeführt wird, in die DRG F42A (Verweildauer 4,2 Tage, Bewertungsrelation 1,086) eingruppiert. Eine sinnvolle und häufig notwendige aufwendige Leistung führt also paradoxerweise zu einer drastischen Reduktion der Vergütung. Auch hier werden Zentren, die auf die Behandlung dieser Patienten spezialisiert sind und daher einen höheren Anteil in der von ihnen betreuten Patientengruppe aufweisen, durch die derzeitige Systematik benachteiligt.
Nicht abgebildet: Beschichtete Stents und Schrittmacher
Mitte 2002 kamen in Deutschland vermehrt Koronar-Stents zum Einsatz, die mit dem Immunsuppressivum Sirolimus beschichtet sind und mit einer auf 0 bis 3 Prozent verminderten Re-Stenoserate einhergehen versus 18 bis 25 Prozent bei konventionellen Stents (3). Die gesamtwirtschaftlich wünschenswerte Behandlung vieler Patienten (von der medizinisch-ethischen Seite ganz abgesehen) mit dieser neuen Stentgeneration zur Vermeidung nachfolgender und kostenaufwendiger Infarkte, Bypassoperationen oder erneuter Koronarinterventionen wird durch die aktuelle Vergütungssituation limitiert. Der reine Materialpreis beträgt für einen solchen Stent circa 2 500 Euro (konventioneller Stent 350 bis 400 Euro). Dies entspricht dem 6fachen des im Projektbericht zur Kalkulation der G-DRGs ausgewiesenen Materialpreises (405 Euro) und 75 Prozent der insgesamt für diese DRG kalkulierten Kosten. Angesichts der gerade kostendeckenden DRGs erscheint es zukünftig kaum vorstellbar, dass eine Klinik bei 20 bis 30 Prozent aller Koronarinterventionen diese beschichteten Stents verwendet, mit der Folge einer gravierenden Unterdeckung. Es muss befürchtet werden, dass diese effektive Heilmaßnahme nicht im angemessenen Ausmaß den Patienten zugute kommen wird. Detailliertere Kostenanalysen zu diesem Problem sind derzeit überhaupt nicht möglich, da kein OPS-Code die Implantation dieser Stents erfasst.
Ein entsprechendes Problem existiert auch für Patienten mit Vorhof-flimmern/-flattern. Diese erhalten oftmals besondere Schrittmacher mit so genannten Vorhoftherapiemöglichkeiten, die zu einer effektiven Reduktion der Vorhofrhythmusstörungen und Verbesserung der Lebensqualität führen (4). Auch die Implantation dieser speziellen Geräte wird derzeit nicht über die OPS-Klassifikation abgebildet, sondern kann nur pauschal als Zweikammersysteme codiert werden. Die Verweildauer dieser Patienten ist im Regelfall nicht länger, da die Operation nicht ausgedehnter ist als bei einem Standard-Zweikammergerät. Aber die Geräte sind im Schnitt um 20 bis 30 Prozent teurer. Zudem ist eine Schrittmacheroperation bei diesen Patienten fast immer in Vollnarkose erforderlich, da für die Implantation eines Vorhoftherapie-Gerätes Sinusrhythmus erforderlich ist und daher intraopera-
tiv häufig eine Elektrokardioversion erfolgen muss. Intubation und Elektrokardioversion steigern den Aufwand im Gegensatz zur Implantation eines konventionellen Zweikammergerätes bedeutsam. Da ein Prozeduren-Code für diese speziellen Geräte fehlt, wird dies in dieser Analyse noch am ehesten über die zugeordneten Kosten der UKM-Patienten in dieser Fallgruppe mit der Hauptdiagnose Vorhofflimmern/-flattern von 34 Prozent über dem Gruppendurchschnitt widergespiegelt.
Immerhin ist für diese beiden der-zeit nicht abgebildeten Probleme „be-schichtete Stents“ und „Schrittmacher mit Vorhoftherapie“ eine Lösung denkbar, wenn Prozeduren-Codes eingeführt würden und auch gruppierungsrelevant wären, das heißt zu einer Eingruppierung in eine besser vergütete DRG führen würden.
Überhaupt nicht abbildbar: Schwerpunktbildung und Auftragsleistung
Bei anderen Problemen erscheint es fraglich, ob und wie überhaupt diese in einem Fallpauschalensystem Berücksichtigung finden können. So besteht in der Kardiologie des UKM ein überregionaler klinischer Schwerpunkt für die Risikostratifizierung und Behandlung von Patienten mit ventrikulären Rhythmusstörungen. Patienten, aber auch möglicherweise noch nicht manifest erkrankte Angehörige, werden hinsichtlich eines Risikos für den plötzlichen Herztod untersucht. Ein relevanter Anteil dieser Patienten erhält dabei eine oder mehrere Herzkatheteruntersuchungen sowie weitere aufwendige Diagnostik (Gen-Analysen, Herzbildgebung) oder Therapien, wie Hochfrequenzablation oder einen implantierbaren Cardioverter-Defibrillator. Wird keine dieser letzteren Therapien durchgeführt, werden diese Patienten über den Herzkatheter als Hauptleistung in die Fallgruppe F42 Kreislauferkrankungen ohne akuten Myokardinfarkt mit invasiver Diagnostik eingruppiert (zwei Schweregrade). Aufgrund der Diagnose ventrikuläre Tachykardie werden die Patienten dabei in die höherwertige DRG F42A eingruppiert. Im Katalog beträgt die mittlere Verweildauer dabei 4,2 Tage; 1,9 Prozent der Patienten dieser DRG hatten die Hauptdiagnose ventrikuläre Tachykardie. In unserer Abteilung hatten 11,7 Prozent (!) der Patienten in dieser DRG diese Hauptdiagnose; ihre Verweildauer betrug sieben Tage. Der Kostenaufwand lag um 35 Prozent über dem Gruppendurchschnitt dieser DRG im UKM und würde dem 1,8fachen der im Projektbereich kalkulierten Kosten entsprechen. In den Herzzentren war die mittlere Verweildauer in der DRG F42A mit 5,3 Tagen gering gegenüber dem Katalog erhöht; wie im Katalog hatten nur 1,9 Prozent der Patienten diese Hauptdiagnose. Die Konsequenz liegt auf der Hand, wenn eine Abteilung eine zehnmal so große Patientensubpopulation behandelt, wie im Katalog in der DRG enthalten, und dies auch noch doppelt so teuer ist: eine bedeutsame Unterdeckung. Zudem werden Fehlanreize gesetzt, die dazu führen könnten, dass entweder die notwendige Diagnostik reduziert wird oder ein größerer Teil dieser Patienten einen Defibrillator erhält, um so die entstandenen Kosten durch Eingruppierung in eine besser vergütete DRG auszugleichen.
Demgegenüber stehen Fälle von Patienten, die einer Klinik zur Klärung einer sehr umschriebenen Fragestellung (zum Beispiel Herzklappenfehler mit der Frage der OP-Indikation) zur Herzkatheterdiagnostik zugewiesen werden („Auftragsleistung“) und häufig bereits zum Teil von niedergelassenen Kollegen oder zuweisenden Kliniken detailliert voruntersucht sind. Auch diese Patienten werden in die DRG F42 eingruppiert, erhalten in der Regel am nächsten Tag ihre Herzkatheteruntersuchung und verlassen am Folgetag wieder die Klinik. Werden solche „Auftragsleistungen“ mit den komplexen Fällen in einer Fallgruppe gemischt (zum Beispiel ventrikuläre Tachykardie) und wird bei der Kalkulation der Fallkosten und der Festlegung der Verweildauer nicht differenziert, entstehen bedenkliche Inhomogenitäten.
Auch in diese Kategorie der kaum abbildbaren Probleme gehört, dass sich bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt die interventionelle Therapie mittels Ballondilatation und Stentimplantation immer mehr gegenüber der Standardtherapie mit Lyse überlegen erweist (5). Kliniken, die eine 24-Stunden-Katheterbereitschaft haben, bieten so ihren Patienten eine besonders effektive Therapie – mit hohen Kosten für die Vorhaltung eines kompletten Katheterteams. Zwar gibt es mit der DRG F10Z eine Fallgruppe, in die Patienten mit Koronarangioplastie bei akutem Myokardinfarkt eingruppiert werden. Seitens der ICD-Codes und durch die derzeitigen deutschen Codierrichtlinien wird aber nicht unterschieden, ob ein Patient mit einem frischen Infarkt oder einem in den letzten 30 Tagen erlittenen Infarkt behandelt wird. Auch die Klinik mit einem Katheterlabor, das nur zu Regelarbeitszeiten besetzt ist, kann also diese Fallpauschale voll in Anspruch nehmen, wenn sie den Patienten einige Tage oder Wochen später kathetert. Dabei entstehen dieser Klinik nicht die hohen Vorhaltekosten für die 24-Stunden-Katheterbereitschaft. Zudem ist bedeutsam, dass die Patienten mit frischem Infarkt diejenigen sind, die in relevantem Anteil unter (Multi-)Organversagen und Schock leiden, welche wiederum besonders aufwendig zu behandeln sind (Beatmung, Nierenersatzverfahren). Werden diese Patienten erst nach einigen Tagen invasiv untersucht, sind diese kritischen und aufwendigen Fälle entweder stabilisiert oder verstorben.
DRGs sollen aufwandshomogene Fälle in einer Gruppe zusammenfassen und damit die Basis für eine pauschale Vergütung in einem bundesweit einheitlichen Preissystem bilden. Deutliche Inhomogenitäten bei medizinischen Sachverhalten, die zum Teil zwar durch Diagnosen oder Prozeduren erfasst werden, aber derzeit keinen Einfluss auf die Vergütung haben, untergraben dieses Prinzip der Pauschalen und gefährden die Versorgung der Patienten und die Existenz der Krankenhäuser sowie ihrer Beschäftigten. Zudem bestehen eine Reihe von medizinischen Sachverhalten und Behandlungen, für die erst noch Codes eingerichtet werden müssen – und die folglich so lange nicht adäquat vergütet werden. Besorgniserregend erscheint die kaum durchführbare Berücksichtigung einer Spezialisierung von Fachabteilungen auf besondere Subgruppen innerhalb einiger DRGs. Konkret sind dabei Kliniken mit Schwerpunktbildung als Sammelstellen für aufwendige Behandlungen im Vergleich zu Kliniken, die sich auf „Auftragsleistungen“ konzentrieren, von einer deutlichen und systematischen Unterfinanzierung bedroht.
Fachgesellschaften aller Disziplinen sind daher gefordert, in den fachspezifischen DRGs relevante Abbildungsschwächen und Inhomogenitäten zu identifizieren und über Eingaben beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus gGmbH, Siegburg, Abhilfe vorzuschlagen.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2205–2210 [Heft 34–35]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3403 abrufbar ist.
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Holger Reinecke
Holger Bunzemeier
Prof. Dr. med. Günter Breithardt
Prof. Dr. med. Hans H. Scheld
Priv.-Doz. Dr. med. Norbert Roeder
Universitätsklinikum Münster,
Albert-Schweitzer-Straße 33, 48149 Münster
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1.
Roeder N, Bunzemeier H, Los-kamp N, Fürstenberg T, Fiori W, Sitterlee C. DRG-Transparenz durch klinische Profile. Das Krankenhaus 2003; 4: 289-292.
2.
Salukhe TV, Francis DP, Sutton R. Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in heart failure (COMPANION) trial terminated early; combined biven-tricular pacemaker-defibrillators reduce all-cause mortality and hospitalization. Int J Cardiol 2003; 87: 119-20. MEDLINE
3.
Sousa JE, Costa MA, Sousa AG, et al. Two-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up after implantation of sirolimus-eluting stents in human coronary arteries. Circulation 2003; 107: 381-3. MEDLINE
4.
Israel CW, Hugl B, Unterberg C, et al. Pace-termination and pacing for prevention of atrial tachyarrhythmias: results from a multicenter study with an implantable device for atrial therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 1121-8. MEDLINE
5.
Van de Werf F, Ardissino D, Be-triu A et al. Task Force of the ESC. Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28-66. MEDLINE
1. Roeder N, Bunzemeier H, Los-kamp N, Fürstenberg T, Fiori W, Sitterlee C. DRG-Transparenz durch klinische Profile. Das Krankenhaus 2003; 4: 289-292.
2. Salukhe TV, Francis DP, Sutton R. Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in heart failure (COMPANION) trial terminated early; combined biven-tricular pacemaker-defibrillators reduce all-cause mortality and hospitalization. Int J Cardiol 2003; 87: 119-20. MEDLINE
3. Sousa JE, Costa MA, Sousa AG, et al. Two-year angiographic and intravascular ultrasound follow-up after implantation of sirolimus-eluting stents in human coronary arteries. Circulation 2003; 107: 381-3. MEDLINE
4. Israel CW, Hugl B, Unterberg C, et al. Pace-termination and pacing for prevention of atrial tachyarrhythmias: results from a multicenter study with an implantable device for atrial therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 1121-8. MEDLINE
5. Van de Werf F, Ardissino D, Be-triu A et al. Task Force of the ESC. Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28-66. MEDLINE

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