ArchivDeutsches Ärzteblatt45/1996Therapie der arteriellen Hypertonie: Umdenken auf mehreren Ebenen

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Therapie der arteriellen Hypertonie: Umdenken auf mehreren Ebenen

Vetter, Christine

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LNSLNS Auf mehreren Ebenen setzt derzeit ein Umdenken bei der Behandlung der Hypertonie ein: Zwar gelten offiziell noch die Richtwerte der WHO, so daß man von einer Hypertonie ausgeht, wenn der systolische Wert 160 und der diastolische 95 mmHg übersteigt. "Doch wir sind alle der Meinung, daß diese Werte nach unten korrigiert werden sollten", so Prof. Ulrich Keil (Münster) während einer Tagung des Bundesverbandes der niedergelassenen Kardiologen in Salzburg. Als Grenzwerthypertonie werden derzeit Werte zwischen systolisch 140 und 159 sowie 90 bis 94 mmHg diastolisch angesehen; auch hier sollte eine Bereinigung nach unten erfolgen, um Folgeerkrankungen wie KHK, Apoplexie, Herzinsuffizienz und Claudicatio intermittens zu vermeiden. Da diese Zusammenhänge für Männer wie auch Frauen sicher belegt sind, kann am Wert einer konsequenten Blutdrucksenkung nicht länger gezweifelt werden, so Keil.
Allerdings ist eine medikamentöse Monotherapie nicht immer erfolgreich, so daß immer mehr Kardiologen die kombinierte Gabe von Antihypertensiva mit unterschiedlichen Ansatzpunkten bevorzugen und – auch dies ist ein Umdenken – zunehmend auch fixe Kombinationen verordnen. Dies hat mehrere Gründe, wie Prof. Peter Dominiak (Lübeck) auf der von der Knoll Deutschland GmbH unterstützten Tagung ausführte.


Responderrate
Einerseits bewirkt die Monotherapie zwar eine Blutdruckreduktion, andererseits kommt es aber fast immer zur Induktion einer reflektorischen Gegenregulation, mit der der therapeutische Effekt oft zunichte gemacht wird. "Es ist vor diesem Hintergrund verwunderlich, daß sich mit einer Monotherapie der Blutdruck überhaupt senken läßt", meinte Dominiak. Die Kombinationsbehandlung ist wegen der niedrigeren Wirkstoffkonzentrationen außerdem verträglicher und provoziert weniger Nebenwirkungen. Infolge der besseren antihypertensiven Wirksamkeit wird die Responderrate auf rund 70 bis 80 Prozent gesteigert.
"Ich glaube deshalb, daß man das Motto ,möglichst keine Kombinationen' bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie verlassen muß", sagte der Mediziner. Voraussetzung ist, daß eine sinnvolle Kombination gewählt wird, bei der die pharmakokinetischen Eigenschaften der Antihypertensiva vergleichbar sind.
Sinnvoll ist laut Prof. Jürgen Scholze (Charité, Berlin ) beispielswiese die Kombination des ACE-Hemmers Trandolapril mit dem Kalziumantagonisten Verapamil in retardierter Form. Die Retardierung ist nach seinen Worten bedeutsam, damit die blutdrucksenkende Wirksamkeit bis in die Morgenstunden hinein anhält, also den Patienten auch während der Zeit seiner stärksten Gefährdung schützt. In einer eigenen noch unpublizierten Studie wurde nach Scholze die gute klinische Wirksamkeit eines solchen Kombinationspräparates bei nur geringen Nebenwirkungen nachgewiesen.
Die Kombination von ACE-Hemmer und Kalziumantagonist ist nach Scholze auch aus einem anderen Blickwinkel attraktiv: Denn durch die Behandlung der Hypertonie sollen auch eine Organprotektion vermittelt oder sogar Reparationsprozesse induziert werden. Unter den verfügbaren Antihypertensiva erscheinen sowohl ACE-Hemmer als auch Kalziumantagonisten in dieser Hinsicht als sinnvoll. Denn sie verhalten sich stoffwechselneutral und induzieren beide eine Rückbildung der linksventrikulären Hypertrophie. Auch auf die Nieren wirken sich beide Antihypertensiva günstig aus und ergänzen sich sogar gegenseitig: Es kommt zu einer deutlichen Senkung der Proteinurie, wobei der Kalziumantagonist vorwiegend am Vas afferens angreift, der ACE-Hemmer dagegen am Vas efferens, was insgesamt einer ausgeglichenen Hämodynamik bei der Kombination gleichkommt. Christine Vetter

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