ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2003Prävention von Infektionskrankheiten: Stete Herausforderung

POLITIK

Prävention von Infektionskrankheiten: Stete Herausforderung

Dtsch Arztebl 2003; 100(36): A-2275 / B-1895 / C-1795

Wiehl, Martin

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LNSLNS Die Eradikation der Masern, an der jährlich weltweit eine Million Menschen sterben, gehört zu den vordringlichen Zielen der Gesundheitsorganisationen.

Während die Diskussionen über die hypothetische Gefahr neuer Pockeninfektionen und die Risiken entsprechender Impfungen nicht abreißen, muss sich die Infektiologie einer realistischeren Aufgabe stellen. So sei nur unzureichend bekannt, dass die Masern weltweit mit fast einer Million Todesfällen pro Jahr für die Hälfte aller tödlich verlaufenden – aber durch Impfung zu verhindernden – Infektionskrankheiten verantwortlich sind, sagte Prof. Sieghart Dittmann (Ständige Impfkommission, STIKO) während eines Seminars über „Impferfolg – Impfsicherheit“ in Baden-Baden.
Dieser Situation tragen die Impfprogramme der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) und der UNICEF Rechnung. Ein strategischer Plan beider Organisationen zielt zunächst auf die Halbierung der Masern-Todesfälle bis 2005. Außerdem sollen bis dahin die Masern überall dort eliminiert werden, wo aufgrund fortgeschrittener Kontrolle eine regionale Auslöschung des Virus möglich ist. Dazu gehört insbesondere der amerikanische Doppelkontinent. Für Europa ist das Ziel der Maserneliminierung zunächst für das Jahr 2007 avisiert, da immer wieder aufflackernde Durchbrüche der durch Tröpfcheninfektion leicht übertragbaren Erkrankung eine frühere Eliminierung unrealistisch erscheinen lassen.
Modell eines Masernvirus, das zu den Paramyxoviren gehört. Es ist 100 bis 150 nm groß mit lipidhaltiger Hülle. Abbildung: flashlight
Modell eines Masernvirus, das zu den Paramyxoviren gehört. Es ist 100 bis 150 nm groß mit lipidhaltiger Hülle. Abbildung: flashlight
So machte zum Beispiel eine Masernepidemie in 2002 Schlagzeilen, bei der mehr als 1 000 Erkrankungen allein in der Region Coburg gezählt wurden. Ein solcher Maserndurchbruch wurde möglich, weil einige Ärzte die Impfung für gefährlicher hielten als die Erkrankung. „Noch immer müssen auch unter den Bedingungen einer guten medizinischen Versorgung fünf Prozent aller an Masern Erkrankten wegen Komplikationen ins Krankenhaus eingeliefert werden“, betonte Dittmann. „Encephalitiden nach Masern treten bei einer von 670 Erkrankungen auf.“
Um das angestrebte Ziel der Masernelimination zu erreichen, müsse die Rate der Erstimpfungen von derzeit 90 auf 95 Prozent angehoben werden. Als „sehr unbefriedigend“ bezeichnete Dittmann, dass die Zweitimpfung bei nur 30 Prozent der Erstklässler des Jahres 2000 dokumentiert war: „Diese Rate muss erheblich gesteigert werden, wobei auf die rechtzeitige Durchführung der Impfungen nach dem Impfkalender der STIKO Wert gelegt werden sollte.“
Wichtig sei, dass sich alle Beteiligten in allen Regionen der Bundesrepublik bereit erklärten, an dem Ziel der Masernelimination mitzuwirken. Dass nach einer Eradikation der Masern eine ähnliche Situation auftreten könnte wie jetzt bei den Pocken, verneinte Dittmann: „Als bioterroristische Waffe sind die Masern nicht geeignet.“
Allergische Reaktionen nicht häufiger als bei Medikamenten
Der Erfolg der Pockeneradikation ermunterte die WHO, die Kinderlähmung (Poliomyelitis ) bis zum Jahr 2005 auszurotten. Hervorragende Erfolge wurden auf dem Weg dahin erzielt: Der amerikanische Doppelkontinent, die westpazifische und die europäische Region sind frei von einheimischer Poliomyelitis. Wenn die Probleme im indischen Subkontinent durch Massenimpfungen gelöst sind, kann das Ziel der weltweiten Ausrottung erreicht werden.
Ungeklärt ist allerdings, wie man eine verlängerte Ausscheidung von Impfviren bei Personen mit Immundefizienz in den Griff bekommt. „Die vor einigen Jahren in Deutschland getroffene Entscheidung, in der Polio-Impfstrategie auf inaktivierten Impfstoff überzugehen, erweist sich im Nachhinein noch weiser als von den Initiatoren damals gedacht“, betonte Dittmann.
Bei den von der STIKO empfohlenen Impfungen könne man davon ausgehen, dass sie sehr gut verträglich sind, erklärte Dr. Brigitte Keller-Stanislawski (Paul-Ehrlich-Institut, Langen). Wenn überhaupt, seien bleibende Schäden nach Impfungen als Rarität zu bezeichnen. Streng zu unterscheiden von Impfschäden seien allerdings Impfreaktionen, die zu Beeinträchtigungen führen können, aber stets vorübergehender Natur sind. So seien beispielsweise allergische Reaktionen nach Impfstoffgabe mit einer Quote von circa 1 : 50 000 nicht häufiger als nach Gabe anderer Arzneimittel.
Die immer wieder aufgeworfenen Debatten über einen vermeintlichen Zusammenhang von Impfungen und in ihrer Ursache ungeklärten Krankheiten sollten jedenfalls nicht dazu führen, den Impfgedanken schlecht zu machen, gab Keller-Stanislawski zu bedenken. Bezeichnenderweise konzentriere sich das öffentliche Bewusstsein in verschiedenen Ländern auf ganz unterschiedliche vermeintliche Impfrisiken.
So komme in angelsächsischen Ländern immer wieder die Angst vor Autismus nach Impfungen hoch, während in Frankreich eher eine Multiple-Sklerose-Gefährdung nach Impfungen im Wahrnehmungsbereich läge. In Deutschland wird diskutiert, ob der plötzliche Kindstod beziehungsweise Todesfälle im zweiten Lebensjahr mit Kinderimpfungen in Verbindung stehen. Für diese vermeintlichen Zusammenhänge gebe es weder statistisch handfeste Belege noch irgendwelche Beweise für einen ursächlichen Zusammenhang, so Keller-Stanislawski.
Trotz der nur hypothetischen Gefährdung eines bioterroristischen Anschlags mit Pockenviren sind in Deutschland mittlerweile 65 Millionen Impfdosen zentral gelagert, die restlichen 35 Millionen Vakzine werden bis Oktober an geheim gehaltener Stelle gebunkert sein. Die speziellen zweizackigen Pocken-Impfnadeln verursachen die größten logistischen Probleme, benötigen aber keine besonderen Lagerbedingungen und sollen in nächster Zukunft dezentral auf alle Bundesländer verteilt werden.
24 Millionen Impfdosen, die schon Ende 2001 vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium eingekauft wurden, stammen noch aus alter Produktion der 70er-Jahre. Eine Überprüfung der gefriergetrockneten Vakzine durch das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) nach WHO-Vorgaben hat ergeben, dass der Impfstoff nach wie vor aktiv ist. Die restlichen Impfdosen des Vorsorgeprogramms wurden und werden zurzeit teilweise auf Gewebekulturzellen hergestellt. Aufgrund der schon vorhandenen Labordaten des PEIs ist nach Aussage von Dr. Susanne Stöcker davon auszugehen, dass die neuen Impfstoffe im Hinblick auf die Wirksamkeit, aber auch auf ihr Nebenwirkungsprofil mit den alten Impfstoffen vergleichbar sind, die in der Pockeneradikationsphase ihre Wirksamkeit unter Beweis gestellt hatten.
Ob die neue Anzüchtungsmethode tatsächlich in der breiten Anwendung zu einer besseren Verträglichkeit führt als die des alten Impfstoffes, der auf der Grundlage von Kälber- oder Schafhaut gezüchtet wurde, sei ungewiss, ergänzt Prof. Burkhard Schneeweiß (Wissenschaftlicher Beirat des Aktionskreises Impfschutz e.V., Berlin). Es ließe sich nur im „groß angelegten Feldversuch“, also im Falle eines Neuausbruchs der Seuche, klären.
Ungewiss sei außerdem, welche Nebenwirkungen die Erstimpfung bei Erwachsenen haben wird, denn eine ganze Generation sei nicht mehr im Kindesalter geimpft worden, und niemand wisse, ob eine Erstimpfung im höheren Alter möglicherweise noch größere Risiken berge. Sosehr auch die Pockenimpfung einen entscheidenden Durchbruch in der Geschichte der Seuchenbekämpfung markierte (im 18. Jahrhundert erkrankten noch fünf Sechstel der Bevölkerung an der Infektion mit dem Variola-Virus), so sehr geriet mit dem Impferfolg die Impfsicherheit in den Blickwinkel der Nutzen-Risiko-Abwägung.
Wie Schneeweiß betonte, muss schon bei Kindern mit einer Häufigkeit von 1 : 300 bis 1 : 5 000 mit Impfkomplikationen nach Pockenimpfung gerechnet werden. Dazu gehören lokale Hauterscheinungen wie Nebenpocken und entstellende Narben, aber auch allgemeine, schwere Komplikationen – wie ausgebreitete Vakzine-Ekzeme, Myokarditiden, Pneumonien und Encephalitiden. Noch heute zählten die Komplikationen nach Pockenimpfung zu den häufigsten Ursachen, die zu einem Antrag auf Anerkennung eines Impfschadens veranlassten, obwohl die Impfung seit mehr als 20 Jahren nicht mehr durchgeführt würde, betonte Schneeweiß.
Dem derzeit ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Wiedereinführung der Pockenimpfung trägt die aktuelle Pocken-Bekämpfungsstrategie der Bundesrepublik Rechnung. Wie Dittman ausführte, sollen in der Phase 1, die der jetzigen Situation mit keinem einzigen Pockenfall weltweit entspricht, lediglich Personen in Kompetenzzentren geimpft werden. In der Phase 2, die für den Fall vorgesehen ist, dass eine erste Pockenerkrankung auf der Welt auf bioterroristische Aktivität schließen lässt, sollen medizinisches Personal sowie Rettungskräfte und Personen des öffentlichen Dienstes geimpft werden. Erst in der Phase 3, beim Auftreten von Pockenfällen in Deutschland, soll es zuerst zu Abriegelungsimpfungen und im Ernstfall schließlich zu einer generellen Impfung kommen. Martin Wiehl
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