ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2003Kommunikative und soziale Kompetenzen: Vermittlung muss im Medizinstudium beginnen

THEMEN DER ZEIT

Kommunikative und soziale Kompetenzen: Vermittlung muss im Medizinstudium beginnen

Dtsch Arztebl 2003; 100(36): A-2277 / B-1897 / C-1797

Terzioglu, Peri; Jonitz, Britta; Schwantes, Ulrich; Burger, Walter

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Ärzte müssen in der Lage sein, Gespräche so zu führen, dass sie es trotz der Kürze der Zeit erlauben, sinnvolle Behandlungsschritte zu planen und ein stabiles Behandlungsbündnis zu etablieren. Foto: Peter Wirtz
Ärzte müssen in der Lage sein, Gespräche so zu führen, dass sie es trotz der Kürze der Zeit erlauben, sinnvolle Behandlungsschritte zu planen und ein stabiles Behandlungsbündnis zu etablieren. Foto: Peter Wirtz
Die Fähigkeit des Arztes zu einer gelungenen Kommunikation mit dem Patienten ist eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.

Das Interesse am Menschen, die Sorge für die Patienten und der Wunsch, zu deren Genesung beizutragen, gehören zu den wichtigen Motiven ärztlichen Handelns. Ein solides Wissen um Krankheitsbilder und die sichere Anwendung von Behandlungsmethoden sind dafür eine unerlässliche Voraussetzung. Dies reicht aber nicht aus. Eine medizinische Behandlung kann – sieht man von den zeitlich begrenzten Situationen im Umgang mit bewusstlosen Patienten ab – ohne die Fähigkeit des Arztes zur Gestaltung einer fruchtbaren Kommunikation nicht erfolgreich gestaltet werden. Dazu gehört sowohl die Kompetenz, einen guten Kontakt zum Patienten herzustellen und aufrechtzuerhalten, als auch die erfolgreiche Anwendung bestimmter Gesprächstechniken.
Der Patient kommt mit seiner individuellen Krankheits- und Lebensgeschichte in einer Situation zum Arzt, in der er Hilfe benötigt und in aller Regel durch die Krankheitsanzeichen verunsichert ist. Neben dem Anliegen, der Arzt möge mit seinen medizinischen Interventionen die Krankheit beheben oder in ihrer Wirkung abmildern, spielt hier das Bedürfnis eine Rolle, vom Arzt nicht als „Fall“, sondern als Individuum wahrgenommen zu werden und auch emotionale Unterstützung beim Umgang mit seinen Beschwerden und Ängsten zu finden. Die Fähigkeit des Arztes zu einer gelungenen Kontaktaufnahme bietet den unerlässlichen Rahmen für erfolgreiche medizinische beziehungsweise therapeutische Interventionen.
Die Zahl chronisch kranker Patienten nimmt immer mehr zu. Deren Beziehungen zum behandelnden Arzt sind langfristig angelegt. Die Qualität der Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient bekommt so einen hohen Stellenwert und hat wesentlichen Einfluss auf den Krankheitsverlauf. Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen kann im Unterschied zu akuten Krankheitszuständen nicht die komplette Heilung, sondern vor allem die Reduktion der negativen Folgen der Erkrankung sowie die Etablierung eines individuell hilfreichen Umgangs mit der Krankheit Ziel der Behandlung sein. Dazu ist es entscheidend, die Prioritäten und Wünsche der Patienten bei der Behandlungsplanung zu berücksichtigen, weil diese die Therapie und andere notwendige Maßnahmen zur Lebensgestaltung selbst vornehmen müssen.
Verbraucherverbände und Betroffenenorganisationen fordern immer stärker das Recht der Patienten, auf die ärztliche Behandlung Einfluss nehmen zu können. Die Informiertheit des Patienten wird als Grundvoraussetzung für dessen Fähigkeit, die Behandlung mitzugestalten und Behandlungsentscheidungen adäquat zu treffen, gesehen. Patienten nutzen dabei zunehmend auch Medien wie das Internet. Dies ist in vielen Fällen unterstützend, kann jedoch ebenso zu Fehlinformationen bei medizinischen Laien führen, wenn ihnen der fachlich korrekte Hintergrund für die Interpretation der gebotenen Informationen fehlt. Gerade deshalb ist es sinnvoll, den Arzt in seiner Rolle als zentrale Quelle für die Bereitstellung medizinischer Informationen zu stärken. Dafür bedarf er der Fähigkeit, Informationen so zu vermitteln, dass der Patient diese verstehen, seine Bedenken mit dem Arzt diskutieren und schließlich auf ihrer Grundlage eine Entscheidung treffen kann.
In Zeiten knapper Ressourcen wird auch die kostengünstige Gestaltung medizinischer Behandlungen, ohne die optimale Versorgung des einzelnen Patienten zu gefährden, zu einer zentralen Zielvorgabe. Die angemessene Behandlung ist dabei nicht allein aufgrund des Fachwissens der Ärzte festzulegen, sondern sollte sich ebenso an den Vorerfahrungen und Bedürfnissen des Patienten orientieren. Er kann im Gespräch mit dem Arzt wichtige und behandlungsrelevante Informationen liefern, wenn er zum Beispiel Auskunft über bisher erfolgreiche oder fehlgeschlagene Therapiemethoden in seinem speziellen Fall gibt oder frühzeitig auf Bedingungen hinweist, die das Einhalten der Therapie behindern könnten.
Immer häufiger wird die Arzt-Patient-Zusammenarbeit unter dem Blickwinkel von Dienstleistungsmodellen betrachtet. Der Arzt wird zu einem Anbieter medizinischer Leistung, die der Patient in seiner Rolle als Kunde nur annimmt, wenn er zufrieden ist mit der Zusammenarbeit. Die Möglichkeit, im ambulanten Rahmen frei einen Arzt zu wählen und zu wechseln, unterstützt dieses Modell. Damit wird die Patientenzufriedenheit, die sich nicht allein an der (bio)medizinischen Kompetenz des Arztes ausrichtet, sondern auch dessen Kommunikationskompetenz einbezieht, zu einem wichtigen Richtwert.
Die genannten Punkte umreißen eine Arbeitssituation der Ärzte, in der kommunikative und soziale Kompetenzen eine immer größer werdende Bedeutung gewinnen. Vor diesem Hintergrund wurde die Ausbildung der Medizinstudenten an der Charité in Berlin entsprechend verändert: Das Vermitteln dieser Kompetenzen ist inzwischen ein zentraler Bestandteil sowohl des Reformstudiengangs Medizin als auch des Regelstudiengangs. Die Curricula unterscheiden sich darin, in welchem Umfang diese Inhalte behandelt werden. Während im Regelstudiengang zwei Semester „Ärztliche Gesprächsführung“ als Teil des Untersuchungskurses im fünften Semester und des allgemeinmedizinischen Blockpraktikums im neunten Semester in das Curriculum integriert wurden, sind im Reformstudiengang Medizin neun Semester des Faches „Interaktion“ von Studienbeginn an vorgesehen. Die Teilnahme an den Kursen ist für die Studierenden obligatorisch.
Die Lehrveranstaltungen haben einen hohen Übungsanteil. Mithilfe von Simulationspatienten – geschulten Personen, die sehr realistisch Patienten mit bestimmten Krankheitsbildern spielen – hat jeder Studierende die Gelegenheit, Gespräche zu führen. Anschließend erhält er darüber ein detailliertes Feedback von den Kommilitonen, dem Dozenten und dem Simulationspatienten. Videoaufnahmen können unterstützend einbezogen werden. Anhand von Beobachtungsaufgaben erhalten die Studierenden eine Rückmeldung über ihre Stärken und ausbaufähige Kompetenzen in der Gesprächsführung, können schwierige Situationen wiederholen und alternative Verhaltensoptionen ausprobieren. Zusätzlich sollen supervidierte Gespräche mit echten Patienten und Rollenspiele die Kommunikationsfertigkeiten der Studierenden verbessern.
Lernen an Vorbildern
Gespräche mit Vertretern von Patientengruppen und -verbänden ergänzen das Lehrprogramm. Hier sollen gegenseitige Erwartungen, aber auch eventuelle Vorurteile ausgetauscht und feste Formen der Zusammenarbeit etabliert werden. Die Supervision von Praxiserfahrungen der Studierenden macht einen weiteren wichtigen Anteil der Sitzungen aus. Um einen hohen Lerngewinn zu ermöglichen, bestehen die Gruppen im Reformstudiengang aus sieben und im Regelstudiengang aus zehn Studierenden. Die Dozenten sind erfahrene Ärzte, die teilweise über psychotherapeutische Zusatzqualifikationen verfügen, sowie Psychologen und Psychotherapeuten. Sie werden auf ihre Lehrtätigkeit vorbereitet und dabei kontinuierlich unterstützt.
Dem in der Klinik tätigen oder niedergelassenen Arzt mögen jetzt Gedanken an das eigene Studium beziehungsweise die Zeit der darauf folgenden Berufspraxis gekommen sein. Möglicherweise erscheinen vor dem geistigen Auge die „guten Vorbilder“, an denen man sich orientiert hat und die den eigenen Umgang mit kranken Menschen im Wesentlichen geprägt haben. Tatsächlich ist dies eines der zentralen Modelle, wie in der medizinischen Ausbildung gelernt wird: in der Praxis, in der Beobachtung einzelner, als besonders kompetent erachteter, erfahrener Ärzte. Diese Form des Wissenserwerbs ist sinnvoll und für viele hilfreich. Doch bisher findet dies erst nach Abschluss des Studiums statt und ist mehr dem Zufall überlassen. Es spricht einiges dafür, den Prozess des Lernens zum einen früher zu beginnen und zum anderen zu systematisieren. Auf diese Weise erhalten mehr Studierende zuverlässig die Möglichkeit, zu einem frühen Zeitpunkt ihrer Ausbildung die grundlegenden Kompetenzen in der Interaktion mit Patienten und Kollegen zu erwerben. Weniger hilfreiche Verhaltensoptionen im Umgang mit anderen etablieren sich auf diese Weise gar nicht erst. Außerdem haben sie so schon während des Studiums die Möglichkeit, verschiedene Kommunikationsstile in ihrer Wirkung angeleitet zu analysieren.
Sowohl bei Medizinstudenten als auch bei praktisch tätigen Ärzten ist häufig die Ansicht anzutreffen, dass Kommunikation etwas sei, das jeder Mensch sowieso beherrsche und daher nicht der besonderen Aufmerksamkeit bedürfe. Umso erstaunlicher ist es dann für viele der Studierenden, wenn sie etwa die Rückmeldung eines Simulationspatienten erhalten, dass er sich im Gespräch mit ihnen nicht ernst genommen gefühlt habe, oder wenn sie in der Praxis erleben, wie schwer es ist, mit einem Patienten zu sprechen, der vermutlich bald sterben wird oder in eine Operation einwilligen soll, deren Ausgang ungewiss ist. Ziel der medizinischen Aus- und Weiterbildung muss es sein, ein Bewusstsein dafür zu etablieren, dass das gelungene Gespräch, der gelungene Kontakt zu Patienten zu großen Teilen erlernbar ist und dass diese Kompetenzen unverzichtbar zu den ärztlichen zählen.
Fraglich ist, inwieweit eine erfolgreiche Umsetzung der Bemühungen, kommunikative Kompetenzen zu schulen, messbar ist. In den Zwischenauswertungen von Forschungsprojekten zum Thema „Shared decision making“ (Ausschreibung durch das BMG, 2001) zeigt sich zwar, dass Ärzte sich nach einem Kommunikationstraining sehr viel sicherer im Umgang mit Patienten fühlen. Inwieweit sich damit tatsächlich deren Kommunikationskompetenzen verbessern, ist dennoch nicht vorhersagbar. Es bleibt offen, wie der Transfer von Fortbildungen in die Praxis gelingen kann und ob Studenten, die in professioneller Kommunikation geschult wurden, die besseren Ärzte werden.
Die Annahme, dass erfolgreiches medizinisches Handeln die Etablierung eines guten Kontakts zwischen Arzt und Patient voraussetzt, wird dem Erfahrungswissen vieler Ärzte entsprechen. Zusätzlich wird es notwendig sein, mehr als bisher eine Verbindung zwischen gelungener Kommunikation und einer effektiven und damit kostengünstigen Behandlung wissenschaftlich nachzuweisen. Möglich ist, dass sich dieser Zusammenhang nur unzureichend durch Forschung belegen lässt – ohne dass deshalb die alltagspraktische Gültigkeit geschmälert wäre.
Daher kann es sinnvoll sein, die Diskussion in eine andere Richtung zu lenken, nämlich neben dem Bemühen um zusätzliche Rationalisierung und Effektivitätssteigerung auch die Grenzen dieses Ansatzes für die Anwendbarkeit in der medizinischen Versorgung in den Blick zu fassen. Es wird zu fragen sein, inwieweit Konzepte, die die Relevanz der Arzt-Patient-Beziehung für den Erfolg medizinischer Interventionen vernachlässigen, für die Praxis tauglich sind. Es muss über Werthaltungen und normative Konzepte diskutiert werden, also darüber, was das Ziel einer ärztlichen Behandlung sein soll und was einen guten Arzt ausmacht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2277–2279 [Heft 36]

Anschriften der Verfasser:
Peri Terzioglu
Diplom-Psychologin
Reformstudiengang Medizin
Charité, Humboldt-Universität zu Berlin
E-Mail: Peri.Terzioglu@charite.de

Britta Jonitz
Fachärztin für Innere Medizin
E-Mail: britta.jonitz@charite.de

Prof. Dr. med. Ulrich Schwantes
Facharzt für Allgemeinmedizin, Psychotherapie
Institut für Allgemeinmedizin
Charité, Humboldt-Universität zu Berlin
E-Mail: Ulrich.Schwantes@charite.de

Prof. Dr. med. Walter Burger
Facharzt für Pädiatrie
Charité, Humboldt-Universität zu Berlin
E-Mail: walter.burger@charite.de
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