ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2003Labordiagnostische Werte – Keine eindeutige Vergleichbarkeit: Falscher Eindruck

THEMEN DER ZEIT: Diskussion

Labordiagnostische Werte – Keine eindeutige Vergleichbarkeit: Falscher Eindruck

Dtsch Arztebl 2003; 100(36): A-2283 / B-1903 / C-1803

Orth, Matthias; Thiery, Joachim

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Die Nichtvergleichbarkeit von labordiagnostischen Untersuchungen zwingt den Arzt zur Wiederholung der Maßnahme. Foto: BilderBox
Die Nichtvergleichbarkeit von labordiagnostischen Untersuchungen zwingt den Arzt zur Wiederholung der Maßnahme. Foto: BilderBox
Die Kernaussage dieses Artikels „In Deutschland gibt es bis heute keine eindeutige Vergleichbarkeit von Untersuchungsergebnissen verschiedener Laboratorien“ vermittelt einen falschen Eindruck von der tatsächlichen Qualität und Leistungsfähigkeit der labormedizinischen Versorgung in Deutschland. Vielmehr existiert in Deutschland im stationären und im ambulanten Bereich eine qualitativ sehr hoch entwickelte Labormedizin, die diese Leistungen auch im internationalen Vergleich sehr kostengünstig anbietet. Die GOÄ und der EBM sind dabei durchaus geeignet zur „Ordnung der labormedizinischen Untersuchungen“, wenn sie zeitnah an den medizinischen Wissensstand angepasst werden. Dies gewährleistet die Einführung innovativer Methoden zum Nutzen des Patienten und eine Aussonderung von „labormedizinischen Ladenhütern“. Die derzeit vorhandene Trennung in der Versorgung ambulanter und stationärer Patienten führt aber tatsächlich in einigen Bereichen zu einer suboptimalen Patientenversorgung. Diese Trennung sollte durch die Bildung von regionalen Kooperationen von labormedizinischen Instituten an großen Kliniken (die mit begrenzten KV-Ermächtigungen ausgestattet sein müssten) und Laborarztpraxen zum gegenseitigen Nutzen aufgehoben werden. Durch diese Kooperation von Laborärzten an Krankenhäusern mit niedergelassenen Laborärzten wird auch vermieden, dass für die Patientenversorgung notwendige Leistungen aus dem niedergelassenen Bereich an die Kliniken abgeschoben werden und von den Kostenträgern nicht hinreichend vergütet werden. Wir wagen aber zu bezweifeln, dass „Kleinstlaboratorien“ – egal ob an Arztpraxen, an Forschungslaboratorien oder an Krankenhäusern angesiedelt – kontinuierlich die für die Patientenversorgung notwendige Qualitätssicherung und die notwendige „turnaround time“ gewährleisten können. Es ist sowohl aus fachlichen und ökonomischen Gründen notwendig, dass „spezialisierte und hoch spezialisierte Untersuchungen“ nur von entsprechend qualifizierten Labormedizinern und bei einer ausreichenden Serienlänge durchgeführt werden. Es wäre medizinisch absolut fatal und ungesetzlich, mit dem Hinweis auf den zu hohen finanziellen Aufwand die Anforderungen an die Qualitätssicherung in „Kleinstlaboratorien“ zurückzunehmen.
Das Nebeneinander von verschiedenen Einheitensystemen stellt keinen Grund zur Doppelanforderung dar. So ist bei Messung des Blutdrucks mit einem geeichten Blutdruckmessgerät das Messergebnis zwischen verschiedenen Untersuchern selbstverständlich auch dann vergleichbar, wenn das Ergebnis in „mm Hg“ anstelle von der SI-Einheit „kPa“ angegeben wird. Wir stimmen aber Raderecht zu, dass das Nebeneinander von verschiedenen Einheitensystemen in Deutschland verbesserungsfähig ist. Da es dank moderner EDV-Systeme heute möglich ist, dem einzelnen Arzt seine Befunde alternativ entweder in den SI-Dimensionen oder aber in seinen altgewohnten Dimensionen zu übermitteln, sollten die Anstrengungen verstärkt werden, in der Laboratoriumsmedizin die Umstellung der (wenigen) „Substrate und Metabolite“ auf die SI-Einheiten abzuschließen (und mit unseren Nachbarländern gleichzuziehen). Im Gegenzug sollten bei den anderen Messungen wie bei Plasmaproteinen auch im Gebiet der neuen Bundesländer die international gebräuchlicheren Einheiten verwendet werden (zum Beispiel beim Hämoglobin anstelle von mmol/l die Einheit g/l).
In Deutschland wird die Mehrzahl der labormedizinischen Untersuchungen mit hoch standardisierten Verfahren durchgeführt. Aus fachlichen Gründen können durchaus mehrere analytische Methoden nebeneinander zum Einsatz kommen. So wird beispielsweise für die HbA1c-Bestimmung in einem Labor mit einem hohen Probendurchsatz oder bei Hämoglobinopathien die Bestimmung mittels HPLC durchgeführt, in einem mittleren oder kleinen Labor eine immunologische Bestimmung am Autoanalyzer genutzt und bei nur wenigen Proben und notwendiger kurzer „turnaround time“ dagegen ein Point-of-care-Gerät verwendet. Das zentralistische Vorschreiben nur einer Methode durch den Staat (siehe Referenzangabe bei Raderecht „Arzneimittelhandbuch der DDR“) verschlechtert die Qualität der Patientenversorgung und blockiert die medizinische Innovationsfähigkeit.
Abweichende Referenzwertbereiche zwischen Laboren stellen in keiner Weise einen Qualitätsmangel labormedizinischer Befunde dar. Ursache dafür sind in erster Linie unterschiedliche Referenzwertpopulationen mit demographischen und regionalen Besonderheiten. Andere Unterschiede der Referenzwertbereiche entstehen aufgrund von Rundungen – hierbei sollte eine medizinisch irrelevante mathematische Genauigkeit zugunsten der Praxistauglichkeit zurückstehen. Weiter sind heute bei einer Reihe von Messgrößen anstelle von Referenzwerten evidenzbasierte Zielwerte durch die Fachgesellschaften festgelegt worden, um bestimmte gesundheitspolitische Ziele zu erreichen. Dies betrifft insbesondere präventivmedizinische Untersuchungen wie zum Beispiel LDL-Cholesterin, Blutglucose, PSA oder das Neugeborenenscreening. Die zeitnahe Anpassung dieser Zielwerte an den aktuellen Stand des medizinischen Wissens ist Aufgabe der Experten in den ärztlichen Fachgesellschaften und gewährleistet eine angemessene Gesundheitsfürsorge unserer Patienten.
Dr. med. Matthias Orth, Institut für Laboratoriumsmedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik, Universitätsklinikum Leipzig (AöR), Liebigstraße 27, 04103 Leipzig,
Prof. Dr. med. Joachim Thiery, Institut für Laboratoriumsmedizin, Klinische Chemie und Molekulare Diagnostik, Universitätsklinikum Leipzig (AöR), Liebigstraße 27, 04103 Leipzig
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