ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2003Therapie des hepatozellulären Karzinoms: Differenzierung wichtig

MEDIZIN: Diskussion

Therapie des hepatozellulären Karzinoms: Differenzierung wichtig

Dtsch Arztebl 2003; 100(36): A-2316 / B-1929 / C-1827

Bröring, Dieter C.

zu dem Beitrag von Dr. med. Christoph G. Dietrich, Dr. med. Andreas Geier, Priv.-Doz. Dr. med. Josef Tacke, Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Gartung, Prof. Dr. med. Siegfried Matern in Heft 12/2003
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LNSLNS Die aktuelle und komprimierte Übersicht zur Therapie des HCC stellt aus unserer Sicht die chirurgischen Möglichkeiten nicht adäquat dar. Mit Recht beginnen die Autoren mit der Feststellung, dass nur chirurgische Verfahren derzeit eine Kuration versprechen. Keinesfalls jedoch „sollte eine Resektion nur erwogen werden [. . .], wenn es sich um einen singulären, möglichst peripheren Herd kleiner als drei Zentimeter handelt“. Vielmehr ist bei der Behandlung hepatozellulärer Karzinome streng zwischen einem HCC auf dem Boden einer Zirrhose (circa 80 Prozent) und HCC in nichtzirrhotischer Leber zu unterscheiden. In der zweit genannten Situation ist die Resektion unzweifelhaft die Therapie der Wahl und unabhängig von der Größe auch bei fortgeschrittenen Tumorstadien (UICC III und IVa) unter Ausnutzung aller modernen Möglichkeiten anzustreben. Legt man die Daten größerer Zentren zugrunde, bedeutet dies in mehr als 50 Prozent die Durchführung einer Hemihepatektomie und immerhin in mehr als 20 Prozent einer erweiterten Leberresektion (1, 2). Selbst Ante-situm- oder Ex-situ-Resektionen unter Perfusion der Leber mit gekühlten Konservierungslösungen sind bei Erzielung einer R0-Resektion gerechtfertigt. Entscheidendes Grenzkriterium ist lediglich die Belassung einer ausreichenden funktionellen Parenchymreserve, die bei nicht vorgeschädigter Leber 0,5 Prozent des Körpergewichtes nicht unterschreiten sollte und durch eine präoperative Volumetrie mittels CT oder MR relativ exakt abgeschätzt werden kann. Selbstverständlich müssen Einschränkungen der Leberfunktion beim Resektionsausmaß berücksichtigt werden, sind aber in der zirrhosefreien Leber selten und von ihrem Ausmaß geringer. Durch dieses Vorgehen werden Fünfjahresüberlebensraten von 40 bis 45 Prozent bei einer postoperativen Mortalität von 2 bis 3 Prozent erzielt (1, 3). Demgegenüber ist die totale Hepatektomie und Transplantation allenfalls in Ausnahmefällen indiziert und führt nach Schrifttumsangaben zu höheren Rezidiv- und schlechteren Überlebensraten (26 Prozent), was auf den Einfluss der Immunsuppression zurückgeführt wird (3, 4). Deutlich bessere Ergebnisse sind – wie von den Autoren angeschnitten – beim seltenen fibrolamellären HCC zu erwarten. Eine vergleichende Untersuchung aus Pittsburgh ergab Fünf-Jahres-Überlebensraten nach Resektion von 82 Prozent (nur Stadium IVa: 66 Prozent) und Transplantation von 38 Prozent (5).
Ganz anders ist die Situation beim HCC auf dem Boden einer Zirrhose, welche eindeutig als Risikofaktor für eine maligne Transformation angesehen werden muss. Entsprechend sind die Ergebnisse nach Resektion aufgrund der hohen Rezidivrate schlecht. Zudem sind die Möglichkeiten der Resektion durch die zumeist deutlich eingeschränkte Leberfunktion limitiert. Durch eine Transplantation kann nicht nur eine komplette Tumorentfernung erreicht, sondern auch die Grundkrankheit therapiert werden.
Dies ist die Rationale für die guten Ergebnisse der Transplantation und weniger die von den Autoren genannte schlechtere Leberfunktion bei fortgeschrittenem HCC. Anerkannte Kriterien, bei denen primär eine Transplantationsevaluation erfolgen sollte, sind singuläre Herde < 5 cm (und nicht wie von den Autoren angegeben >
5 cm) oder bis zu drei Herde < 3 cm ohne Nachweis einer Gefäßinfiltration, die günstige Ergebnisse mit einer Fünfjahresüberlebensrate von 75 Prozent versprechen (2). Bei fortgeschrittenen Tumoren oder Gefäßinfiltration ist die Transplantationsindikation zurückhaltend zu stellen, da die Langzeitergebnisse enttäuschen (Fünfjahresüberlebensrate: 10 bis 30 Prozent) (3, 4, 6).
Die Transplantation mittels eines Fremdorgans ist jedoch durch lange Wartezeiten (circa 12 bis 15 Monate) limitiert. Die Leberlebendspende stellt daher für diese Patienten die Therapie der Wahl dar, da sie die Wartezeit auf wenige Wochen verkürzt und damit das Risiko einer Tumorzelldissemination während der Wartezeit minimiert. Bei Vorliegen eines funktionell gut resektablen HCC in einer geringfügig ausgeprägten Leberzirrhose ist primär die Resektion zu favorisieren, die zugleich in Abhängigkeit vom pathohistologischen Ergebnis (Ausschluss von Gefäßinfiltration) sowie dem weiteren klinischen und onkologischen Verlauf die Möglichkeit einer sekundären Transplantation offen lässt. Umfangreichere Zusammenfassungen des chirurgischen Vorgehens finden sich bei Neuhaus et al. beziehungsweise Lang et al. (2, 6).
Bezüglich des von den Autoren genannten, nicht randomisierten Vergleiches chirurgischer und lokal ablativer Verfahren (Yamamoto et al.) ist nachzutragen, dass es sich vorwiegend um Zirrhosepatienten mit kleinen HCC-Herden (< 3 cm) handelte und sich im chirurgischen Arm mehr Patienten mit größeren und bilobären Befall befanden.
Da Daten ausreichender Evidenz gegenwärtig fehlen und jedes lokal ablative Verfahren damit ein palliatives Vorgehen impliziert, halten wir eine Vorstellung aller Patienten mit einem HCC bei einem in der hepatobiliären Chirurgie ausreichend erfahrenen Chirurgen für eine conditio sine qua non, um die oben genannten Möglichkeiten unter kurativer Intention voll auszuschöpfen. Dies gilt um so mehr als eine von den Verfassern dieses Leserbriefes durchgeführte deutschlandweite Umfrage dokumentiert, dass bereits 25 Prozent der RFA-Anwender diese Verfahren auch bei potenziell resektablen Tumoren einsetzen.
Literatur
1. Bismuth H, Chiche L, Castaing D: Surgical treatment of hepatocellular carcinomas in noncirrhotic liver: experience with 68 liver resections. World J Surg 1995; 19: 35–41.
2. Neuhaus P, Jonas S, Bechstein WO: Hepatoma of the liver – resection or transplantation? Langenbeck’s Arch Surg 2000; 385: 171–178.
3. Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG et al.: Hepatic resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1991; 214: 221–228.
4. Weimann A, Raab R, Pichelmayr R: Chirurgische Therapie maligner Lebertumoren: Resektion und Transplantation. Internist 1997; 38: 963–969.
5. Pinna Ad, Iwatsuki S, Lee RG et al: Treatment of fibrolamenar hepatoma with subtotal hepatectomy or transplantation. Hepatology 1997; 26: 877–883.
6. Lang H, Broelsch CE: Leberresektion und Lebertransplantation als Therapie primärer Lebertumoren. Der Onkologe 2000; 4: 311–317.

Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Birth
Klinik für Chirurgie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck

Dr. med. Dieter C. Bröring
Klinik für Hepatobiliäre Chirurgie und
Viszerale Transplantation
Universitätsklinikum Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg

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