ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2003Ambulantes Operieren: Mehr Klarheit an den „Schnittstellen“

POLITIK

Ambulantes Operieren: Mehr Klarheit an den „Schnittstellen“

Dtsch Arztebl 2003; 100(37): A-2338 / B-1952 / C-1844

Köhler, Andreas

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Der Katalog zum ambulanten Operieren umfasst rund 300 Leistungen. Ab 2005 sollen auch die niedergelassenen Operateure nach einem pauschalierten Entgeltsystem honoriert werden – vergleichbar mit den Krankenhäusern. Foto: Techniker Krankenkasse
Der Katalog zum ambulanten Operieren umfasst rund 300 Leistungen. Ab 2005 sollen auch die niedergelassenen Operateure nach einem pauschalierten Entgeltsystem honoriert werden – vergleichbar mit den Krankenhäusern. Foto: Techniker Krankenkasse
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich auf einen neuen Vertrag zum ambulanten Operieren geeinigt.

Nach langwierigen Verhandlungen haben sich die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Spitzenverbände der Krankenkassen auf einen neuen Vertrag zum ambulanten Operieren geeinigt. Er tritt am 1. Januar 2004 in Kraft und wird die Schnittstellen der ambulanten und stationären Leistungserbringung bei den ambulanten Operationen und den stationsersetzenden Leistungen exakter als bisher definieren.
Der Vertrag beinhaltet einen Katalog mit rund 300 ambulant durchführbaren Leistungen und regelt deren Qualitätssicherung. Zugleich präzisiert die Vereinbarung die künftigen Wettbewerbsbedingungen und schafft die Voraussetzungen für eine transparente und einheitliche Versorgung der Patienten im ambulanten und stationären Sektor. Den Auftrag zur Neuordnung des ambulanten Operierens hatte der Gesetzgeber bereits im Jahr 2000 gegeben. Dahinter steht die Diskussion um die bessere Verzahnung des ambulanten und stationären Sektors an einer entscheidenden Schnittstelle. Eine Diskussion, die durch das Fallpauschalengesetz (DRG) in den Krankenhäusern und die anstehende Neuordnung des ambulanten Vergütungssystems in naher Zukunft noch an Relevanz gewinnen wird.
Sektorale Budgets erschweren eine bessere Verzahnung
Gestützt auf die hausärztliche Versorgungsebene, wird die Trennung von ambulanter und stationärer Leistungserbringung in der fachärztlichen Versorgungsebene sowohl im kurativen als auch im rehabilitativen Bereich immer schwieriger. Die durchaus berechtigte Kritik an der mangelhaften Verzahnung der Versorgungsebenen, die Forderung der deutschen Krankenhausgesellschaft nach einer institutionellen Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung, die Diskussion um die integrierte Versorgung und nicht zuletzt die aktuellen Überlegungen im Rahmen der Gesundheitsreform belegen dies. Zugleich wird aber auch deutlich, dass die Ursachen für die unzureichende Verzahnung hauptsächlich in den Rahmenbedingungen liegen, die vom Sozialgesetzbuch vorgegeben sind. Die erforderlichen sektorenübergreifenden Planungs-, Qualitätssicherungs- und Vergütungssysteme werden durch die immer noch bestehende sektorale Budgetierung verhindert. An dieser Hürde sind bislang alle Bemühungen der Ärzteschaft zu einer besseren Verzahnung insbesondere der krankenhausnahen ambulanten fachärztlichen Versorgung mit dem Krankenhaus gescheitert.
Der dreiseitige Vertrag zum ambulanten Operieren setzt nun die richtigen Signale. Den Überlegungen der drei Vertragspartner lag dabei folgendes Versorgungsmodell zugrunde:
„Kleine“ operative Eingriffe – Hierbei handelt es sich um operative Eingriffe, die grundsätzlich von niedergelassenen Ärzten erbracht werden. Sie sind im EBM aufgeführt, nicht jedoch im Katalog nach § 115b SGB V. Bei der Erbringung sind die allgemeinen vertragsrechtlichen Bedingungen sowie das Berufs- und Weiterbildungsrecht zu berücksichtigen; die Qualitätssicherungsmaßnahmen des Vertrages nach § 115 SGB V gelten nicht. Bei Bedarf können durch die Zulassungsausschüsse persönliche Ermächtigungen für Krankenhausärzte ausgesprochen werden. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt auf der Grundlage des EBM.

In der Regel ambulant durchzuführende operative Eingriffe – werden entweder vom niedergelassenen oder im Krankenhaus tätigen Arzt durchgeführt. In dem Katalog sind diese Leistungen mit einem Sternchen gekennzeichnet. Bei der Erbringung sind insbesondere die Qualitätssicherungsmaßnahmen des Vertrages nach § 115b SGB V zu berücksichtigen. Das Krankenhaus kann diese Eingriffe erbringen, indem es sich gegenüber den zuständigen Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene sowie der Kassenärztlichen Vereinigung als dem Zulassungsausschuss erklärt und dabei dokumentiert, dass es diejenigen operativen Leistungen, die es ambulant erbringen will, auch stationär vorhält. Gleichzeitig verpflichtet sich das Krankenhaus, die Bedingungen des Vertrages einzuhalten. Der Vertragsarzt muss sich in gleicher Weise gegenüber seiner Kassenärztlichen Vereinigung erklären.
Werden in der Regel ambulant durchzuführende Eingriffe vom Kran-kenhaus trotzdem stationär erbracht, müssen hierfür die im Vertrag aufgeführten Tatbestände geltend gemacht werden. Das Krankenhaus muss diese Vorgehensweise gegenüber den Kostenträgern schriftlich begründen, es kommt somit zu einer „Umkehr der Beweislast“ gegenüber dem bisherigen Verfahren der Fehlbelegungsprüfung durch die Krankenkassen. Die Abrechnung dieser Leistungen erfolgt ebenfalls nach dem EBM.

Ambulant durchführbare operative Eingriffe – können ebenso wie die oben genannten von niedergelassenen Ärzten in der Praxis, im ambulanten OP-Zentrum, in der Praxisklinik und vom Krankenhaus ambulant oder auch stationär erbracht werden. Diese Leistungen sind in dem Katalog nicht mit einen Sternchen gekennzeichnet. Für die Erbringung gelten dieselben Bedingungen wie für in der Regel ambulant durchzuführende operative Eingriffe; die allgemeinen Tatbestände des Vertrages gelten dagegen nicht. Trotzdem können die Krankenkassen im Rahmen ihrer Möglichkeiten überprüfen, ob der Grundsatz „ambulant vor stationär“ eingehalten wird.
Da die Krankenhäuser institutionell Zugang zu diesen Leistungen haben, sind persönliche Ermächtigungen hier nicht mehr vorgesehen.

Stationäre operative Eingriffe – werden im Krankenhaus erbracht und sind nicht im Katalog aufgeführt. Die Abrechnung erfolgt nach den Vergütungen des stationären Sektors (DRG). Auch belegärztlich tätige niedergelassene Ärzte können solche Leistungen im Krankenhaus erbringen. Sie rechnen dann nach dem EBM ab.
Zunehmend werden ambulante und stationäre Operationen, die das Krankenhaus abrechnet, von niedergelassenen Operateuren im Rahmen einer konsiliarischen Tätigkeit durchgeführt. In diesen Fällen erfolgt die Vergütung des Arztes durch das Krankenhaus.
Bis zu 20 Prozent weniger stationäre Eingriffe möglich
Mit diesem grundsätzlich durch Veranlassung (Überweisung) des Haus- oder niedergelassenen Facharztes gesteuerten Versorgungsmodell sind nicht nur die Schnittstellen eindeutig definiert, es können auch finanzielle Ressourcen freigesetzt werden. Je nach Fachbereich können der einschlägigen Literatur zufolge zwischen zehn und 20 Prozent der stationären Operationen durch ambulantes Operieren substituiert werden. Damit dürfte es möglich sein, sowohl dem Krankenhaus als auch dem Vertragsarzt eine adäquate Vergütung zu garantieren – vorausgesetzt, der Vertrag zum ambulanten Operieren wird eingehalten. In diesem Zusammenhang könnte die anstehende Vereinbarung zu den so genannten teilstationären DRG eine Rolle spielen. Diese sollten die Schnittstellendefinition des jetzt abgeschlossenen Vertrages nicht unterlaufen.

Stationsersetzende Eingriffe – im Wesentlichen invasive Leistungen aus den Gebieten der Inneren Medizin und der Frauenheilkunde – sind ebenfalls Bestandteil des Katalogs. Für diese Leistungen gelten genauso die Anforderungen des Vertrages an die Qualitätssicherung. Die Vertragspartner folgen damit einem gesetzlichen Auftrag zu einer institutionellen Öffnung der Krankenhäuser für nicht-operative Leistungen. Allerdings sind dabei die Strukturvorgaben des Vertrages zu beachten, sodass keine unkontrollierte Wettbewerbsschneise entstehen kann.

Anästhesien/Narkosen – sind ebenfalls Bestandteil des Vertrages. Aufgrund der Regelungen im § 7 Abs. 3 des Vertrages kann nun auch ein Belegkrankenhaus die Anästhesien als Teilleistung eines „§ 115b-Eingriffs“ erbringen. Dies war dem Belegkrankenhaus bisher verwehrt.

Präoperative ärztliche Leistungen – im Zusammenhang mit ambulanten Operationen. Hier gelten folgende Regelungen:
- Verpflichtung des Operateurs beziehungsweise des Anästhesisten, die ihm vom Zuweiser überlassenen Befunde zu nutzen. Nur in zu begründenden Fällen können nochmalige diagnostische Maßnahmen veranlasst und vergütet werden. In diesen Fällen kann der Krankenhausarzt ausnahmsweise diagnostische Leistungen im Krankenhaus veranlassen, wenn sie zu seinem Fachgebiet gehören.
- Kann das Krankenhaus diese fachgebietsbezogenen Leistungen nicht erbringen, muss die Überweisung zu einem niedergelassenen Vertragsarzt erfolgen.
- Nicht fachgebietsbezogene Leistungen sind grundsätzlich an einen niedergelassenen Vertragsarzt zu überweisen.

Intraoperative ärztliche Leistungen – kann der Operateur am Krankenhaus analog zu den oben angeführten Regelungen veranlassen.

Postoperative ärztliche Leistungen –
kann der Krankenhausarzt bis zu einem Zeitraum von 14 Tagen übernehmen; danach muss eine erneute Überweisung vorliegen.
Die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen unterscheidet sich von dem bisher schon Üblichen nur marginal. Ambulantes Operieren bietet nach wie vor den Facharztstandard, der im Rahmen der persönlichen Leistungserbringung von jedem niedergelassenen Vertrags- und Krankenhausarzt erfüllt werden muss. Neu dagegen ist das von den Vertragspartnern gewählte Verfahren zur Qualitätssicherung, bei dem neben den üblichen Verfahren wie Beratungsgespräch und Begehung insbesondere eine datengestützte Qualitätssicherung eingeführt wird. Das ergebnisorientierte Verfahren lehnt sich an die bereits praktizierte Praxis der Qualitätssicherung bei stationären Operationen an, sodass auch hier Transparenz und Vergleichbarkeit mit stationären Operationen geschaffen wird. Ausgehend von fachgebietsspezifischen Dokumentationsdatensätzen, werden diese unter Federführung der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung auf der Landesebene ausgewertet und dem Operateur (sei es am Krankenhaus oder in der Niederlassung) zuückgespiegelt.
Die Entwicklung dieser fachgebietsspezifischen Dokumentationsdatensätze, mit welcher im Übrigen eine Verpflichtung zur elektronischen Datenübermittlung einhergeht, findet derzeit statt. Als Grundlage dienen dabei die bereits im stationären Versorgungsbereich vorhandenen fachgebietsspezifischen Dokumentationsbögen.
Damit wird erstmalig für einen relevanten Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ein ergebnisorientiertes Verfahren der Qualitätssicherung eingeführt, das einem Vergleich mit den Verfahren der Qualitätssicherung im Krankenhaus standhält.
Verlagerungseffekte können bald exakt ermittelt werden
Die Verpflichtung, auf den Abrechnungsunterlagen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte die den Eingriffen zugrunde liegenden Operationsschlüssel nach § 301 SGB V (OPS 301) und den Diagnoseschlüssel (ICD) einzutragen, mag zunächst bürokratisch erscheinen. Allerdings werden die Vertragspartner bis zum 30. Juni 2004 die relevanten Operationenschlüssel zuordnen. Damit ist zum ersten Mal eine eindeutige Identifikation des operativen Geschehens sowohl im ambulanten als auch im stationären Versorgungsbereich möglich. Verlagerungseffekte können exakt quantifiziert werden, sodass darauf aufbauend auch finanzielle Fehlallokationen vermieden werden können. Die Angabe des Operationenschlüssels und des Diagnoseschlüssels erfolgt bis zum 31. Dezember 2004 freiwillig: danach ist sie zwingende Voraussetzung für die Leistungsabrechnung.
Aufbauend auf diesen Klassifikationssystemen, werden die Vertragspartner im Jahre 2005 pauschalierte Vergütungsformen für die Eingriffe nach § 115b SGB V erarbeiten. Damit kann an der Schnittstelle zum stationären Bereich ein zumindest dem Fallpauschalensystem ähnliches Entgeltsystem entwickelt werden, das möglicherweise den ersten Schritt zu einem durchgängigen Vergütungssystem ohne sektorale Budgetierungsmaßnahmen bedeutet.

Dr. med. Andreas Köhler
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 3, 50931 Köln
E-Mail: AKoehler@kbv.de
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