ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2003Europäischer Kardiologenkongress: Präventionsprogramme und Leitlinien werden nicht genügend umgesetzt

POLITIK: Medizinreport

Europäischer Kardiologenkongress: Präventionsprogramme und Leitlinien werden nicht genügend umgesetzt

Dtsch Arztebl 2003; 100(37): A-2348 / B-1961 / C-1851

Zylka-Menhorn, Vera

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Defizite der Prävention waren zentrales Thema auf dem ESC-Kongress in Wien. Neue Arzneimittelstudien belegen Prognoseverbesserungen bei „add-on“-Therapien.

Etwa 70 Prozent der Deutschen haben Cholesterinwerte, die über den europäischen Empfehlungen von 5,0 mmol/l (190 mg/dl) liegen, 20 Prozent sind adipös und 3,5 Millionen als Typ-2-Diabetiker erkannt. Und obwohl die Fraktion der Nichtraucher europaweit an Boden gewinnt, ist von diesem gesundheitsbewussten Trend in Deutschland wenig zu spüren. Hier rauchen immer noch 35 Prozent der Bevölkerung (EU-Durchschnitt: 30 Prozent). Diese aktuellen Daten zur Prävalenz von Risikofaktoren, die auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Wien vorgestellt worden sind, bestätigen, dass die jahrelangen Bemühungen zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen weitgehend gescheitert sind.
Dieses Eingeständnis machte auch Prof. Guy de Backer (Universität Gent) mit den Worten: „Wir haben den Kampf gegen die Fast-Food-Industrie verloren“ und „Prävention ist eben nicht so sexy wie die Therapie“. Dabei mangelt es weder an Aufklärungskampagnen für die Bevölkerung noch an Leitlinien und Empfehlungen für die Ärzte: Es mangelt ausschließlich an ihrer Umsetzung. Deshalb hatte die ESC dem „therapieresistenten“ Thema Prävention in Wien einen besonderen Stellenwert eingeräumt – ohne jedoch bisherige Strategien zu ändern. Und so wurden wiederum Leitlinien vorgestellt, die die Prävention endlich vorantreiben sollen.
Neu daran ist, dass die Leitlinien nicht mehr speziell auf die Vorbeugung von Koronarerkrankungen, sondern von Herz-Kreislauf-Erkrankungen insgesamt (also auch von Gefäßerkrankungen und Schlaganfall) gerichtet sind. Verschärft wurden die Zielwerte von Risikofaktoren: So soll der Blutdruck zuverlässig unter 140 zu 90 mm Hg, das Gesamtcholesterin unter 190 mg/dl und das LDL-Cholesterin unter 115 mg/dl liegen. Mit dem „SCORE-Schema“ liegt nun auch von der ESC ein Algorithmus vor, mit dem jede Person ihre statistische Wahrscheinlichkeit errechnen kann, aufgrund ihres Gesamtrisikos in den nächsten zehn Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden (www.escardio.org). Um die Effektivität der eingeleiteten Maßnahmen zu überprüfen, kündigte die ESC in Wien gleichzeitig das Projekt „EuroAction“ an, mit dem die Praxistauglichkeit der empfohlenen Präventionsmaßnahmen evaluiert wird. „Denn“, so de Backer, „die Ärzte sehen Patienten und keine Risikofaktoren.“
Eine Primärpräventionsstrategie aus der Sicht des Gesundheitsökonomen hat Prof. Karl Lauterbach (Köln) in
Wien präsentiert. Auf einem Satellitensymposium, das vom Unternehmen Unilever Bestfoods veranstaltet worden war, präsentierte der „Regierungsberater“ eine Kosten-Nutzen-Analyse seines Instituts zum Verzehr von Margarine mit Phytosterinestern (Becel® pro·activ). Die Modellrechnung ergab, dass sich in Deutschland innerhalb von zehn Jahren 117 000 KHK-Fälle vermeiden – und für das Gesundheitssystem 1,3 Milliarden Euro einsparen – ließen, wenn Risikopersonen ihre Ernährung auf entsprechende Margarine-Produkte umstellen würden.
Diese Reduktion wurde mittels einer Metaanalyse von zehn randomisierten, kontrollierten Unilever-Studien quantifiziert. Repräsentative Daten über KHK-Risikofaktoren der deutschen Bevölkerung wurden dem Bundesgesundheitssurvey 1998 entnommen. Anschließend wurde mithilfe der Framingham-Risiko-Formel für eine geeignete Teilpopulation die Wahrscheinlichkeit geschätzt, innerhalb von zehn Jahren ein KHK-Ereignis zu entwickeln. Die geschätzten Risiken wurden gemäß einem Markov-Modell in eingesparte Kosten aus der Perspektive der Krankenkassen umgerechnet. „Dabei wurden jährliche KHK-Kosten von durchschnittlich 3 000 Euro pro Fall veranschlagt“, so Lauterbach.
Chronische Herzinsuffizienz
Etwa 14 Millionen Menschen leiden in Europa an chronischer Herzinsuffizienz. Ohne Behandlung sterben 75 Prozent der Männer und 62 Prozent der Frauen innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose an den Folgen. Obwohl die Überlebensraten damit niedriger sind als bei den meisten Krebserkrankungen, betrachten mehr als 70 Prozent der Teilnehmer einer europäischen Umfrage die chronische Herzinsuffizienz nicht als „ernsthafte Erkrankung“. Auch bei den Ärzten gibt es laut SHAPE (Study group on Heart failure Awareness and Perception in Europe) Defizite: Obwohl nachgewiesen wurde, dass moderne Arzneimittel die Mortalität und die Progression der Erkrankung deutlich reduzieren, werden diese Kenntnisse im Praxisalltag nicht genügend umgesetzt.
Nur 57 Prozent der deutschen Allgemeinmediziner starten die Therapie mit einem ACE-Hemmer; Betablocker und Aldosteronantagonisten kommen noch seltener zum Einsatz (26 respektive fünf Prozent). „Nach dieser Umfrage erhalten Herzinsuffizienz-Patienten keine optimale Behandlung“, kritisierte Prof. Willem Remme (Rotterdam): „Es besteht dringender Handlungsbedarf, zumal die Prävalenz der Herzinsuffizienz aufgrund des zunehmenden Bevölkerungsalters und der verbesserten Überlebensrate von Patienten mit Myokardinfarkt weiterhin steigt.“
Ob Angiotensin-II-Antagonisten bei chronischer Herzinsuffizienz aufgrund ihres neuen Wirkprinzips – als Alternative zum ACE-Hemmer oder mit ihm kombiniert – zu einer weiteren Mortalitätsreduktion führen, war die Fragestellung der CHARM-Studie (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality). Die Untersuchung, die 7 601 Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz einschloss, wurde an 618 Orten in 26 Ländern durchgeführt. Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 38 Monaten verringerte sich die Zahl der Krankenhauseinweisungen unter Candesartan-Therapie um 21 Prozent und die kardiovaskuläre Mortalität um zwölf Prozent.
Einen unerwarteten Effekt hatte die Behandlung auf das Risiko, einen Diabetes zu entwickeln: Es wurde in der Verumgruppe um 22 Prozent verringert. „Diese Ergebnisse waren unabhängig davon, ob die Patienten wegen einer Unverträglichkeit keinen ACE-Hemmer erhielten (Studienarm CHARM-Alternative), ob sie konventionell mit ACE-Hemmern und Betablockern behandelt wurden (CHARM-Added) oder ob sie eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion unter 40 Prozent (CHARM-Preserved) oder darüber hatten“, erläuterte Prof. Karl Swedberg (Göteburg) und verwies auf die Detail-Ergebnisse der einzelnen Studienarme:
In CHARM-Alternative betrug die Risikoreduktion in der Candesartan-Gruppe 23 Prozent in Bezug auf den primären Endpunkt; in CHARM-Added 15 Prozent. Auch Patienten mit erhaltener Ventrikelfunktion (CHARM-Preserved), die bisher von Studien zur Therapie der Herzinsuffizienz ausgeschlossen waren, profitierten von der Candesartan-Therapie (Risikoreduktion elf Prozent; Hospitalisierungsrate minus 15 Prozent). Studienleiter Prof. Marc Pfeffer (Boston) kommentierte die Ergebnisse: „Candesartan kann bei allen Herzinsuffizienz-Patienten eingesetzt werden, unabhängig von Ejektionsfraktion, Alter und Geschlecht – und unabhängig von der Art der Standardtherapie.“ Der Nutzen des Sartans war sogar größer, wenn die Patienten mit Betablockern und ACE-Hemmern kombiniert behandelt wurden, als mit einer ACE-Hemmer-Monotherapie. Daher wurde in Wien bereits spekuliert, dass die Leitlinien zur Therapie der stabilen Herzinsuffizienz aufgrund der Ergebnisse von CHARM wohl geändert werden müssen.
Perindopril wirkt auch bei KHK ohne Begleiterkrankungen
Zuletzt hat die HOPE-Studie (Heart Outcomes Prevention Evaluation) gezeigt, dass KHK-Patienten mit Begleiterkrankung – wie Hypertonie, Diabetes oder Niereninsuffizienz – ihre Prognose verbessern, wenn die medikamentöse Behandlung einen ACE-Hemmer einschließt. Dass dies auch für KHK-Patienten ohne Begleiterkrankungen gilt, hat nun die EUROPA-Studie (EURopean trial On reduction of cardiovascular risk with Perindopril in stable coronary Artery disease) mit dem ACE-Hemmer Perindopril
(8 mg/Tag) bewiesen. Mit 12 218 Teilnehmern ist sie die größte Untersuchung zur Prävention von Patienten mit stabiler KHK.
Obwohl die Probanden eine Standardtherapie mit Substanzen erhielten, für die allein eine Verbesserung der Prognose als gesichert gilt, wirkte sich die „add-on“-Therapie mit Perindopril im Verlauf der Beobachtungszeit (Mittel: 4,2 Jahre) positiv auf den primären, kombinierten Studienendpunkt aus (kardiovaskulär bedingter Tod, Myokardinfarkt, Herzstillstand). Bei den Teilnehmern der Verumgruppe betrug die Inzidenz acht Prozent, in der Placebogruppe 9,9 Prozent (relative Risikoreduktion 20 Prozent). „Um ein kardiovaskuläres Ereignis zu verhindern, müssen demnach 50 KHK-Patienten vier Jahre lang mit Perindopril behandelt werden“, resümierte Studienleiter Prof. Kim Fox (London).
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Candesartan: Atacand® (Astra Zeneca)
Blopress® (Takeda)
Perindopril: Coversum Cor® (Servier)
Tirofiban: Aggrastat® (MSD)

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