ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2003Berufshaftpflicht in den USA: Überzogene Ansprüche

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Berufshaftpflicht in den USA: Überzogene Ansprüche

Dtsch Arztebl 2003; 100(37): A-2350 / B-1963 / C-1853

Bey, Tareg

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Angesichts astronomisch hoher Schadensersatzsummen steigen die
Prämien für ärztliche Berufshaftpflichtversicherungen – ein Teufelskreis,
der die medizinische Versorgung gefährdet.

Kaum eine Woche vergeht, ohne dass die US-amerikanischen Medien über die Problematik steigender ärztlicher Haftpflichtprämien und deren schwerwiegende Folgen für die medizinische Versorgung der Bevölkerung berichten. Ursache sind Schadensersatzprozesse, in denen Ärzte und Krankenhäuser häufig zur Zahlung von Schmerzensgeld in astronomischer Höhe verurteilt werden.
Anwälte dürfen offensiv werben
US-Anwälte erhalten in der Regel bei erfolgreichem Ausgang eines Verfahrens einen vorher vereinbarten Prozentsatz des Schadensersatzes als Honorar. Dieses Arrangement der „Gewinnbeteiligung“ hat zur Folge, dass Anwälte umso mehr verdienen, je höher die erstrittene Summe ist. Im Gegenzug ist der Kläger von seinen Anwaltsgebühren befreit, falls er mit seiner Klage scheitert. In den USA wird die prozentuale Beteiligung der Rechtsanwälte an der Entschädigungssumme geradezu als Motivation für hohe Forderungen verstanden. Die Anwälte dürfen darüber hinaus im Gegensatz zu ihren deutschen Kollegen für ihre Dienste offensiv im Fernsehen, auf Plakaten und durch Dritte werben.
Bei Schadensersatz für ärztliche Behandlungsfehler oder Nachlässigkeit gibt es zwei Kategorien: wirtschaftliche und nicht wirtschaftliche Schäden. Wirtschaftliche Schäden sind relativ einfach zu ermitteln. Sie umfassen beispielsweise medizinische Rechnungen, Verdienstausfall, zukünftige Verdienstausfälle, Kinderbetreuung und Rehabilitation. Nicht wirtschaftliche Schäden sind sehr viel schwieriger in Dollar oder Cent zu fassen.
Der deutsche Begriff Schmerzensgeld wird in den USA allgemein als compensation for pain and suffering bezeichnet. Die Bestimmung solcher Schäden ist sehr subjektiv. Im dortigen Gerichtssystem entscheiden Geschworene, in der Regel medizinische und juristische Laien, über Entschädigungen in Millionenhöhe. Ein gewiefter Anwalt kann mit einer medizinisch eher unsachlichen, dafür aber emotionalen Argumentation enorme Summen erstreiten. Theatralische Ansätze, die eher an die Filmindustrie in Hollywood erinnern, werden dabei nicht gescheut, um die Jury vom „schuldhaften und nachlässigen Handeln“ eines Arztes zu überzeugen. Die Physicians Insurance Agency of Massachusetts (PIAM), eine Versicherungsgesellschaft der dortigen Ärztevereinigung, hält Urteile über Schadensersatzansprüche von mehr als einer Million Dollar derzeit durchaus für möglich. Denn das US-System basiert auf dem Einzelfallrecht (case law).
In Deutschland hingegen gibt es Richtlinien, an denen sich der Streitwert für Schmerzensgeld orientiert. 1991 hat beispielsweise das Landgericht Bremen den Eltern eines fünfjährigen Kindes, das nach einem ärztlichen Behandlungsfehler am apallischen Syndrom litt, 420 000 DM und eine monatliche Rente von 800 DM zugesprochen. In den USA ist die Höhe des Schmerzensgeldes nicht vorhersehbar. In einem dreiwöchigen Prozess gegen die New Yorker Krankenhausgesellschaft erstritt der Rechtsanwalt Thomas A. Moore am 14. Mai 2001 eine Gesamtsumme von 107,8 Millionen US- Dollar. Im vorliegenden Fall hatte ein Neugeborenes, das an einer perinatalen Streptokokken-B-Meningitis litt, im Lincoln Hospital im Stadtteil Bronx zu spät eine Antibiose erhalten. Von der gezahlten Summe entfielen allein 72 Millionen Dollar auf Schmerzensgeld. Mit Stolz verkündete die Reporterin Amy Johnson Conner der Anwaltszeitschrift Lawyers Weekly USA, dass Rechtsanwalt Moore zum 73. Mal einen Schadensersatzprozess von mehr als einer Million Dollar gewonnen hatte. Das Medical Malpractice Bulletin der PIAM berichtet, dass 2002 die gezahlten Summen bei medizinischen Schadensersatzprozessen im Landesdurchschnitt bei einer Million US-Dollar lagen. Am häufigsten seien Gynäkologen und Geburtshelfer verklagt worden. Die Höhe der Forderungen belief sich auf durchschnittlich 476 774 Dollar.
Schadensersatzklagen in der Medizin haben sich inzwischen zu einem riesigen Geschäft entwickelt. Die Approbationsbehörde des Staates Massachusetts, die seit 1986 alle Daten über
medizinische Schadensersatzprozesse erfasst, weist aus, dass zwischen 1990 und 1999 allein dort 2 766 Schadensersatzklagen mit Forderungen von insgesamt 814 Millionen US-Dollar anhängig waren. Durchnittlich wurden 294 000 Dollar pro Fall ausbezahlt.
Im öffentlichen Streit über ärztliche Behandlungsfehler vertreten die verschiedenen Parteien ihre Positionen mit Leidenschaft. Die Ärzte, die Öffentlichkeit und der Gesetzgeber halten die Höhe der ausbezahlten Schadensersatzsummen inzwischen für ein nationales Problem. Schätzungen zufolge lagen schon 1994 die direkten Kosten in Form von Prämien für die Haftpflichtversicherung bei mehr als sieben Milliarden Dollar. Die indirekten Kosten, die durch eine „defensive“ Medizin entstehen, werden auf
„Heuern Sie einen Anwalt an, keinen Schwächling“ – mit Anzeigen wie dieser werben Anwälte in einem US-amerikanischen Branchenfernsprechbuch um neue Mandanten.
„Heuern Sie einen Anwalt an, keinen Schwächling“ – mit Anzeigen wie dieser werben Anwälte in einem US-amerikanischen Branchenfernsprechbuch um neue Mandanten.
bis zu 150 Milliarden Dollar geschätzt.
Vorbild Kalifornien: Finanzielle Obergrenzen
Die Ärzte trifft das Problem gleich zweifach: Angesichts enorm hoher Schadensersatzforderungen steigen die Prämien für Versicherungspolicen kontinuierlich. Außerdem wird es immer schwieriger, Policen zu verlängern, weil Versicherungsgesellschaften aus dem zunehmend unlukrativen Haftpflichtgeschäft aussteigen. Das Problem
eskalierender Haftpflichtprämien für Ärzte ist nicht neu. Schon in den 70er-Jahren wurde Kalifornien von einer Versicherungskrise erfasst. Die Prämien stiegen damals um mehr als 300 Prozent. Viele Fachärzte wie Gynäkologen oder Neurochirurgen, die hochriskante medizinische Eingriffe vornahmen, konnten sich die Versicherungsprämien nicht mehr leisten und verließen den Staat. In der Folge hatten kalifornische Patienten kaum noch Zugang zu bezahlbarer fachärztlicher Versorgung. Diese Krise führte 1975 zu einem parteienübergreifenden Gesetz unter dem damaligen Gouverneur Jerry Brown, das als Obergrenze für nicht wirtschaftliche Schäden bei medizinischen Behandlungsfehlern 250 000 Dollar ansetzte.
Nach Ansicht der Rechtsanwälte beschneidet diese Regelung das Recht der Bürger auf unbegrenzten Schadensersatz und somit ihre eigenen Verdienstmöglichkeiten. Sie wehren sich von daher vehement gegen jegliche Reform, die nach kalifornischem Vorbild finanzielle Obergrenzen für Schadensersatzansprüche einbezieht. Um ihren politischen Einfluss zu sichern, hat die Vereinigung amerikanischer Prozessanwälte (Association of Trial Lawyers of America) im Wahljahr 2000 landesweit schätzungsweise 124 Millionen Dollar an die Politik gespendet.
Die Versicherungskrise hat sich inzwischen auf das ganze Land ausgedehnt. Aus allen Staaten häufen sich Berichte über Krankenhäuser und Arztpraxen, die zeitweise ihre Pforten schließen müssen, weil die Ärzte sich die horrend gestiegenen Prämien für die Haftpflichtversicherung nicht mehr leisten können. In Las Vegas beispielsweise musste deshalb im Juli 2002 das einzige Traumazentrum für zehn Tage schließen. 16 Patienten wurden nach Kalifornien oder Arizona ausgeflogen – eine erhebliche Gefährdung für die Schwerkranken. Landesweit kam es darüber hinaus zu Engpässen in der fachärztlichen Versorgung durch Gynäkologen, Chirurgen und Neurochirurgen – geburtshilflich tätige Gynäkologen in Miami müssen bis zu 200 000 Dollar jährlich für ihre Haftpflichtversicherung bezahlen –, und in West Virginia sind 18 Chirurgen an einem 800-Betten-Krankenhaus für 30 Tage in den Ausstand getreten, wodurch Patienten zum Teil in andere Bundesstaaten verlegt werden mussten. Bei vielen Ärzten, die selbstständig oder als Belegärzte in Krankenhäusern arbeiten, übersteigen die Haftpflichtprämien deren Jahreseinkommen.
Missmanagement verschärfte die Finanzkrise der Versicherungsgesellschaften zusätzlich. Die Medical Interinsurance Exchange of New Jersey, 1977 mit einem Kredit von 23 Millionen Dollar von Ärzten gegründet, galt lange Zeit als
der führende medizinische Haftpflichtversicherer im Staat New Jersey. Am 4. August 1999 ging das Unternehmen an die New Yorker Börse und erwirtschaftete bis Ende 2001 einen Verlust von 200 Millionen Dollar. Zugleich zahlte sich der Präsident „eine völlig vernünftige Kompensation, gemessen an den Standards der Versicherungsindustrie“, von mehr als 500 000 Dollar jährlich aus. Seit Mai 2002 stellt die Gesellschaft keine neuen Versicherungspolicen für Ärzte aus, kann aber bei Rücklagen von mehr als einer Milliarde Dollar zumindest die existierenden Policen weiterführen.
Ärzte reagieren mit
höheren Rechnungen
Ein ähnliches Schicksal ereilte die St. Paul Companies, die bis 2001 landesweit noch mehr als 42 000 Ärzten und 70 Krankenhäusern Versicherungsschutz bot. Nach dem Börsengang musste die Gesellschaft Verluste von mehr als einer Milliarde Dollar hinnehmen und zog sich ganz aus dem Geschäft der medizinischen Haftpflichtversicherung zurück. Die betroffenen Ärzte und Krankenhäuser mussten daraufhin als „Neueinsteiger“ einen anderen Versicherer finden. Das Problem der börsennotierten Versicherungsgesellschaften ist, dass sie den Aktionären Profite bescheren, zugleich aber den Ärzten günstige Tarife anbieten sollen.
Parallel dazu leidet die Versicherungswirtschaft unter einem Phänomen, das US-Notenbankpräsident Alan Greenspan als „infektiöse Habgier“ von Konzernchefs bezeichnete, die satte Profite auf Kosten von Aktionären und Arbeitern ernten. Kenner der Szene machten darüber hinaus die allgemein sinkenden Börsennotierungen nach dem 11. September 2001 für die enorm steigenden Versicherungsprämien im gesamten Bereich der Haftpflicht mitverantwortlich. Es wäre also nicht korrekt, die steigenden Prämien der ärztlichen Haftpflichtversicherungen und die Insolvenzen ausschließlich den stetig steigenden Schadensersatzforderungen der Gerichte und mangelnder medizinischer Behandlungsqualität zuzuschreiben.
Dennoch zeichnet sich in Staaten ohne Obergrenzen für Schadensersatzsummen ein eindeutiger Trend ab: Die Prozessfreudigkeit nimmt zu, die Forderungen werden immer höher. Derzeit haben 23 Staaten Obergrenzen für nicht wirtschaftliche Schäden festgelegt. Sie reichen von 250 000 Dollar in Kalifornien bis zu einer Million Dollar in West Virginia. Denn steigende Versicherungsprämien für Ärzte und Krankenhäuser bedeuten auch steigende Gebühren für medizinische Leistungen. Die Ärzte reagieren auf ihre Prämienerhöhungen mit höheren Rechnungen oder der Streichung von risikoreichen Eingriffen.
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Kein Arzt kann es sich unter diesen Umständen leisten, auf die Erstattung der Behandlungskosten zu warten oder gar darauf zu verzichten. Im Zweifelsfall lassen sie sich für elektive Eingriffe eine Zahlungsgarantie geben. Im Extremfall verlassen die Ärzte sogar ihren langjährigen Praxisstandort und wandern in einen anderen Staat mit günstigeren Versicherungsbedingungen ab. Solche Entwicklungen führen zwangsläufig zu einem knapperen und teureren Angebot an fachärztlichen Leistungen. 2001 waren 41 Millionen US-Bürger (14,6 Prozent) nicht krankenversichert. Dieser Personenkreis hat extreme Schwierigkeiten, zeitnah Zugang zu geplanten Hochrisikoeingriffen, wie zum Beispiel Coiling von Hirnaneurysmen oder elektive koronare Angiographie, zu erhalten. Für Patienten mit Managed-Care-Versicherungen ist der zeitgerechte Zugang ebenfalls sehr schwierig.
Eine Änderung des Schadensersatzrechtes für medizinische Streitfälle wird derzeit vorbereitet. Um das Problem in den Griff zu bekommen, müssten, ähnlich wie in Deutschland, bundeseinheitliche Obergrenzen und Richtlinien für Schadensersatzforderungen festgelegt werden. Die Neuregelung müsste darüber hinaus verschärfte Kontrollmechanismen enthalten, die es Anwälten erschwert, betrügerische Prozesse gegen Ärzte anzustrengen. Die fachlichen Standards an den US-Gerichten bedürfen ebenfalls der Verbesserung, und eine Beteiligung von mehr medizinischem Fachpersonal anstelle von Laien bei der Urteilsfindung wäre wünschenswert.
Von ärztlicher Seite ist zu fordern, das überlastete Gesundheitssystem mit mehr finanziellen und personellen Ressourcen auszustatten und eine allgemeine Kran­ken­ver­siche­rung einzuführen. Das Ziel wäre, mehr Patienten Zugang zu einem System zu verschaffen, in dem es für ein Mehr an medizinischer Leistung für
die Allgemeinheit ein Weniger an Klagemöglichkeiten für den Einzelnen gibt. Hier ist eindeutig die Politik in ihrer Fürsorgepflicht für die Bürger gefordert.
Die Ärzte müssten ihrerseits in einem solchen System noch strenger nach evidenzbasierten medizinischen Leitlinien arbeiten und sich noch mehr Qualitätskontrolle gefallen lassen. Nur korrekte, transparente und ethisch vertretbare medizinische Leistungen der Ärzte rechtfertigen eine Beschränkung der Klagerechte. Gesellschaft, Politik und Ärzteschaft müssen entscheiden, ob ihnen das Recht des Einzelnen auf einen Schadensersatz von mehr als 100 Millionen Dollar mehr wert ist als der Zugang der Allgemeinheit zum medizinischen System mit eingeschränkten Klagerechten.

Das Literaturverzeichnis kann im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3703 abgerufen werden.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2350–2352 [Heft 37]

Anschrift des Verfassers:
Tareg Bey, MD, FACEP
Associate Clinical Professor
Department of Emergency Medicine
University of California Irvine
101 The City Drive
Orange, CA 92868, USA
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