ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2003Medizin in der Krise: Gedankenlose Ärzte – sprachlose Patienten

THEMEN DER ZEIT

Medizin in der Krise: Gedankenlose Ärzte – sprachlose Patienten

Dtsch Arztebl 2003; 100(37): A-2354 / B-1966 / C-1856

Kamps, Harald

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Cartoon Archiv / W. Koch
Cartoon Archiv / W. Koch
Das deutsche Gesundheitswesen durch die Brille eines „Heimkehrers“ betrachtet

Das Leben ist nicht kompliziert, aber komplex.“ So beschrieb ein norwegischer Filmheld die Episoden eines missglückten Lebens – das ihm zum Schluss dann doch Hoffnung machte. Dieses Motto könnte auch mich optimistisch stimmen: Vor einem halben Jahr kehrte ich nach 20 Jahren als Allgemeinarzt in Norwegen gegen den Strom frustrierter Ärzte nach Deutschland zurück. Ich befand mich plötzlich mitten in einer Debatte, die das Gesundheitswesen kurz vor dem Untergang sieht, und machte selbst Erfahrungen, die mich um den Schlaf hätten bringen können. Auffällig ist, dass an vielen wichtigen Problemen vorbei- diskutiert wird. Vielen wird dagegen die Schuld an der Misere zugeschoben.
- „Die Ärzte“, sagen die einen: Sie sind geldgierig und machtbesessen, machen Geld mit toten Patienten und schauen die zwei Minuten zusammen mit dem Patienten nur in den Computer.
- „Die Krankenkassen“, sagen die Ärzte: Sie sind nur darauf aus, größer zu werden, mehr Umsatz zu machen, um sich größere Chefetagen und neuere Dienstwagen leisten zu können.
- „Die Politiker“, sagen alle: Sie sind handlungsunfähig, lassen sich verwirren durch Experten, die in unterschiedlichen Kommissionen ähnliche Vorschläge machen, die zu kosmetischen Änderungen führen.
- „Die Pharmaindustrie und andere Geschäftemacher“, sagten schon immer alle.
- „Die Patienten selber“, sagen die Mutigen: Sie wollen zum Nulltarif immer mehr und lassen sich nur behandeln, ohne selbst zu handeln.
Der Heimkehrer sieht zunächst ein Gesundheitswesen, das mehr in einer Theoriekrise als in einer Geldkrise steckt. Und daran sind die Ärzte und die medizinischen Fakultäten schuld. Medizinisches Fachwissen beschreibt nicht das komplexe Leben, sondern benutzt nach wie vor Metaphern, die den Körper als eine Maschine oder einen Kriegsschauplatz beschreiben. Hier wird „gekämpft“, die „Immunabwehr gestärkt“, „Batterien werden wieder aufgeladen“, wenn man nicht ganz „ausgebrannt“ ist. Um Missverständnissen vorzubeugen: Die so genannte alternative Medizin gibt auch nur Quasiantworten auf komplexe Fragestellungen. „Wir haben nichts Körperliches gefunden, es muss psychisch sein“, ist der Horrorsatz, der die Hilflosigkeit unserer medizinischen Theorie beschreibt. Das gilt auch der psychosomatischen Medizin, die ja nichts anderes leistet, als die Wechselwirkung von Psyche und Körper zu benennen, so als ob die Psyche ein eigenes Organ sei, das sich irgendwo im Gehirn versteckt. Vielleicht sollten Ärzte eher Romane als Lehrbücher lesen, um wie bei Christa Wolff die Leibhaftigkeit des Körpers zu erfahren? Der Körper hat ein sehr plastisches Gedächtnis; er denkt mehr als zwölf Millionen Gedanken in der Sekunde und gehorcht einfachen Regeln, um möglichst genussvoll zu überleben. Die norwegische Medizin beschreibt den Körper leider auch nicht kreativer als die deutsche, aber es findet eine lebhaftere Debatte über eine moderne, um nicht zu sagen: postmoderne, Theorie der Medizin statt.
Eine Gruppe norwegischer Allgemeinärzte organisierte vor einigen Jahren internationalen Widerstand gegen die voreiligen Empfehlungen von Kardiologen, rigorose Blutdruckgrenzen zu definieren, die fast alle Menschen über 70 Jahre zu Patienten gemacht hätten. Unterstützt durch ein kluges Marketing der Pharmaindustrie, sollten immer mehr Menschen immer teurere Blutdruckmedikamente schlucken – „zur Behandlung der Blutdruckkrankheit“. Dabei ist längst bekannt, dass eine solche Behandlung nur ein Los in der großen Lebenslotterie anbietet. Wer der eine unter den mindestens anderen fünfzig ist, der im nächsten Jahr dank Behandlung vom Schlaganfall verschont wird, bleibt dabei ungewiss. Die norwegischen Allgemeinärzte argumentierten für die Berechnung eines Gesamtrisikos und für die Einbeziehung des Patienten in die Entscheidung, ob das Erkrankungsrisiko nicht genauso gut gesenkt werden kann, wenn er keine Zigaretten mehr kauft, anstatt sich neue Medikamente schenken zu lassen.
Auch hier täuschen sich die akademischen Erbsenzähler, die mit ihren Detektoren durchs Land ziehen und Risikofaktoren eines gefährlichen Lebens registrieren: Die Menschen wollen keineswegs um jeden Preis zwei bis drei Jahre länger leben, wenn sie dafür jeden Tag Körnerbrot essen sollen, höchstens ein halbes Glas Wein verzehren dürfen und um zehn Uhr ins Bett gehen müssen. Wann begreifen die Ärzte, dass sie mit ihren Kassandrarufen mehr Angst als Vertrauen schaffen? Nicht jedes geglückte Forschungsprojekt lässt sich eins zu eins im ganzen Land umsetzen. Ärzte sollten sehr gute Gründe haben, bevor sie aus einem Menschen eine Risikoperson machen.
Das Streben nach Gesundheit drängt leicht andere Werte in den Hintergrund – zum Beispiel das Erleben sozialer Gerechtigkeit. Eine norwegische Allgemeinärztin fragte unlängst in ihrem Promotionsvortrag: „War Robin Hood gut für die Volksgesundheit?“ Die Antwort war ein eindeutiges Ja, denn Robin Hood habe dazu beigetragen, Armut zu beseitigen. Überall auf der Welt gilt, dass der Finanzminister und der Erziehungsminister mehr für die Volksgesundheit erreichen können als die Ge­sund­heits­mi­nis­terin.
Ein Arzt, der es unterlässt, ein Röntgenbild zu veranlassen, das den Lungenkrebs noch rechtzeitig entdeckt, wird schnell an den Pranger gestellt. Wann wird der erste Arzt angeklagt, der zu allen Zeiten, „um auch nichts zu übersehen“, Befunde seiner Patienten sammelt, die diesen Krankheiten verschaffen, um die sie nicht gebeten haben: einen Prostatakrebs, der auch ohne Therapie sein Leben nicht verkürzt; einen hohen Cholesterinspiegel, der jede Mahlzeit zu einem Leidensweg des schlechten Gewissens macht; oder einen Bandscheibenvorfall, der ab jetzt die Erklärung für alle Rückenschmerzen ist?
Deutsche Chipkartenbesitzer sind besonders gefährdet, Opfer eines sich frei anbietenden Gesundheitsmarktes zu sein. Hier fehlt nicht nur der Lotse, sondern auch der kompetente Ratgeber, der Menschen vor dem Gesundheitswesen bewahrt. Eine solche Funktion kann nur von den bestqualifizierten Ärzten übernommen werden – von Hausärzten, die ihren Patienten die eigene Sprache zurückgeben, weil sie sich mehr für deren Lebensgeschichte als für Befunde interessieren. Ein aufmerksamer Dialog erhöht auch die Chancen, den rechten Augenblick zu erfassen, wann das vielfältige Gesundheitsangebot wirklich gesünder machen kann.
Hier zeigt das norwegische Gesundheitswesen wirklich seine Stärke. Jeder der viereinhalb Millionen Bürger des Landes hat einen Hausarzt. Die meisten dieser Allgemeinmediziner haben eine fünfjährige Facharztweiterbildung oder befinden sich in der Weiterbildung. Die Weiterbildung muss alle fünf Jahre neu dokumentiert werden, sonst wird die Facharztanerkennung entzogen. Gegen die anfängliche Skepsis der Ärzte wurde vor drei Jahren ein Listensystem nach dänischem Vorbild eingeführt: 1 500 Menschen hat ein Allgemeinarzt durchschnittlich auf seiner Liste, ein Drittel seines Einkommens bekommt er als Kopfpauschale. Ein solches System macht nicht nur das Doktorhopping schwierig, es ermöglicht endlich auch praxisnahe allgemeinmedizinische Forschung, da jetzt nicht nur Patienten gezählt, sondern auch „auf den Nenner gebracht werden können“. Und die Kompetenz der norwegischen Allgemeinmediziner wird von den Menschen geschätzt. Die Zusammenarbeit mit den Fachärzten, entweder in den Polikliniken oder in freier Praxis, ist unkompliziert und beruht auf gegenseitiger Anerkennung. Der Hausarzt ist nicht der Lotse, sondern eher der Dirigent in einem Orchester, in dem der Patient die erste Geige spielt.
Die Zahl der Krankenkassen in Deutschland hat sich in den vergangenen zwanzig Jahren stark reduziert. In zehn Jahren werden vielleicht noch 100 übrig geblieben sein. Immer noch zu viel, um als kreative Akteure bei der Weiterentwicklung des Gesundheitswesens aufzutreten. Eine – wie in Norwegen – aus Steuergeldern bezahlte Einheitskasse, der alle angehören, die einen Wohnsitz in Norwegen haben, mit bescheidenen Verwaltungskosten – das mag hierzulande noch Utopie sein. Die chaotische Vielfalt der deutschen Kassen trägt dazu bei, dass die Kassen eher um ihr eigenes Überleben kämpfen als um die Belange ihrer Mitglieder. Dabei bezahlt die norwegische Bürgerversicherung auch nicht alles – beim Zahnarzt nur die Vorsorge bis zum 21. Lebensjahr, für jeden Arztbesuch werden erst mal umgerechnet 15 Euro Eintritt bezahlt, und die Krankenkasse deckt nur Medikamente für chronische Erkrankungen. Schlafmittel und das Penicillin für die Halsentzündung werden aus eigener Tasche bezahlt.
Die internationale Pharmaindustrie verdient auch in Norwegen gutes Geld. Gerade hier werden neue Medikamente oft auf ihre Marktfähigkeit getestet – norwegische Ärzte lassen sich wohl gerne zu „innovativem Rezeptieren“ anregen. Das übersichtliche Gesundheitswesen macht klinische Studien einfach und verleitet zur sofortigen Umsetzung ihrer Ergebnisse. Es ist nur wenige Jahre her, dass nur drei gleichwertige Medikamente zugelassen wurden. 3 000 statt 40 000 Spezialpräparate machen den Überblick leichter. Die Hürde, den Bedarf nachzuweisen, ist gefallen, aber die Aufnahme in die „Positivliste“ der von der Krankenkasse bezahlten Medikamente ist begehrt – hier macht sich oft langjährige Sponsorarbeit wichtiger Patientenorganisationen bezahlt, die über geschickte Medienarbeit die Zulassung von Medikamenten mit zweifelhaftem Kosten-Nutzen-Profil erreichen.
Die Forderung nach einer Positivliste gab es schon während meines Studiums in Deutschland und stand nach 30 Jahren kurz vor der Umsetzung – bevor sie nun von der großen Gesundheitskoalition unter den Teppich gekehrt wurde.
Dass das Gesundheitswesen den einfachen Regeln der Marktwirtschaft gehorcht, suggerieren die Politikberater und machen den Patienten zum Kunden, der nur bei den „Top Ten“ der Ärzte-Rankings seine Chipkarte abgibt. „Walk-in-Kliniken“, die eine Magnetresonanztomographie ohne Wartezeit anbieten, machen das Gesundheitswesen aber nicht billiger, sondern nur ungerechter: Rabatte für die vielen mit den schnell heilbaren Krankheiten und Strafzoll für die Alten, Gebrechlichen und Sozialhilfeempfänger. Auch hier würde es sich lohnen, einmal den Blick über den eigenen Zaun zu richten und aus den skandinavischen und englischen „Think-tanks“ gute Ideen aufzugreifen – Ideen, die meist weniger Staat, weniger Standesmonopol beinhalten. Es lohnt sich, das Gesundheitswesen als ein komplexes adaptives System zu erkennen, das den regulierenden Einfluss sozial verantwortlicher Politiker fordert, die zielgerichtet darauf hinwirken, dass es weiterhin als ein solidarisches System erhalten bleibt. Gefragt sind eben auch solche Politiker, die es verstehen, in einem lokal vernetzten und konsequent auf die Rückmeldung der Patienten reagierenden Gesundheitssystem mit minimalen Forderungen kreative Prozesse auszulösen.
Traurig stimmt die Erfahrung, dass die Patienten ihre eigene Sprache verloren haben. Statt von ihren Kreuzschmerzen zu reden, beschreiben sie ihre prolabierten Bandscheiben; statt vom jahrelangen Schuften auf dem Bau zu berichten, klagen sie über Arthrosen der Kniegelenke. Und als Beweis für ihr Leiden schleppen sie große Tüten mit Röntgenbildern ihrer Wirbelsäule mit sich herum und dicke Aktenordner mit allen Befunden der letzten Kranken­haus­auf­enthalte. Auch sie verwechseln die Augenblicksbilder, die eine Spiral-Computertomographie macht, mit dem komplexen Film des wirklichen Lebens. Auch sie bevorzugen einfache Antworten auf komplexe Fragen. Auch sie weichen der Widersprüchlichkeit des Lebens aus: Angst und Vertrauen, Trauer und Glück, Tod und Leben sind wichtige Eckpunkte unseres Lebens. Unsere Lebenswelt kann mit vielen Farben gemalt werden. Patienten geben sich beim Arzt – und vielleicht auch in ihrem Leben – mit zu wenig Farben zufrieden, in Norwegen wie in Deutschland.
Natürlich lassen sich die Lösungen eines Gesundheitswesen nicht ohne weiteres auf ein anderes übertragen – dazu sind die Geographie, die Kulturen, die Geschichte zu unterschiedlich. Aber aus Unterschieden kann man lernen. Vielleicht ist ja die Geschichte des Gesundheitswesens in der DDR noch nicht so alt, dass sie, mit der Flexibilität der westlichen Marktwirtschaft und der Kreativität eines demokratischen Patientenbewusstseins gepaart, ein besseres Gesundheitswesen ergeben könnte. Aber das ist eine andere Geschichte, die ich nicht am eigenen Leib erfahren habe. Harald Kamps

E-Mail: harald.kamps@t-online.de
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