ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2003Tele­ma­tik­infra­struk­tur: Individualvergütung für die Ärzte

THEMEN DER ZEIT

Tele­ma­tik­infra­struk­tur: Individualvergütung für die Ärzte

Dtsch Arztebl 2003; 100(37): A-2356 / B-1970 / C-1858

Warda, Frank; Noelle, Guido

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Nach dem Willen von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt wird die elektronische Gesundheitskarte der Schlüssel zur einrichtungsübergreifenden Kooperation im Gesundheitswesen. Foto: dpa
Nach dem Willen von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt wird die elektronische Gesundheitskarte der Schlüssel zur einrichtungsübergreifenden Kooperation im Gesundheitswesen. Foto: dpa
Für die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte
ist eine Vergütung telematischer Leistungen als Investitionsanreiz notwendig. Anhand des elektronischen Rezeptes lässt sich hierfür ein Geschäftsmodell erstellen.

Nach dem Willen der Gesundheitspolitiker soll die elektronische Gesundheitskarte ab 2006 flächendeckend eingesetzt werden. Unklar ist dabei bislang, wer die Investitionskosten von bis zu 200 Millionen Euro innerhalb der Apotheken und Arztpraxen zu tragen hat. Alle Interessengruppen sind sich einig, dass durch den Einsatz der Telematik Kosten gespart, Abläufe optimiert und die Behandlungsqualität verbessert werden können. Damit hört die Einigkeit aber auch schon auf. Um die geeigneten Wege wird inhaltlich und politisch heftig gerungen. Im Hinblick auf die Realisierung kann es nicht bei den bisherigen Unverbindlichkeiten bleiben. Vielmehr sind konkrete Schritte erforderlich, die (viel) Geld kosten, Arbeit und Umgewöhnung für die Betroffenen bedeuten, Investitionen bedingen und damit auch spürbare Auswirkungen haben werden.
Zurzeit sind es drei Initiativen, die die Entwicklung vorantreiben:
- Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) hat mit der im Frühjahr 2003 berufenen „Projektgruppe Telematik“ eine Ausschreibung für ein längerfristiges Unterstützungsprojekt zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) und des elektronischen Rezeptes (e-Rezept) auf der Basis eines „Card enabled Network“ (1, 2) abgeschlossen. Der Zeitplan sieht eine flächendeckende Einführung ab 2006 vor.
- Das Aktionsforum für Telematik im Gesundheitswesen (ATG; http://atg.
gvg-koeln.de) bündelt die Telematikaktivitäten der Selbstverwaltung und hat fast zeitgleich zum BMGS einen Planungsauftrag für die Einführung von eRezept und elektronischem Arztbrief ausgeschrieben. Hierbei steht der Einsatz vernetzter Strukturen im Vordergrund. Die flächendeckende Einführung der eGK ist keine Voraussetzung.
- Die Hersteller von Software- und Kommunikationslösungen im Gesundheitswesen haben ihre Aktivitäten im Spitzenverband Informationstechnologie im Gesundheitswesen (svitg; www.svitg.de) zusammengefasst. Diesem gehören der Verband der Arztpraxis-Softwarehersteller, der Verband Deutscher Dentalsoftware Unternehmen und der Verband der Hersteller von IT-Lösungen im Gesundheitswesen (überwiegend Hersteller von Klinik-EDV) und die Arbeitsgemeinschaft deutscher Apotheken-Softwarehäuser an. Gemeinsam haben die Verbandsmitglieder ein Konzept zur flächendeckenden Umsetzung von Telematik im Gesundheitswesen erarbeitet und im Juni 2003 dem BMGS übergeben.
Nur eine enge Zusammenarbeit der Beteiligten und die Vereinigung der besten Teilkonzepte zu einer Gesamtlösung werden die Realisierung der erhofften positiven Aspekte innerhalb eines überschaubaren Zeitraumes ermöglichen. Der Erfolg hängt dabei maßgeblich von der Akzeptanz sämtlicher Beteiligten ab. Dies sind in erster Linie Ärzte, Apotheker und Patienten. Motivation und Ausgangslage sind für alle unterschiedlich.
Für die Patienten steht der individuelle Krankheits- beziehungsweise Gesundheitsaspekt im Vordergrund, wohingegen Ärzte und Apotheker ihren Lebensunterhalt mit der Ausübung ihrer Profession verdienen. Patienten werden im ersten Schritt überwiegend von einer Stärkung des informellen Selbstbestimmungsrechtes mit Einblick in ihre medizinischen Daten und weniger Doppeluntersuchungen sowie größerer Sicherheit der Arzneimittelverordnungen profitieren. Der finanzielle Aspekt steht bei ihnen im Hintergrund.
Anders ist die Situation für die Apotheker: Sobald das erste eRezept im Umlauf ist, müssen die Apotheken dieses unabhängig von der dann geltenden Rechtslage auch annehmen. Andernfalls drohen Umsatzeinbußen. Für den Apotheker sichert also die Investition in die Infrastruktur für eRezept und eGK die Existenz. Die Frage, ob die Investition sinnvoll ist, stellt sich dabei nicht. Im Durchschnitt ist je Apotheke von zwei benötigten neuen Kartenlesern zum Stückpreis* von circa 150 Euro auszugehen. Damit wären mit einer eGK transportierte
eRezepte einlösbar – ohne Nutzung
einer Online-Kommunikation. Diese ist jedoch spätestens dann unabdingbar, wenn eRezepte netzbasiert über Server übermittelt werden. Sollte in der Apotheke noch kein Kommunikations-PC vorhanden sein oder die Infrastruktur nicht genutzt werden können, sind circa 1 750 Euro Kosten für den PC mit Router sowie circa 300 Euro für zwei neue Kartenleser anzusetzen. Es ist davon auszugehen, dass erforderliche Softwarekomponenten von den Herstellern der Apothekensoftware kostenfrei oder im Rahmen der Softwarepflege zur Verfügung gestellt werden. Bei 22 000 Apotheken ergibt sich deshalb ein maximales initiales Investitionsvolumen in Höhe von 45 Millionen Euro, wenn alle Apotheken einen neuen Kommunikations-PC erwerben würden. Kosten für Schulung, Beantragung eines ISDN-Anschlusses und anderes sind dabei noch nicht berücksichtigt.
Für Apotheker ist kein unmittelbarer betriebswirtschaftlicher Nutzen mit dem Einsatz von eGK und eRezept verbunden. Die Online-Prüfung bei der Abgabe von Medikamenten verhindert unerwünschte Wirkungen und verbessert die Beratungssituation. Dies spart der Versichertengemeinschaft Kosten, führt jedoch zu keiner Umsatz- oder Ertragsoptimierung des Apothekers. Organisationsverbesserungen durch lesbare Rezepte oder schnellere Übernahme der Abgabe in das Warenwirtschaftssystem sind möglich, werden jedoch zu keinen Kosteneinsparungen im Sinne von Personalreduktion innerhalb einer Apotheke führen.
Kliniken und Krankenhausärzte werden erst dann von der eGK berührt, wenn medizinische Kommunikation – zum Beispiel in Form von Arztbriefen oder Überweisungen zwischen Klinik und niedergelassenen Ärzten – stattfindet. Investitionen in eine technische Infrastruktur (Kartenleser, Heilberufeausweise) des Krankenhauses sind dabei vom finanziellen Volumen eher gering. Kommunikations-PCs und On-line-Anschlüsse sind in der Regel vorhanden, die Vernetzung innerhalb der Klinik ist aus anderem Grund erforderlich.
Niedergelassene Ärzte als „kritischer Faktor“
Im Bereich der niedergelassenen Ärzte dagegen arbeiten rund 80 Prozent der 100 000 Praxen zwar bereits mit einem Computersystem, aber nur die Hälfte davon mit einem modernen Windows-Betriebssystem. Auch wenn schon rund 50 Prozent der computereinsetzenden Praxen die Möglichkeit zur Internet-Nutzung haben, wird in der Regel ein zusätzlicher Kommunikations-PC mit Router notwendig sein. Geht man davon aus, dass auch in Arztpraxen durchschnittlich zwei Kartenleser benötigt werden, ergibt sich zur Ausstattung sämtlicher 80 000 Praxen mit Praxis-EDV ein Investitionsvolumen von 164 Millionen Euro für die „Grundausstattung“ (Tabelle 1). Auch hier werden voraussichtlich die Praxis-EDV-Hersteller die benötigten Softwarekomponenten kostenfrei oder im Rahmen der Pflegeverträge zur Verfügung stellen.
Die Anpassungen in der Praxis-EDV werden aber umfangreicher ausfallen als bei Apotheken und in Krankenhäusern. Zentrale Bereiche, wie Medikamentenverordnung, medizinische Dokumentation und Praxisorganisation, werden zu ändern sein. Damit steigt auch der Schulungsbedarf in den Praxen. Ebenso ist zu erwarten, dass die Hauptlast der „Schulung“ der Patienten im Umgang mit eGK und eRezept bei Ärzten und Arzthelferinnen liegen wird. Dem steht jedoch kein Mehrerlös oder Ausgleich für die Praxen gegenüber. Wie schon in der Vergangenheit bei Innovationen wie der Krankenversichertenkarte (KVK) und dem Blankoformulardruck werden sich die Ärzte der Entwicklung nicht entziehen können, aber vermutlich nicht ohne Grund und – vor dem Hintergrund realer oder vermeintlicher Einkommensverluste – nur zögerlich mitmachen. Die niedergelassenen Ärzte müssen daher als ein „kritischer Faktor“, der für die erfolgreiche Einführung einer Tele­ma­tik­infra­struk­tur wesentlich ist, zur engagierten Teilnahme motiviert werden.
Nachhaltiger Anreiz
Hierzu sind finanzielle Anreiz- und Vergütungsmodelle notwendig. Wie von verschiedenen Experten berechnet (14), werden die erwarteten Einsparungseffekte zu mehr als 90 Prozent aufseiten der Krankenkassen liegen, insbesondere wegen möglicher Effizienzsteigerungen bei Verwaltungsvorgängen, die die KVK betreffen, und verringerter unerwünschter Arzneimittelwirkungen durch eine Arzneimitteldokumentation. Bei dieser ungleichen Kosten-Nutzen-Allokation scheint ein Vergütungsmodell zur nachhaltigen Umverteilung sinnvoll. Geht man vom eRezept als erster bedeutender Anwendung auf der Tele­ma­tik­infra­struk­tur aus, könnte bei circa 700 Millionen ausgestellten Rezepten jährlich allein durch die Vergütung von 0,25 Euro je Rezept das gesamte für niedergelassene Ärzte notwendige Investitionsvolumen im ersten Jahr finanziert werden (Tabelle 2).
Weil hier ein sicheres, kalkulierbares Geschäftsmodell vorliegt, werden insbesondere die Praxis-EDV-Hersteller ein Modell mit ihren Kunden finden, um notwendige Investitionen zu forcieren und zu finanzieren.
Andere Vergütungsmodelle, die nicht die Nutzung, sondern die einmalige Investition fördern, haben vielfach im Zusammenhang mit Telematikprojekten nicht zum gewünschten nachhaltigen Erfolg geführt. Zusätzlich sollte noch eine zeitliche Komponente eingeführt werden, die die frühe Nutzung eines eRezepts fördert, zum Beispiel eine Vergütung von 0,30 Euro je Rezept im ersten Jahr, 0,25 Euro im zweiten Jahr und dann 0,20 Euro jährlich.
Alternativ zur Individualvergütung des Arztes könnte auch an einen oder mehrere Betreiber der Tele­ma­tik­infra­struk­tur eine Rückvergütung gezahlt werden, wenn diese(r) zum Beispiel die Investitionskosten in der Einführungsphase übernimmt. Hierbei sollte ebenfalls auf eine nutzungsabhängige Vergütung geachtet werden. Diese Betreiber werden Serverinfrastrukturen und Softwareanwendungen entwickeln, finanzieren und vorhalten müssen. Auch diese Kosten sollten von den Institutionen getragen werden, die von der Kostenersparnis profitieren.
Führt man die Vergütung pro eRezept über die Investitionsphase hinaus weiter, könnten damit auch der Erhaltungsaufwand und die Betriebskosten der Praxen finanziert werden. In gleicher Weise wären beispielsweise eine erhebliche Förderung der Arzneimitteldokumentation und der Austausch von elektronischen Arztbriefen zu erwarten, wenn diese einzeln vergütet würden.
Da die niedergelassenen Ärzte an der Schnittstelle zwischen Patienten, Apotheken und Kostenträgern sitzen und ohne deren Mitarbeit weder die notwendigen Leistungen erbracht noch Einsparungen erzielt werden, ist es sinnvoll, sich auf die Motivation der Ärzte zur Nutzung einer Tele­ma­tik­infra­struk­tur zu konzentrieren. Wenn der Arzt ein eRezept ausstellt, wird der Apotheker dieses einlösen. Und nur wenn die Ärzte eine vollständige und sinnvolle Arzneimitteldokumentation durchführen, sind erwartete Qualitätsverbesserungen und Einsparungen zu realisieren. Sobald ein klares Geschäftsmodell definiert und gesichert ist, werden mit großer Wahrscheinlichkeit langwierige Diskussionen im Zusammenhang mit der Gesundheitstelematik schneller beendet sein, weil dann die Kräfte des Marktes wirken und die betroffenen Ärzte betriebswirtschaftlich sinnvolle Entscheidungen für ihr Unternehmen Arztpraxis treffen können.
Weil insbesondere Betreiber und Softwareindustrie schon deutlich vor Einführung der eGK und des eRezeptes Investitionsentscheidungen treffen müssen, werden die Entwicklungs- und Implementierungsgeschwindigkeit steigen, wenn Selbstverwaltung und Gesetzgeber möglichst frühzeitig und eindeutig die Vergütung telematischer Leistungen regeln. Dies wäre wegen des ambitionierten Zeitplans auch unabhängig von der schleppenden Diskussion um die Einführung des neuen EBM 2000plus ratsam.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2356–2358 [Heft 37]

Literatur
1. Warda F, Noelle G: Telemedizin und eHealth inDeutschland – Materialien und Empfehlungen für eine nationale Telematikplattform. DIMDI: Köln 2003.
2. Grönemeyer D: Med. in Deutschland. Standort mit Zukunft. ABW Wissenschaftsverlag: Berlin 2000.
3. Debold & Lux Beratungsgesellschaft: Kommunikationsplattform im Gesundheitswesen – Kosten-Nutzen-Analyse. Neue Versichertenkarte und Elektronisches Rezept. Hamburg 2001 (www.deboldlux.com/pdf/kna.pdf).
4. Schubert F: Das elektronische Rezept. Chancen, Risiken und Gestaltungsmöglichkeiten. Diplomarbeit, Fachhochschule Heilbronn/Universität Heidelberg 1999 (www.elektronisches-rezept.de/studie/studie.html).

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Frank Warda
Direktor des Deutschen Instituts für Medizinische
Dokumentation und Information (DIMDI)
Waisenhausgasse 36–38 a, 50676 Köln
E-Mail: warda@dimdi.de

*Den angenommenen Preisen liegen die vermuteten hohen Mengengerüste bei der Ausrüstung von Ärzten und Apothekern und dadurch erzielbaren Rabattierungen zugrunde.
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