ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2003Schulterendoprothetik: eine Standortbestimmung – Implantation bei Omarthrosen und Frakturen des proximalen Humerus

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Schulterendoprothetik: eine Standortbestimmung – Implantation bei Omarthrosen und Frakturen des proximalen Humerus

Dtsch Arztebl 2003; 100(37): A-2366 / B-1978 / C-1865

Jerosch, Jörg; Heisel, Jürgen

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Hauptindikationen für die Implantation einer Schulterendoprothese sind konservativ nicht mehr therapierbare Omarthrosen rheumatischer, degenerativer oder posttraumatischer Genese sowie komplexe Mehrfragmentfrakturen des proximalen Humerus. Grundsätzlich unterscheidet man in der Schulterendoprothetik Implantate, die nach dem Prinzip der Kraft- oder Formschlüssigkeit aufgebaut sind. Unter die Kategorie der kraftschlüssigen (nonconstrained) Alloplastiken fallen die meisten der heute verwendeten Schulterendoprothesen, wobei in der Mehrzahl der Fälle Hemiprothesen implantiert werden. Während die verfügbaren Implantate für Patienten mit Kopfnekrosen und primären Osteoarthrosen bereits hervorragende Langzeitergebnisse aufweisen, ist bei der Versorgung von Fraktursituationen noch Entwicklungsarbeit zu leisten, um diese teilweise sehr guten Ergebnisse zu erreichen. Zukünftige Entwicklungen werden sich mit der Zementiertechnik (besonders auf der glenoidalen Seite), den Kompensationsmöglichkeiten für eine rupturierte Rotatorenmanschette, dem Aufbau von glenoidalen Defektzuständen sowie der Entwicklung von Frakturprothesen beschäftigen. Im Rahmen der Schulterendoprothetik gilt es ganz besonders zu bedenken, dass die Weichteilsituation viel entscheidender ist als bei Endoprothesen anderer Gelenke: Schulterendoprothetik ist Weichteilchirurgie.

Schlüsselwörter: Endoprothetik, Implantation, Schulterendoprothese, Indikationsstellung, Pseudarthrose, rheumatoide Arthritis

Summary
Current Standard in Shoulder Replacement
Main indications for shoulder replacement are osteoarthritic joint changes due to rheumatoid arthritis, degenerative joint disease or complex proximal humerus fractures. In general shoulder endoprostheses are differentiated into constraint and non-constrained implants. Today, mostly non-constrained implants are used which are hemi-endoprostheses in most of the cases. With modern implants good to excellent results can be obtained in patients with humeral head necrosis and degenerative joint disease, but not so in the case of trauma patients. Future developments need to focus on cementing technique especially at the glenoid side, techniques to compensate for massive rotator cuff tears, support for
glenoid defects and for fracture cases. Most important is that shoulder replacement is in fact soft tissue surgery more than anything else.

Key words: endoprosthesis, implantation, shoulder replacement, indication, pseudarthrosis, rheumatoid arthritis

Die Entwicklung der Schulterprothese begann 1893 mit den Arbeiten des französischen Chirurgen J. P. Pean. Er implantierte bei einem Patienten mit tuberkulöser Gelenkdestruktion eine Schulterendoprothese aus Platin und Hartgummi, die durch den französischen Zahnarzt Michaels entwickelt wurde. Bei dieser Indikation war es nahezu zwangsläufig, dass Pean gleichzeitig auch als erster eine der möglichen Komplikationen miterlebte: Zwei Jahre nach der Implantation musste die Prothese aufgrund von unkontrollierbaren Infektionen wieder entfernt werden. Mit diesem ersten Versuch zeigte es sich jedoch bereits, dass durch ein künstliches Schultergelenk eine Schmerzreduktion mit Zunahme der Gelenkfunktion erreicht werden kann.
Den ersten Schritt in der modernen Entwicklung der jetzt noch gebräuchlichen Schulterprothesen vollzog 1951 Charles S. Neer mit der Entwicklung seiner Humerusprothese aus Vitallium zur Behandlung von komplizierten Frakturen des proximalen Humerus. Neer berichtete über seine positiven Ergebnisse mit der Neer-I-Hemiprothese 1955 (8).
Zu diesem Zeitpunkt hatte er auch schon die Indikation für seine Prothese auf die avaskuläre Nekrose und die Osteoarthrose ausgedehnt. 1971 stellte Stellbrink dann die Polyäthylenpfanne in Kombination mit der Neer-I-Humerusprothese für den totalen Gelenkersatz vor. Neer änderte 1973 das Design seiner humeralen Komponente zum aktuell gebräuchlichen Design der Neer-II-Prothese (Abbildung 1a), nachdem er 1972 bei drei verschiedenen formschlüssigen (constraint) Prothesendesigns schlechte Ergebnisse erzielte (9). Die Verwendung dieser formschlüssigen Prothesen beendete Neer endgültig 1974. Seit Anfang der 90er-Jahre stehen Systeme der zweiten Generation zur Verfügung, bei Kopf und Schaft als modulare Teile (Abbildung 1b). Im Laufe der 90er-Jahre wurden Systeme der dritten Generation entwickelt, bei denen die spezielle Kopfgeometrie des Humerus (so genannter Offset) rekonstruiert werden kann (Abbildung 1c) (11, 12, 13); weiterhin wurden neue Pfannensysteme konstruiert, die teilweise zementfrei eingesetzt wurden (2).
Indikationen
Die Hauptindikationen für die Implantation einer Schulterendoprothese sind konservativ nicht mehr therapierbare Omarthrosen rheumatischer, degenerativer oder posttraumatischer Genese sowie komplexe Mehrfragmentfrakturen des proximalen Humerus (Textkasten). Humeruskopfnekrosen unterschiedlicher Genese sowie Tumoren des proximalen Oberarmes sind weitere gängige Indikationen. Kontraindikationen sind in jedem Fall akute Infektionen, mangelnde Muskulatur (M. deltoideus und Rotatorenmanschette) und Nervenschädigungen (5). Im Gegensatz zu anderen großen Körpergelenken kann es bei ausschließlichem oder überwiegendem Verschleiß beziehungsweise Destruktion nur eines Gelenkpartners durchaus indiziert sein, auch nur einen Gelenkanteil – den Humeruskopf – isoliert zu ersetzen (so genannte Hemiprothese).
Obwohl die Zahl der jährlich implantierten Schulterendoprothesen im Vergleich zu künstlichen Hüft- und Kniegelenken in Deutschland relativ gering ausfällt (150 000 Hüft- und 100 000 Knie-, aber nur 3 000 Schulterendoprothesen), ist die Anzahl möglicher Indikationen zum künstlichen Gelenkersatz am Schultergelenk ungleich größer.
Dieses liegt vor allem darin begründet, dass am kraftschlüssigen Schultergelenk Krankheitsbilder auftreten können, die an anderen Gelenken nicht vorkommen. Eine Zusammenfassung der Indikationen ist dem Textkasten zu entnehmen.
Primäre Omarthrose
Die Indikation zur Schulterendoprothese bei einer primären Omarthrose ist vor allem bei einer lang dauernden schmerzhaften Funktionsstörung des Schulterhauptgelenkes gegeben, die – anders als bei den unteren Extremitäten – nicht durch statische Überlastung, sondern eher durch eine funktionelle Überbeanspruchung hervorgerufen wird.
Leitsymptom der primären Omarthrose ist die schmerzhafte glenohumerale Funktionseinschränkung mit Neigung zu fibröser Kapselverdickung und ossärer Deformierung. Das klinische Bild ist geprägt durch initialen Bewegungsschmerz, Belastungsbeschwerden, Ermüdungsschmerzen sowie eine konzentrische Beeinträchtigung des Bewegungsausmaßes. Zudem beklagen die meisten Patienten Kälteempfindlichkeit, ein arthrotisches Knarren und Reiben sowie konsekutive Myalgien und Muskelverspannungen. Da es sich bei der Schulter um ein nur wenig belastetes Gelenk handelt, wird der genannte Symptomenkomplex bei Patienten mit Omarthrose oftmals erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium des degenerativen Verschleißprozesses bemerkt. Die Implantation einer Schultertotalendoprothese führt bei diesen Patienten in aller Regel zu guten klinischen Ergebnissen (Abbildung 2) (4). Es kommt nicht nur zu einer deutlichen Schmerzreduktion, sondern auch zu einer Zunahme des Bewegungsspielraums.
Glenoidersatz
Gerade bei Patienten mit einer primären Omarthrose, aber auch bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis, stellt sich oftmals die Frage, ob eine Voll- oder Teilendoprothese implantiert werden soll. In prospektiv randomisierten Untersuchungen sind die Frühergebnisse mit Vollendoprothesen nachweislich besser (3), andererseits zeigen Langzeitstudien, dass es gerade an der glenoidalen Komponente häufiger zu radiologisch feststellbaren Lockerungen kommt, die jedoch nur bei wenigen Patienten klinisch manifest sein müssen (10). Momentan geht der Trend in der Klinik dahin, Patienten mit einer Omarthrose und konzentrischem Glenoidabrieb mit einer Hemiprothese zu versorgen (Abbildung 3) und bei Patienten mit exzentrischem Glenoidabrieb eine Vollprothese zu favorisieren. Eine entsprechende Klassifikation der Glenoidkonfiguration haben Walch et al. (11, 12, 13) erstellt (Abbildung 4).
Ursprünglich wurden alle glenoidalen Komponenten einzementiert. In den 90er-Jahren gab es unterschiedliche Entwicklungen von zementfrei fixierten Glenoidkomponenten (Abbildung 5). Viele dieser Designs wurden jedoch zwischenzeitlich wieder vom Markt genommen, da sie die Erwartungen nicht erfüllen konnten (1). Zurzeit sind zementfixierte Designs die Standardfixation bei den meisten Prothesentypen. Hierbei werden wiederum Komponenten mit einem Kiel von solchen mit Füßchen (so genannte Pegs) unterschieden (Abbildung 6). Um die oftmals unmittelbar nach der Implantation im Röntgenbild darstellbaren Säume um die Glenoidkomponenten zu reduzieren, werden unterschiedliche Zementiertechniken empfohlen. Nach Auffassung der Autoren scheint eine retrograde Absaugung zu einem Zementinterface zu führen, das vergleichbar gute Ergebnisse aufweist wie die Vakuumzementiertechnik am Hüftgelenk (Abbildung 7) (5).
Humeruskopfnekrose
Eine weitere sehr gute Indikation ist die idiopathische avaskuläre Humeruskopfnekrose, die wahrscheinlich ursächlich auf eine lokale Ischämie aufgrund eines Gefäßverschlusses zurückzuführen ist. Nicht selten finden sich begleitende allgemeine Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und/oder Hyperurikämie, die bei fortgeschrittenem Krankheitsprozess oft mit angiologischen Veränderungen einhergehen; ähnliche Störungen sind bei einer chronischen Alkoholkrankheit zu beobachten. Da trotz Knorpelaufbruch des Humeruskopfes oft die korrespondierende Gelenkfläche der Gelenkpfanne noch intakt ist, kann oftmals mit dem alleinigen Ersatz der humeralen Gelenkfläche (Hemiprothese) ein sehr gutes Behandlungsresultat erzielt werden. Da der Knochendefekt nicht immer tiefgreifend ist, kann sich der Operateur bei solchen Patienten auf einen Oberflächenersatz beschränken (Abbildung 8). Hiermit sind bei dieser Indikation hervorragende klinische Ergebnisse zu erwarten. Neben der primären avaskulären Osteonekrose sind vor allem die posttraumatischen Zustandsbilder zu nennen, welche die Hauptursache für eine sekundäre Humeruskopfnekrose darstellen. Besonders prädisponierend sind hierbei die Frakturen im Bereich des Collum anatomicum, die eine Verletzung der A. arcuata mit sich bringen und so die Versorgung der Kopfkalotte minimieren. Ebenso ist mit steigender Anzahl dislozierter Fragmente ein erhöhtes Nekroserisiko zu befürchten.
Rotatorenmanschettendefekt-Arthropathie
Bei einer ausgeprägten Rotatorenman- schettenläsion wird durch das Höhertreten des Humeruskopfes ein neuer kranialisierter Drehpunkt ausgebildet, der unter dem korakoakromialen Bogen liegt. Bei derartigen Verläufen entwickelt sich nicht selten eine Rotatorenmanschettendefekt-Arthropathie; die Inzidenz wird mit 5 Prozent angegeben. Das typische klinische Bild ist durch Ruhe- und Bewegungsschmerzen sowie Funktionsverlust geprägt. Die operative Therapie stellt eines der bisher nur unbefriedigend gelösten Probleme der Schulterchirurgie dar. Aufgrund der fehlenden Stabilisierung durch die Rotatorenmanschette gestaltet sich die dauerhaft zufriedenstellende Fixierung einer konventionellen Vollprothese schwierig. Weder die ausreichend sichere Integration der glenoidalen Komponente noch die Wiederherstellung der Stabilität kann durch die üblichen Prothesenmodelle gewährleistet werden. Die beschriebenen hohen Lockerungsraten der Glenoidkomponenten sind auf unterschiedliche Faktoren zurückzuführen: Zum einen haben Patienten mit einer Rotatorenmanschetten-Arthropathie nicht selten auch bereits Sekundärveränderungen am Glenoid mit entsprechendem Knochenverlust (was bereits die dauerhafte Verankerung einer Pfannenkomponente erschweren kann), zum anderen führt die permanente unphysiologische Kranialisation des Humeruskopfes zu einer exzentrischen Belastung der glenoidalen Komponenten und somit zwangsläufig zur aseptischen Implantatfrühlockerung. Aus diesen Gründen wird bei derartigen Indikationsstellungen im Allgemeinen von der Implantation einer Vollprothese abgeraten und oftmals auf eine Hemiarthroplastik oder eine bipolare Prothese zurückgegriffen. Die Schmerzreduktion ist hiermit auch erreichbar, nicht jedoch die guten funktionellen Ergebnisse. Es kommt nach wie vor zu einer Kranialisation des Humeruskopfes, sodass eine Abduktion des Armes von mehr als 30 bis 40 Grad oftmals nicht möglich ist (Abbildung 9a). Einen möglichen Lösungsansatz stellt die inverse Alloplastik oder auch Deltaprothese (Abbildung 9b) dar. Durch diese Prothese wird das Rotationszentrum des Humeruskopfes lateralisiert und distalisiert. Hierdurch erhält der M. deltoideus wieder einen erheblich besseren Hebelarm, was zu erstaunlichen funktionellen Zugewinnen bei diesen Patienten führt. Die entscheidende Voraussetzung für den Erfolg einer Endoprothese bei fehlender Rotatorenmanschette ist jedoch eine gute Funktionsfähigkeit des M. deltoideus. Trotz der momentanen Euphorie hinsichtlich dieser Prothese darf nicht verkannt werden, dass die Langzeitergebnisse mit diesem Design noch völlig offen sind. Besonders kritisch ist die glenoidale Verankerung zu sehen. Frühlockerungen und andere mechanische Probleme sind hierbei schon beschrieben worden.
Rheumatoide Arthritis
Bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis sind neben den arthritischen Kopf- und Pfannenzerstörungen vor allen Dingen die begleitenden Schäden der Rotatorenmanschette hinsichtlich der Planung des Eingriffs bedeutsam. Rheumatiker kommen meist in den LARSEN-Stadien IV oder V zur Operation; oft bestehen dann auch schon gravierende Pfannenerosionen mit einer Zentralisierung des Humeruskopfes. Der Pfannenabrieb erfolgt beim Rheumatiker meist superior, sodass der Humeruskopf konsekutiv nach medial und kranial tritt. Eine schlechte Gewebequalität der Rotatorenmanschette verschlechtert die Situation zusätzlich; hierdurch können Situationen mit Kranialisation des Humeruskopfes auftreten, die dann durch eine Hemiprothese nur partiell zu kompensieren sind. Der Versuch, eine Lateralisation durch einen übergroßen Kopf, um das natürliche Rotationszentrum wiederherzustellen, führt in der Horizontalebene zu einer übermäßigen Spannung der Rotatorenmanschette („overstuffing“). Eine Korrektur unter Kopflateralisation ist bei adäquater Kopfgröße demzufolge nur durch einen Glenoidersatz möglich; die schlechte Knochenqualität bei Rheumatikern in Verbindung mit der oft fortgeschrittenen Rotatorenmanschettenschädigung ist allerdings eine relative Kontraindikation zu einem Glenoidersatz. Diese Abwägung der zum Teil konkurrierenden Behandlungsziele muss der Operateur anhand des Aktivitätsniveaus des jeweiligen Patienten, seiner voraussichtlichen Lebenserwartung sowie des Zustandes des Glenoids und der Rotatorenmanschette und letztendlich auch der Knochenqualität treffen. In seltenen Fällen können auch bei Rheumatikern Versorgungen mit einem Oberflächenersatz der neuen Generation indiziert sein.
Proximale Humerusfrakturen
Die proximalen Humerusfrakturen betreffen häufig ältere Menschen mit schlechter Knochenqualität; bei diesen Patienten ist eine Osteosynthese nur schwer möglich und findet selten dauerhaften Halt. Hauptprobleme der operativen Stabilisierung einer 3- oder 4-Segment-Fraktur, einer Luxations- oder einer Kalottentrümmerfraktur sind Humeruskopfnekrosen, Pseudarthrosen, Sekundärdislokationen sowie Weichteilschädigungen durch oft erforderliche längere Ruhigstellungsphasen des Schultergelenkes mit sekundärer Einsteifung und nachfolgend schlechter Funktion. Ein großes Problem stellt die Ausbildung von Humeruskopfnekrosen nach einer Fraktur dar. In Abhängigkeit vom Frakturtyp tritt sie unterschiedlich häufig auf. Die höchste Kopfnekroserate haben die dislozierten 4-Segment-Frakturen des Collum anatomicum; demgegenüber werden valgus-impaktierte 4-Segment-Frakturen bezüglich der Kopfnekroserate
und der Prognose als weitaus günstiger angesehen. Unter diesem Aspekt gelten als mögliche Indikationen für die Implantation einer Humeruskopfprothese dislozierte 3- und 4-Segment-Frakturen nach Neer (Abbildung 10) bei älteren Patienten mit schlechter Knochenqualität, Mehrfragmentluxationsfrakturen, Humeruskopftrümmerfrakturen, ausgedehnten Humeruskopfimpressionsfrakturen (> 40 Prozent der Kalotte) bei verhakter schmerzhafter hinterer oder vorderer Schultergelenkluxation. Auch dislozierte 2-Segment-Frakturen im Collum anatomicum sowie Pseudarthrosen bei sehr schlechter Knochenqualität und erheblicher Schmerzhaftigkeit können (seltener) eine Indikation zur Humeruskopf- beziehungsweise Totalendoprothese sein. Prinzipiell sollte zwar, wenn eben möglich, die übungsstabile Osteosynthese (zum Beispiel mit neuen Plattenosteosyntheseverfahren oder intramedullärer Schienung) der Implantation einer Humeruskopfprothese vorgezogen werden. Ist der Erfolg einer Osteosynthese jedoch unsicher oder kann Übungsstabilität nicht erreicht werden, so ist die primäre Prothesenimplantation zu favorisieren. Die Entscheidung, ob eine Prothese notwendig oder eine Osteosynthese noch erfolgversprechend ist, hängt von der Reponierbarkeit, der Retinierbarkeit der Fraktur und dem Nekroserisiko ab.
Sind mehrere dieser Parameter nicht gegeben, ist eine endoprothetische Versorgung im Allgemeinen unumgänglich (Abbildung 11). Als absolut zwingende Voraussetzung für eine gute Funktion nach Implantation einer Frakturendoprothese wird die korrekte anatomische Rekonstruktion der Humeruslänge sowie der Humeruskopfretrotorsion angesehen. Eine gute klinische Funktion korreliert in hohem Maße mit diesen beiden Parametern (6). Zur Erleichterung der Rekonstruktion dieser Parameter sowie zur sicheren und möglichst übungsstabilen Fixation der Tubercula wurden unterschiedliche spezielle Frakturprothesen entwickelt (Abbildung 12). Für den Operateur sind insbesondere auch die zur Verfügung stehen-
den Hilfsmittel zur Fixation der Probeprothese im Humerusschaft relevant, da sich mithilfe dieser Probeprothesen die korrekte Anatomie einstellen lässt, bevor die definitive Prothese eingebracht und fixiert wird. Hierzu wurden von den Anbietern von Frakturprothesen unterschiedliche Ausrichtinstrumente oder Vorgehensweisen entwickelt (Abbildung 13).
Alte Frakturen und postinfektiöse Arthrosen
Indikationen zur Endoprothesenimplantation bei länger zurückliegenden, nicht vollständig verheilten Frakturen können posttraumatische schmerzhafte Humeruskopfnekrosen nach konservativer oder operativer Frakturbehandlung sein. Nicht jedes posttraumatische Zustandsbild muss symptomatisch sein; nicht das Röntgenbild entscheidet, sondern die klinische Untersuchung und der funktionelle Befund. Mit der Operation sollte nicht zu lange gewartet werden, um die Notwendigkeit der Implantation einer Glenoidkomponente bei sekundärer Schädigung der Schulterpfanne, zum Beispiel durch überstehendes Osteosynthesematerial, zu vermeiden.
Postinfektiöse Zustandsbilder sind oft geprägt durch schmerzhafte Destruktionen. Ihr Ausmaß sowie das subjektive Beschwerdebild des Patienten sind ausschlaggebend für die operative Intervention. Hierbei wird die früher oft propagierte Arthrodese zunehmend von arthroplastischen Eingriffen abgelöst. Es ist jedoch zu bedenken, dass – auch bei fehlenden klinischen und laborchemischen Hinweisen auf ein Fortbestehen des Infekts – immer noch Keime vorhanden sein können. Somit stellt sich die Frage, inwieweit einem Oberflächenersatz anstelle einer Schaftprothese der Vorzug zu geben ist. Sollte nämlich der Infekt exazerbieren, wäre der Rückzug nach einem Oberflächenersatz deutlich günstiger als bei einer einliegenden Schaftprothese.
Proximale Humerustumoren
Ähnlich wie das proximale Femurende ist auch der körpernahe Humerusanteil eine häufige Lokalisation primärer Knochentumoren als auch von Metastasen. Trotz der Fortschritte auf dem Gebiet der Strahlen- und Chemotherapie ist bei malignen Knochentumoren die radikale chirurgische Exzision nach wie vor die Therapie der Wahl, wobei sich das Vorgehen nach der Tumorlokalisation und der Dignität der Geschwulst richtet. Die Versorgung tumoröser Veränderungen im Bereich der Extremitäten sollte neben der Tumorresektion auch dem bestmöglichen Funktionserhalt dienen, vor allem im Bereich der oberen Extremität. Bei gutartigen Geschwülsten erfolgt nach Ausräumung des Tumorbettes häufig eine stabile defektüberbrückende Osteosynthese, wobei zur Auffüllung des Defektes autologe Spongiosa, bei einigen semimalignen Prozessen auch ein temporäre Ersatz durch einen Platzhal-
ter aus Methylmethacrylat verwendet wird. Nach lokaler Resektion primärer maligner und auch sekundärer Knochentumoren wird heutzutage die betroffene Extremität in zunehmendem Maße endoprothetisch versorgt (Abbildung 14); verstümmelnde Eingriffe wie Amputationen oder Exartikulationen treten immer mehr in den Hintergrund. Ohne die geforderte Radikalität bei der chirurgischen Behandlung von Knochentumoren einzuschränken, ermöglicht der endoprothetische Ersatz eine gewisse Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit der betroffenen Extremität.
Problematisch ist die Indikation zum alloplastischen Schultergelenkersatz im Falle aller neurogenen Arthropathien, wie beispielsweise bei einer Syringomyelie, einem CHARCOT-Gelenk oder sonstigen Lähmungen. Durch die fehlende Tiefensensibilität sowie die neurogene Bewegungsstörung kommt es bei diesen Patienten häufig zu einer raschen Auslockerung der Implantate.
Vergütung
Vor Einführung der „diagnosis related groups“ (DRG) wurden Schulterendoporthesen nach dem Sonderentgelt 17.02 mit 2 033,62 Euro vergütet. Bei reinen Implantatkosten von etwa 900 Euro für eine Monoblockprothese der ersten Generation, 1 000 Euro für eine Oberflächenhemiendoprothese, 1 200 Euro bis 2 000 Euro für eine moderne Frakturendoprothese, 1 800 Euro bis 2 500 Euro für eine modulare Prothese der dritten Generation und mehr als 2 500 Euro für Sonderprothesen (zum Beispiel Deltaprothese, Tumorprothesen) deckte dieses Sonderentgelt nicht einmal die reinen Materialkosten im Rahmen der Operation. Mit Einführung des DRG-Systems wird ein Patient mit künstlichem Schultergelenkersatz in die DRG I05Z eingestuft. Diese beinhaltet eine Bewertungsrelation von 2,997 bei einer Mindestverweildauer von sechs Tagen. Geht man von einer individuellen Haus-Base-Rate von 2 500 aus, so errechnet sich hieraus ein Erlös von 7 492,50 Euro. Mit diesem Betrag lässt sich in Zukunft unter Berücksichtigung der sonstigen Krankenhauskosten die Leistung zumindestens kostendeckend für das Krankenhaus erbringen.
Fazit
Die Schulterendoprothese ergibt nachweislich hervorragende Ergebnisse bei Patienten mit primärer Omarthrose sowie bei idiopathischen avaskulären Kopfnekrosen; Patienten mit rheumatoider Arthritis profitieren ebenfalls erheblich von diesem Eingriff. Die Frühergebnisse beim Pfannenersatz sind ausgezeichnet, die Langzeitergebnisse des Glenoidersatzes jedoch noch widersprüchlich. Hier sind noch Weiterentwicklungen hinsichtlich des Designs, der tribologischen Eigenschaften sowie der Zementiertechnik zu erwarten. Beim Schaft verspricht eine zementierte Verankerung eine dauerhafte und sichere Langzeitfixation. Für Frakturprothesen finden sich neue Implantate; inwieweit sie die Erwartungen erfüllen können, wird die nahe Zukunft zeigen. Bei den Überlegungen und Anstrengungen zur Optimierung von Schulterprothesen muss man jedoch gerade in der Schulterchirurgie immer daran denken, dass Schulterendoprothetik Weichteilchirurgie bedeutet.
Nur unter Berücksichtigung dieses Leitsatzes können bei richtiger Indikationsstellung sowie Beherrschung des Implantates die Grundlagen für ein gutes Ergebnis und einen zufriedenen Patienten gelegt werden.

Manuskript eingereicht: 24. 2. 2003, angenommen:
30. 4. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2366–2377 [Heft 37]

Literatur
1. Boileau P, Avidor C, Krishnan S, Walch G, Kempfi F, Mole D: Poytheylene, cemented versus metallic, cementless glenoid component: A prospective, randomized, multicenter study. Vortrag, 14. Kongress der Europäischen Gesellschaft für Schulter- und Ellenbogenchirurgie
(SECEC/ESSE), Lissabon, 20.-24. 09. 2000, Book of Abstracts, p 46.
2. Cofield RH, Daly P: Total shoulder arthroplasty with a tissue ingrowth glenoid component. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1: 77–85.
3. Iannotti JP, Norris TR : Influence of preoperative factors on outcome of shoulder arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85-A: 251–258.
4. Jerosch J, Steinbeck J, Langenbrink A: Ergebnisse nach glenohumeralem alloplastischen Gelenkersatz. Orthopädische Praxis 1997; 33:234–239.
5. Jerosch J, Heisel J: Schulterendoprothetik. Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 2002.
6. Jerosch J: Funktionelle Ergebnisse nach Hemiarthroplastik des Schultergelenkes nach proximaler Humerusfraktur in Abhängigkeit von der Positionierung der Prothese. Orthopädische Praxis 2003; 39: 156–165.
7. Neer ICS, Brown TH, Mc Laughlin HL: Fracture of the neck of the humerus with dislocation of the head fragment. Am J Surg 1953; 85: 252–258.
8. Neer II, CS: Articular replacement for the humeal head. J Bone Joint Surg (Am) 1955; 37 : 215–228.
9. Neer CS II: Replacement arthroplasty for glenohumeral osteoarthritis. J Bone Joint Surg (Am) 1974; 56A: 1–13.
10. Torchia ME, Cofield RH, Settergren CR: Total shoulder arthroplasty with the Neer prosthesis: long-term results. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6: 495–505.
11. Walch G, Boileau P: Prosthetic adaptability: A new concept for shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 443–451.
12. Walch G, Badet R, Boulahia A, Khoury A: Morphologic study of the glenoid in primary glenohumeral osteoarthritis. J Arthroplasty 1999; 14: 756–760.
13. Walch G, Bolleau P, Pozzi P: Glenoid resurfacing in shoulder arthroplasty: Pro's and Con's. In: Walch G, Boileau P, eds.: Shoulder arthroplasty. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio: Springer 1999: 177–181.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. Jürgen Heisel
Fachkliniken für Physikalische Medizin und
Medizinische Rehabilitation
Fachkliniken Hohenurach
Immanuel-Kant-Straße 31, 72574 Bad Urach

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