ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2003Praktisches Jahr in Namibia: Wenn Kinder an banalen Dingen sterben

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Praktisches Jahr in Namibia: Wenn Kinder an banalen Dingen sterben

Dtsch Arztebl 2003; 100(37): A-2399 / B-2003 / C-1887

Seggewiß, Kerstin

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Foto: Kerstin Seggewiß
Foto: Kerstin Seggewiß
Wer im Windhoek State Hospital praktiziert hat, betrachtet die Medizin mit anderen Augen.
Nachdem ich Namibia bei meiner letzten Famulatur ein wenig kennen gelernt hatte, entschied ich mich, auch mein Praktisches Jahr (PJ) in Namibia zu verbringen. Das wunderschöne Land, die vielfältigen Menschen und ihre Lebensart hatten mich in ihren Bann gezogen – und ich wollte mehr davon. Damals hatte ich in einer Privatpraxis famuliert, für das PJ sollte es ein staatliches Krankenhaus werden.
Die Medizin teilt sich in Namibia in zwei große Sektoren – den staatlichen und den privaten. Die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten im staatlichen Sektor sind auf das Notwendigste begrenzt. Im privaten Bereich ist alles möglich, was es in Europa auch gibt. Dies kann sich aber nur leisten, wer eine gute Kran­ken­ver­siche­rung hat.
Das Windhoek State Hospital ist das einzige Krankenhaus der Tertiärversorgung in Namibia. Dort sind fast alle Fachgebiete vertreten, und es werden Patienten aus dem ganzen Land für weitergehende Diagnostik und Therapie überwiesen, wenn die Ärzte vor Ort mit ihren Möglichkeiten am Ende sind. Es gibt ein CT-Gerät, besser ausgerüstete Operationssäle, Ergo- und Sprachtherapeuten und eine strahlentherapeutische Abteilung. Mehrmals im Jahr kommen Herz- und Thorax-, Neuro- und plastische Chirurgen aus Südafrika, um Patienten zu behandeln.
Die Abteilung für Kinderheilkunde besteht aus sechs Stationen. Eine Station für unter Zweijährige, eine für die Zwei- bis Zwölfjährigen mit je etwa 30 Betten, zwei Frühgeborenenstationen und eine Gastrounit mit je etwa 15 Betten. Zudem gibt es noch eine interdisziplinäre Station.
Der Tag fängt um 7.30 Uhr mit einer Frühbesprechung und Fortbildung an. Es werden die Aufnahmen der letzten Nacht vorgestellt und besprochen. Im Anschluss findet immer eine Fortbildung statt. Es werden entweder aktuelle Erkenntnisse aus medizinischen Fachzeitschriften vorgestellt, oder es wird ein bestimmtes Krankheitsbild durchgesprochen. Zu jeder Zeit kann die Frühbesprechung in eine Prüfung übergehen. Einmal die Woche kommen die Radiologen in die Besprechung, und es werden besonders aussagekräftige Röntgenbilder vorgestellt. Die Atmosphäre ist locker, sprachliche Probleme werden mit viel Humor und auch Verständnis genommen. Englisch ist in dem internationalen Team für fast alle eine Fremdsprache. Die meisten Ärzte in Namibia sind Ausländer aus anderen afrikanischen Ländern, Kuba und Osteuropa. So lerne ich jeden Morgen nicht nur viel Medizin, sondern auch etwas über andere Länder und Sitten.
Spätestens um 9 Uhr fängt die Visite an. Das Team einer Station besteht aus einem Intern (entspricht in etwa einem AiP), einem Medical Officer (entspricht einem Assistenzarzt) und, wenn die beiden Glück haben, auch noch einem Studenten. Die Visite teilt man sich. Nicht jeder Arzt sieht jedes Kind, aber jedes Kind wird von einem der Ärzte gesehen. Problematische Fälle werden diskutiert. Ein- oder zweimal in der Woche kommt der Consultant (Oberarzt) zur Visite. Im Anschluss an die Visite werden Procedures (Zugänge, Lumbalpunktionen und Ähnliches) gemacht, Überweisungen und Entlassungsberichte geschrieben.
Jeder Patient hat einen Pass, in dem sämtliche Krankenhausbesuche, sei es ambulant oder stationär, eingetragen werden. So hat man in der Regel eine komplette Krankengeschichte vor sich – auch, wenn man den Patienten zum ersten Mal sieht.
Nach der Stationsarbeit ruft das paediatric outpatient department(POPD): eine Mischung aus Ambulanz und Kinderarztpraxis. Ziel ist es, die immer volle Bank mit wartenden Patienten bis 17 Uhr leer zu bekommen, denn dann beginnt der Bereitschaftsdienst. Er wird von den Interns übernommen, unterstützt von einem Medical Officer.
Ich werde direkt am ersten Tag ins kalte Wasser geworfen. Die Ärzte sagen: „Hey, du bist in deinem letzten Jahr, nimm dir eine Akte und mach Visite. Wenn du Fragen hast, frag.“ Ich befürchte, die armen Kinder alle umzubringen. Aber es funktioniert, und das jeden Tag besser und schneller. Ich wachse täglich mehr ins Team, und die Erwartungen, die an mich gestellt werden, steigen. An diese Art von Verantwortung und Selbstständigkeit muss ich mich zunächst noch gewöhnen. Nicht, dass der Eindruck entsteht, Studenten könnten in Namibia aus Ermangelung kompetenter Ärzte schalten und walten, wie sie wollen: Die angehenden Ärzte werden ständig beobachtet, gefordert und geprüft, um sicherzugehen, dass das Fachwissen und die Selbsteinschätzung es verantwortbar machen, sie selbstständig arbeiten zu lassen.
Auch wenn es den Ärzten im Windhoek State Hospital gelingt, ein Kind vor dem Hungertod zu bewahren: Es kommt der Tag, an dem es „nach Hause“ geschickt werden muss – zum Beispiel nach Katutura, dem Elendsviertel der Stadt. Foto: caro/Trappe
Auch wenn es den Ärzten im Windhoek State Hospital gelingt, ein Kind vor dem Hungertod zu bewahren: Es kommt der Tag, an dem es „nach Hause“ geschickt werden muss – zum Beispiel nach Katutura, dem Elendsviertel der Stadt. Foto: caro/Trappe
Neben den typischen Kinderkrankheiten gehören HIV/ Aids, Marasmus, Kwashiokor und Tuberkulose zu den häufigsten Krankheitsbildern. Über die hohe Prävalenz von HIV/Aids von annähernd 30 Prozent in der Bevölkerung war ich mir vorher im Klaren, aber von den Unterernährungsproblemen hatte ich bei meinen früheren Aufenthalten nichts bemerkt. Dementsprechend geschockt bin ich, dass jeden Tag mehrere Kinder wegen Unterernährung aufgenommen werden müssen. Ich muss auch akzeptieren, dass die Kinder hier an solch „banalen“ Dingen wie Pneumonie oder Gastroenteritis sterben.
Während meiner Zeit im Windhoek State Hospital gibt es einen größeren Masernausbruch in der Stadt. Es ist vom epidemiologischen Standpunkt aus interessant zu sehen, wie die Kinder zunächst nur aus einem Stadtteil kommen. Nach und nach werden es aber immer mehr, und es ist schlimm zu erkennen, dass die meisten Kinder zwar gegen Masern geimpft sind, trotzdem aber keine Immunität aufbauen, weil sie HIV-positiv sind.
Besonders beeindruckend ist die Behandlung der unterernährten Kinder. Mit ihnen zu arbeiten ist extrem. Wenn die Kinder durchkommen, kann man förmlich sehen, wie sie jeden Tag ein Stück weiter ins Leben zurückkehren. Als großen Meilenstein auf dem Weg dorthin hat einer unserer Consultants den „Cookie-Test“ definiert. Man bietet dem Kind immer wieder einen Keks an. Von dem Tag an, an dem das Kind den Keks annimmt, ist es auf dem Weg der Besserung. Das Gefühl, wenn einem morgens zum Dienstantritt eines dieser bei Aufnahme mehr tot als lebendigen Kinder das erste Mal lachend und schreiend auf dem Flur entgegengelaufen kommt, ist unbeschreiblich. Aber da ist auch die andere Seite der Medaille. Viele Kinder schaffen es nicht. Und: Für jedes Kind, das es schafft, kommt der Tag, an dem es entlassen wird und der Arzt es in die Umgebung zurückschicken muss, in der es fast verhungert wäre.
Ich lerne auch die schweren Entscheidungen über Leben und Tod kennen, die sich daraus ergeben, dass die Ressourcen knapp sind und nicht jeder eine maximale Therapie bekommen kann: Einmal im Monat kommt ein Herz- und Thoraxchirurg aus Kapstadt. Er schaut sich die Kinder mit Herzvitien an, um zu entscheiden, ob sie für eine Operation infrage kommen oder nicht. In Namibia selbst können sie nicht operiert werden. Sie werden dafür nach Kapstadt gebracht, und dementsprechend streng sind die Kriterien, um für eine Operation infrage zu kommen. Auf meiner Station liegt ein zehnjähriger Junge mit einem kombinierten Klappenvitium und großem Links-Rechts-Shunt. Er hätte die Operation dringend nötig gehabt, aber es wird entschieden, dass seine Prognose mittlerweile zu schlecht ist – selbst mit Operation. Die 100 000 Namibia-Dollar (rund 10 000 Euro) seien in einem jüngeren Kind besser investiert, da es die größere Wahrscheinlichkeit auf eine normale Lebenserwartung hat, und so kommt für ihn die Operation nicht infrage. Er wird mit Digitalis und Lasix im Gepäck ohne Follow-up-Termin nach Hause geschickt.
Eine andere Sache, an die man sich gewöhnen muss, ist die Handhabung von HIV/ Aids. Ich höre bereits in den ersten Tagen auf, mir darüber Gedanken zu machen, was möglich wäre, wenn diese Kinder in Europa behandelt würden. Ich kann es nicht ändern, und die Wut über diese Ungerechtigkeit macht mich verrückt. Ich muss mich damit trösten, dass hier das getan wird, was möglich ist. Was an Therapie in anderen Teilen der Welt machbar wäre, verdränge ich.
Ungefähr 75 Prozent der Kinder, die im Krankenhaus behandelt werden, sei es stationär oder im POPD, sind Aids-krank und bekommen keine Therapie. Die Infektionen werden behandelt. Die Kinder bekommen Vitamine, Eisen, Folsäure und eine Bactrim-Prophylaxe für PCP. So sieht die Aids-Therapie aus. Keines der Kinder wird wiederbelebt, sollte es nötig werden. Man gewöhnt sich daran, dass morgens Kinder auf der Station fehlen, weil sie während der Nacht gestorben sind.
Sehr eindrucksvoll ist für mich die Frühgeborenenstation. Es stimmt mich nachdenklich, zu sehen, was für gute Ergebnisse mit dem doch relativ spärlichen technischen Equipment erzielt werden können. Die Ärzte bekommen auch sehr kleine Frühchen gut durch, obwohl jeder deutsche Neonatologe die Hände über dem Kopf zusammenschlagen würde, wenn er sehen würde, was den Ärzten in Namibia zur Verfügung steht oder, besser gesagt, nicht. Natürlich gibt es Inkubatoren und auch Beatmungsgeräte, aber dann hört es auch schon auf. Man findet nicht ein kleines bisschen Mensch in einem riesigen Gerätepark. Es wird früh mit Kangaroo-care begonnen. Die Mütter sind von Anfang an ein essenzieller Bestandteil der Versorgung ihrer Kinder und halten fast den ganzen Tag die Stellung, auch wenn es Wochen dauert. Die Schwestern im Windhoek State Hospital kümmern sich fast ausschließlich um das Medizinische.
Die Medizin in Afrika hat mich sehr beeindruckt und geprägt. Wie viel von dem, was wir in Deutschland meinen zu brauchen, ist wirklich notwendig? Ich habe gelernt, Patienten gründlich körperlich zu untersuchen und eine vernünftige Anamnese zu erheben. Ich achte jetzt auch auf die kleinen Dinge und Zeichen, von denen mir in der Uni erzählt wurde, dass sie im Zeitalter von CT und MRT nicht mehr von Bedeutung sind. Ich habe gelernt, mir Gedanken darüber zu machen welche weitergehenden Untersuchungen ich auf- grund der Anamnese und Untersuchung brauche, um die endgültige Diagnose zu stellen, und welche Informationen ich mir verspreche, die einen Test rechtfertigen. Ich habe gelernt zu improvisieren und knappe Ressourcen effizient zu nutzen – und vor allem zuerst mein Hirn zu benutzen und zu überlegen, was ist wahrscheinlich. Kerstin Seggewiß
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