ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2003Interview mit Prof. Dr. Christa Rohde-Dachser

WISSENSCHAFT

Interview mit Prof. Dr. Christa Rohde-Dachser

PP 2, Ausgabe September 2003, Seite 416

Sonnenmoser, Marion

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Prof. Dr. Christa Rohde-Dachser, Vorsitzende des Instituts für Psychoanalyse der Deutschen Psychoanalytischen Gesellschaft und Mitherausgeberin der Zeitschrift „Psyche“. Foto: privat
Prof. Dr. Christa Rohde-Dachser, Vorsitzende des Instituts für Psychoanalyse der Deutschen Psychoanalytischen Gesellschaft und Mitherausgeberin der Zeitschrift „Psyche“. Foto: privat
PP: Was bedeuten neurowissenschaftliche Erkenntnisse für die konkrete psychoanalytische Arbeit?
Prof. Dr. Christa Rohde-Dachser: Neurowissenschaftliche Erkenntnisse bestätigen in vielem die Grundannahmen der Psychoanalyse. Dies gilt insbesondere für die prägende Bedeutung früher Beziehungserfahrungen und den Einfluss unbewusster Verarbeitungsprozesse auf menschliches Handeln. Die frühen, prägenden Beziehungsmuster entstammen einer Zeit, in der das autobiografische Gedächtnis noch nicht entwickelt ist. Sie werden im proze-
duralen (impliziten) Gedächtnis ge-
speichert, als einem vom autobiogra-
fischen (expliziten) Gedächtnis getrennten System, das vorbewusst ist und deshalb auch nicht durch freie Assoziation erschlossen werden kann. Die im prozeduralen Gedächtnissystem verankerte innere Situation des Patienten
lässt sich nur über die Gefühle und Fantasien erfassen, die der Patient unbewusst auf den Analytiker richtet (Übertragung), der darauf zunächst ebenfalls unbewusst mit entsprechenden Gefühlen und Fantasien antwortet (Gegenübertragung des Analytikers). In der psychoanalytischen Behandlung geht es um diese szenische Interaktion zwischen Patient und Analytiker, die durch eine sorgfältige Analyse erschlossen werden kann. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von „Handlungsdialog“ (Klüwer) oder „szenischem Verstehen“ (Argelander, Lorenzer). Das szenische Verstehen ermöglicht einen Zugang zum prozeduralen Gedächtnis des Patienten, das mit sprachlichen Mitteln nicht erfasst werden kann.
Diese Weiterentwicklung der psychoanalytischen Methode geschah in Deutschland seit den Siebzigerjahren zunächst ganz unabhängig von neurowissenschaftlichen Erkenntnissen. Heute werden diese demgegenüber vor allem für die wissenschaftliche Fundierung der psychoanalytischen Methode herangezogen. Zugang zu unbewussten Gefühlen, Fantasien und pathologischen Beziehungsmustern zu gewinnen, heißt übersetzt in die Sprache der Neurowissenschaft, die Aufmerksamkeit des Psychoanalytikers vom autobiografischen Gedächtnis auf das prozedurale Gedächtnis des Patienten zu lenken, um dort eine Veränderung zu bewirken. Dazu müssen – anders als von Freud postuliert – keine verdrängten Erinnerungen aufgedeckt werden; das kann nur über das autobiografische Gedächtnis erfolgen. Die im prozeduralen Gedächtnis gespeicherten Beziehungsmuster können nicht erinnert werden. Ihre Veränderung muss deshalb über die Analyse der Übertragung erfolgen, in der sich diese frühen Beziehungsmuster niederschlagen. Die Hauptaufmerksamkeit in der psychoanalytischen Behandlung liegt deshalb heute in der Bearbeitung der Übertragungs-Gegenübertragungs-Konstellation.

PP: Welche Bewältigungs- und Überlebensstrategien entwickeln Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen?
Rohde-Dachser: Patienten, insbesondere mit Borderline-Störungen, haben bereits in der Kindheit Mechanismen entwickelt, die ihnen auch in einer feindlichen Umwelt das Überleben ermöglichen. Dazu gehört vor allem der jederzeit mögliche Rückzug vor unerträglichen Konflikten in ein von der übrigen Persönlichkeit abgespaltenes inneres Universum, das ganz nach den eigenen Bedürfnissen und Fantasien des Patienten konstruiert ist. In der Regel liefert dieses narzisstische Refugium so viele Gratifikationen, dass der Patient sich immer wieder dorthin zurückzieht, wenn die Realität uner-
träglich wird, und dann auch in der
psychoanalytischen Behandlung wenig Bereitschaft zeigt, sich seinen Konflikten zu stellen.
Die dazugehörigen Abwehrmechanismen sind Spaltung und Verleugnung. Die Fähigkeit zur Realitätsprüfung wird dadurch nicht beeinträchtigt. Ein weiterer Abwehrmechanismus ist der der projektiven Identifizierung. Dabei werden unerträgliche Selbstanteile auf das Gegenüber projiziert, wo sie dann bekämpft werden können, oft aber auch Verfolgungsängste auslösen. Auch dies ist eine lebenserhaltende Strategie, weil sie erlaubt, innere Konflikte auf die Ebene von Beziehungskonflikten zu heben und sich auf diese Weise von Schuldgefühlen zu entlasten. Weil diese Patienten nicht glauben können, dass sie wirklich geliebt werden, werden zudem oft Maßnahmen ergriffen, um den anderen unter Druck zu setzen, damit er verfügbar bleibt. Diese Manipulationen reichen bis hin zu Suizidversuchen.
Um die unerträgliche innere Leere auszufüllen, fühlen sich Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen oft darauf angewiesen, sich über Selbstverstümmelungen oder andere süchtige Verhaltensweisen wieder ein Gefühl von Lebendigkeit zu verschaffen. Diese Bewältigungsversuche haben eine lebenserhaltende Funktion und können deshalb nur schwer aufgegeben werden.

PP: Mit welchen Problemen haben Psychoanalytiker zu rechnen, wenn sie Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen behandeln?
Rohde-Dachser: Die Risiken sind erheblich: Suizidversuch, Suizid, Selbstverstümmelung, andere Formen pathologischen Ausagierens, vorübergehendes Abgleiten in die Psychose. Hinzu kommt die ständige Gefahr, in die massive Übertragung des Patienten hineingezogen zu werden und dabei selbst die beobachtende dritte Position zu verlieren. Der Psychoanalytiker reagiert dann ganz aus seinen Gegenübertragungsgefühlen heraus. Dabei kann es zu einer übermäßigen Verurteilung des Patienten kommen, die ihrerseits pathologisierend wirkt, aber auch zu therapeutischen Übergriffen bis hin zu sexuellem Missbrauch. Eine regelmäßige Supervision kann diesem Risiko vorbeugen.

PP: Wo liegen die Grenzen der Therapierbarkeit von Persönlichkeitsstörungen durch die Psychoanalyse?
Rohde-Dachser: Anders als noch von Freud vermutet, liegen die Grenzen der Therapierbarkeit nicht in der mangelnden Übertragungsfähigkeit dieser Patienten. Es gibt keine therapeutische Beziehung ohne Übertragung, allenfalls eine therapeutische Beziehung, in der der Patient sich mit allen Mitteln gegen das Registrieren der Übertragung wehrt. Die Frage ist eher, wie weit bei aller Adaptionsfähigkeit neuronaler Strukturen die Veränderbarkeit von Hirnstrukturen dauerhaft so eingeschränkt ist, dass bestimmte pathologische Beziehungs- und Verhaltensweisen nicht mehr modifiziert werden können.
Eine mindestens ebenso wichtige Frage ist aber auch, wie groß das Ausmaß der Angst vor Veränderung beim Patienten ist, sodass er es nicht wagt, neue Schritte zu versuchen, obwohl er dazu grundsätzlich in der Lage wäre. Voraussetzung für einen Therapieerfolg sind vor allem Verständnis für die spezifischen (strukturell bedingten) Schwierigkeiten des Patienten, die Bereitschaft, sich mit der Therapie in ein gewisses Abenteuer einzulassen, dessen Ausgang ungewiss ist, das Wissen um die Begrenztheit der eigenen Fähigkeiten und – dies vor allem – Geduld. Man kann von der Therapie keine Wunder erwarten. Aber man sollte ihr auch keine allzu schlechte Prognose stellen. Eine längere, sicherheitsgebende Interaktion mit einem Therapeuten, der bereit ist, die Schwierigkeiten des Patienten zu verstehen und mit ihm zusammen eine Zeit lang zu tragen, ist niemals umsonst. Oft kann sich an eine solche, vor allem Halt gebende therapeutische Interaktion später eine reguläre Psychoanalyse anschließen.
PP-Fragen: Dr. phil. Marion Sonnenmoser
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