ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2003Pflegeversicherung: Begutachtungen auf konstant hohem Niveau

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Pflegeversicherung: Begutachtungen auf konstant hohem Niveau

Dtsch Arztebl 2003; 100(38): A-2423 / B-2026 / C-1908

Clade, Harald

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LNSLNS Ergebnisse der medizinischen Gutachterdienste der
sozialen und privaten Pflichtversicherung für das Jahr 2002

Zum Teil augenfällige Abweichungen in der Pflegebegutachtung und in die Einstufung in die drei vorgesehenen Pflegestufen weisen der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) für die soziale Pflegepflichtversicherung und Medicproof, zuständig für die Begutachtung in der privaten Pflegepflichtversicherung, auf. So urteilten die Ärzte des MDK unverändert mit einem Drittel aller Anträge auf Leistungen der ambulanten Pflege mit „nicht pflegebedürftig“ im Sinne von Sozialgesetzbuch XI. Dagegen wurden im Bereich der privaten Pflegeversicherung im vergangenen Jahr lediglich 21,39 Prozent aller Begutachtungsfälle im ambulanten Sektor als nicht pflegebedürftig (abgelehnt) beurteilt, im stationären Bereich 9,63 Prozent als nicht pflegebedürftig.
In der sozialen Pflegeversicherung wurden in 47 Prozent aller Fälle im vergangenen Jahr Pflegestufe I, in 17 Prozent der Fälle Pflegestufe II und in fast vier Prozent Stufe III empfohlen, wie aus der jüngsten Statistik des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Kran­ken­ver­siche­rung (MDS), Essen, für das Jahr 2002 hervorgeht.
Im Vergleich zu den Empfehlungen des Jahres 2001 bedeutet dies: Der Anteil der Empfehlungen der Stufe I nahm um 1,6 Prozentpunkte zu, wohingegen die Anteile der Empfehlungen zur Begutachtung der Pflegestufen II und III abnahmen. Im Bereich von Medicproof beurteilten die begutachtenden Ärzte und Pflegefachkräfte wie folgt: Stufe I: 50,39 Prozent, Stufe II: 22,99 Prozent und Stufe III: 5,22 Prozent. Im Bereich der stationären Pflege gab es im Bereich von MDK und Medicproof folgende Verteilung der Testate:
MDK/MDS: Bei den Antragstellern auf Genehmigung von stationärer Pflege wurde in 16,5 Prozent aller Fälle der Antrag abgelehnt. In 45,3 Prozent der Anträge wurde Pflegestufe I, in 31,4 Prozent Stufe II und 6,8 Prozent Pflegestufe III gewährt. Im Vergleich zum Vorjahr gab es hier nur geringfügige Verschiebungen.
Großes Bearbeitungspensum
Der MDK hat festgestellt, dass im vergangenen Jahr in 32,7 Prozent aller Fälle der Versicherte einen erheblichen Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf hatte. Der gewachsene allgemeine Betreuungsbedarf ist im Wesentlichen auf die neu eingeführten Leistungen im Zusammenhang mit dem in Kraft getretenen Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz notwendig geworden (§§ 45 a SGB XI ff.). Neben der Inanspruchnahme von speziellen Leistungen teilstationärer oder kurzzeitpflegerischer Einrichtungen oder bereits zugelassener Pflegedienste zählen dazu insbesondere nach Landesrecht anerkannte niederschwellige Betreuungsangebote.
Insgesamt gingen beim MDK im Jahr 2002 rund 1,41 Millionen Begutachtungsaufträge ein. Das Volumen bewegt sich damit seit 1998 auf einem konstant hohen Niveau.
Die Medicproof-Gutachterärzte hatten im Jahr 2002 insgesamt 110 188 Aufträge zu bearbeiten; das Begutachtungsvolumen beträgt mithin rund zehn Prozent dessen, was im Bereich der sozialen Pflegeversicherung anfällt. Von den Aufträgen wurden 104 776 gutachterlich bearbeitet. Ende 2002 waren mithin 5 442 Aufträge noch nicht erledigt. Bei 9 451 Vorgängen handelte es sich überwiegend um eigenständige Aufträge zur Pflegehilfsmittelbegutachtung oder um Beurteilungen des Pflegebedarfs nach „Aktenlage“, mit vorläufiger Entscheidung über die Pflegestufe, um die Entlassung eines Anspruchsberechtigten aus der stationären Krankenhausbehandlung und die Unterbringung in einer vollstationären Pflegeeinrichtung zu ermöglichen.
Keine Routine bei Wiederholungsgutachten
Bemerkenswert ist der Rückgang in beiden Sektoren der Versicherung im Hinblick auf eine Wiederholungsbegutachtung – entweder auf Veranlassung der Pflegekasse, der privaten Kran­ken­ver­siche­rung oder des betroffenen Versicherten. Eine zeitlich routinisierte Einholung eines Wiederholungsgutachtens ist seit dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 2. August 2001 (Az.: B 3 P 21/00 R und B 3 P 401/R) nicht mehr zulässig, weil nach dem Urteil stets ein konkreter Anlass für die Wiederholung eines Gutachtens vorliegen muss. Nach Einschätzungen von Medicproof dürfte sich dieser Trend auch in der Zukunft verstärkt fortsetzen. Entsprechend rückläufig ist die Kapazitätsauslastung der Gutachter, die mit Medicproof vertraglich verbunden sind, wie der Geschäftsführer des Prüfdienstes der Privaten Kran­ken­ver­siche­rung, Medicproof GmbH, Dr. jur. Christoph Uleer, in einem Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt feststellte.
Im Sektor von Medicproof ist seit
Beginn der Pflegepflichtversicherung (1995) eine relativ hohe Fluktuation bei den vertraglich verbundenen Gutachterärzten festzustellen. War vor fünf Jahren noch von einer „Serienkündigung“ seitens Medicproof zu berichten, so hat sich dies in den letzten beiden Jahren auf einem mittleren Niveau stabilisiert. Insgesamt sind mit Medicproof 862 ärztliche Gutachter und 71 Pflegefachkräfte vertraglich verbunden, die die Begutachtungsaufträge von allen 43 privaten Kran­ken­ver­siche­rungsunternehmen, die eine private Pflegeversicherung betreiben, durchführen. Im vergangenen Jahr wurden mit 28 Gutachtern (Ärzten) und zehn Pflegefachkräften neue Rahmenverträge abgeschlossen. Im gleichen Jahr wurden 80 Verträge (69 Ärzte und elf Pflegekräfte) gekündigt. In 57 Fällen veranlasste die Vertragsauflösung Medicproof; 23 freie Mitarbeiter kündigten von sich aus den Rahmenvertrag. !
Unter den ärztlichen Gutachtern sind 23 Prozent praktische Ärzte und 77 Prozent ausschließlich Fachärzte. Im Einzelnen entfallen auf die Fachgebiete folgende Relativzahlen: 21 Prozent Allgemeinärzte, 14 Prozent Internisten, 12 Prozent Arbeitsmediziner, sechs Prozent andere Fachrichtungen, jeweils fünf Prozent Chirurgen und Fachärzte für öffentliches Gesundheitswesen, vier Prozent Neurologie und Psychiatrie und drei Prozent Pädiatrie.
Jeder Vertragsgutachter bearbeitet im Durchschnitt neun Formulargutachten im Monat. In den neuen Bundesländern werden ein bis drei Aufträge je Monat abgewickelt. In Nordrhein-Westfalen, Baden-Württemberg und Bayern liegt die durchschnittliche Auslastung je Gutachter und Monat über dem Bundesdurchschnitt. Die Zeitspanne zwischen dem Datum der Auftragserfassung bis zur Rückmeldung lag im Jahr 2002 bei Medicproof bei ambulanten Begutachtungen bei 25 Tagen, bei stationären Begutachtungen bei 22 Tagen. Im Vergleich zum Vorjahr hat sich die Bearbeitungszeit um durchschnittlich ein bis zwei Tage verlängert. Darin spiegelt sich die verstärkte Qualitätssicherung wider.
Höhere Honorare
Das Gutachtenhonorar für die Abwicklung eines Standardgutachtens „vor Ort“ wurde am 1. April 2002 von 92,03 Euro auf jetzt 100 Euro, das Honorar für ein Zweitgutachten von 204,52 Euro auf 210 Euro erhöht. Die Honorare für Kindergutachten wurden ebenso verbessert, und am 1. Juli 2002 wurde eine verbesserte Fahrtkostenregelung in Kraft gesetzt.
Künftig will Medicproof ihren Service ausbauen, um ihre frei gewordenen Kapazitäten besser auszulasten. Die Bearbeitungszeit soll durch elektronische Fernübertragung zwischen Gutachtern und der Kölner Verwaltungszentrale verkürzt werden. Medicproof stellt den Gutachtern eine geeignete Software zur Verfügung. Ein Manko ist allerdings noch, dass die Übermittlung der Aufträge noch konventionell – also auf dem Postweg – erfolgt. Dr. rer. pol. Harald Clade
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