ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2003Verlauf klinisch symptomatischer Knorpelschäden des Kniegelenks: Ergebnisse ohne und mit biologischer Rekonstruktion

MEDIZIN

Verlauf klinisch symptomatischer Knorpelschäden des Kniegelenks: Ergebnisse ohne und mit biologischer Rekonstruktion

Dtsch Arztebl 2003; 100(38): A-2448 / B-2043 / C-1924

Gaissmaier, Christoph; Fritz, Jürgen; Mollenhauer, Jürgen; Schneider, Ulrich; Marlovits, Stefan; Anders, Jens; Schewe, Bernhard; Weise, Kuno

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Zusammenfassung
Nach dem Schluss der Wachstumsfugen lässt sich mit zunehmender Größe klinisch symptomatischer Knorpelschäden des Kniegelenks ein erhöhtes Arthroserisiko im Spontanverlauf beobachten. Neuere grundlagenwissenschaftliche Erkenntnisse zeigen, dass hierfür in erster Linie entzündlich degenerative Prozesse verantwortlich sind, die im Gelenk als Folge unphysiologischer Druckverteilung und metabolischer Veränderungen induziert werden können. Biologisch rekonstruktive Eingriffe sollten daher möglichst frühzeitig stattfinden, um sekundär entzündliche Prozesse zu verhindern und um so der schicksalhaften Entstehung einer dem Alter vorauseilenden Arthrose vorzubeugen. Ein Ziel der biologischen Rekonstruktion muss dabei die Wiederherstellung möglichst physiologischer Druckverhältnisse im Gelenk sein. Bestehende Achsfehlstellungen müssen gegebenenfalls korrigiert und Kollateralschäden saniert werden. Die biomechanischen Eigenschaften und die Oberflächenkongruenz des zerstörten Gelenkknorpels sollten weitgehend rekonstruiert werden. Erste Langzeitresultate und die 2- bis 5-Jahres-Ergebnisse prospektiv randomisierter Studien deuten darauf hin, dass die autologe Chondrozytentransplantation der Periost- und Perichondriumtransplantation, den knochenmarkstimulierenden Verfahren und der Mosaikplastik vor allem bei größeren Knorpelschäden signifikant überlegen ist.

Schlüsselwörter: Knorpelschaden, Spontanverlauf, Mikrofrakturierung, Mosaikplastik, autologe Chondrozytentransplantation

Summary
Outcome of Clinically Overt Cartilage Injuries without and with Biological Reconstruction
With increasing size, full-thickness articular cartilage defects impose an increasing risk for osteoarthritis, especially in patients with closed growth plates. Latest scientific findings suggest that primarily inflammatory and degenerative mechanisms are responsible which occur due to abnormal biomechanical loading conditions and to metabolic changes within the affected joint. Therefore, surgical procedures for a biological reconstruction of cartilage defects should be performed as early as possible in order to avoid secondary onset of early osteoarthritis. One goal of biological reconstruction has to be the restoration of normal loading conditions in the joint. Axial deformities and/or attendant pathologies of the joint (e.g. ACL-rupture, meniscus tears) have to be treated first. Biomechanical properties and surface congruence of the damaged cartilage should be reconstructed as far as possible. First long-term results and 2 to 5 years results of prospective randomized
studies suggest that for large circumscribed cartilage defects autologous chondrocyte transplantation is superior to periostal and perichondral transplants, to mosaicplasty and to tissue response procedures.

Key words: articular cartilage defect, spontaneous course, tissue response, mosaicplasty, autologous chondrocyte transplantation


Der betroffene Patient klagt in der akuten Phase umschriebener Knorpelschäden des Kniegelenks, zum Beispiel infolge eines Traumas oder einer Osteochondrosis dissecans, meist über erhebliche Gelenkbeschwerden mit Schmerzen, Schwellung und Funktionsbeeinträchtigung. Der weitere Spontanverlauf eines Knorpelschadens wird jedoch durch unterschiedliche Einflussgrößen bestimmt. Aus klinischer Erfahrung zählen hierzu insbesondere die Größe, Tiefe und Lokalisation des Defekts, weitere biomechanische Veränderungen, zum Beispiel verursacht durch Bandverletzungen oder Achsfehlstellungen, sowie das Patientenalter (21).
Für die biologische Rekonstruktion artikulärer Knorpelschäden stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung (21, 56, 72), für die zum Teil die ersten Langzeitresultate und die 2- bis 5-Jahres-Ergebnisse einer Reihe multizentrisch, prospektiv randomisierter Studien vorliegen.
Spontanverlauf artikulärer Knorpelverletzungen
Ein Gelenkknorpelschaden muss nicht immer mit Beschwerden verbunden sein (86). Auch größere Knorpelschäden können klinisch stumm verlaufen und enden nicht zwangsläufig in einer Arthrose (21). In einer prospektiven Studie konnte jedoch gezeigt werden, dass eine Kniebinnenverletzung in jungen Jahren das Risiko einer Arthrose um das 2,95-fache, im Erwachsenenalter sogar um das 5,17-fache erhöht (42). Bei Meniskusresektionen aufgrund einer Knieverletzung, die alleine schon eine starke Erhöhung des Arthroserisikos zur Folge haben (96), ist durch eine zusätzliche Knorpelverletzung das Risiko nochmals um mehr als das Doppelte erhöht (71).
Nach isolierten traumatischen Knorpeldefekten des Kniegelenks junger Sportler wiesen innerhalb von 14 Jahren mehr als 40 Prozent der Untersuchten Zeichen einer Arthroseentstehung im Spontanverlauf auf (73).
Die Summe der vorliegenden Studien deutet also darauf hin, dass Knieverletzungen mit Knorpelschäden das Risiko für die Entwicklung einer Arthrose signifikant erhöhen (27, 55, 58, 63, 67, 97, 103).
Aber auch Knorpelschäden, die nicht traumatisch verursacht sind, und bei denen keine begleitenden Verletzungen des Bandapparats vorliegen, führen häufig zu persistierenden Beschwerden (4, 30, 47). In einer erst kürzlich veröffentlichten Studie konnte gezeigt werden (87), dass der Spontanverlauf einer Osteochondrosis dissecans (OD) der Femurkondyle bei geschlossener Wachstumsfuge in der überwiegenden Zahl der nachuntersuchten Fälle zu einer frühzeitigen Arthrose führte (Abbildung 1).
Dagegen scheint das Arthroserisiko bei isolierten Knorpel-Knochen-Schäden und noch offenen Wachstumsfugen im Verlauf deutlich geringer zu sein (50, 87, 98, 104). Allerdings konnte auch unter diesen Bedingungen gezeigt werden, dass bei einer OD im Bereich der Kniegelenke über 30 Prozent der Patienten bereits mittelfristig eine Arthrose entwickeln (104), wobei das Arthroserisiko unabhängig vom Patientenalter und ähnlich wie bei Meniskusschäden (6, 51) mit der Größe des Defekts statistisch signifikant zunimmt (2, 104).
Das Ausmaß der Reduktion der Kraft übertragenden Flächen im Gelenk stellt daher einen zentralen Risikofaktor für die Entstehung einer altersvorauseilenden Arthrose infolge artikulärer Knorpelschäden beziehungsweise komplexer Gelenkbinnenverletzungen dar.
Verfahren mit biologisch rekonstruktiver Zielsetzung
Symptomfreie Knorpelschäden sollten zunächst der weiteren klinischen Beobachtung vorbehalten bleiben, da der offene Gelenkeingriff einen präarthrotischen Faktor darstellen kann (69) und hauptsächlich bei Kindern und Jugendlichen auch im Spontanverlauf häufig eine Ausheilung des Defekts eintritt (17, 50, 98). Andererseits wird zum Beispiel im Falle
einer Osteochondrosis dissecans bei anhaltenden Beschwerden, instabilem Knorpel-Knochen-Fragment und besonders bei Erwachsenen die zügige biologische Rekonstruktion von den meisten Autoren mittlerweile empfohlen, da die Ergebnisse ohne biologisch rekonstruktive Intervention vor allem im Langzeitverlauf und bei größeren Defekten bedeutend schlechter sind (2, 4, 17, 30, 47). Begleitende Meniskus- und Bandverletzungen sowie Achsfehlstellungen sollten vorher oder zeitgleich saniert werden, da unphysiologische Druckverhältnisse die Entstehung entzündlich degenerativer Prozesse im Gelenk fördern (8, 19, 20, 38, 40, 60, 66, 93, 102).
Lavage, Debridement und knochenmarkstimulierende Verfahren
Lavage und Debridement besitzen eine rein symptomatische Wirkungsweise und ermöglichen bei vollschichtigen Knorpelschäden keine langfristige Beschwerdefreiheit oder gar eine biologische Rekonstruktion (72).
Vor dem Hintergrund der ernüchternden Ergebnisse einer prospektiv randomisierten und placebokontrollierten Studie ist ihr therapeutischer Wert, insbesondere bei größeren Knorpelschäden, als fraglich einzustufen (78).
Die knochenmarkstimulierenden Techniken (zum Beispiel Pridiebohrung oder Mikrofrakturierung) können arthroskopisch durchgeführt werden. Ihr Wirkungsprinzip besteht in der Eröffnung der subchondralen Knochenlamelle und der Einwanderung mehrheitlich unspezifischer Zellen (91) nach primärer Einblutung (56, 72), wodurch ein fibröses Narbengewebe mit einer überwiegend Kollagen-Typ-1-haltigen Matrix von verminderter Belastbarkeit und beträchtlicher sekundärer Mineralisationstendenz entsteht (13, 56, 59, 72, 76, 92, 99, 106).
In Abhängigkeit der einwirkenden Belastung und besonders bei größeren Knorpelschäden wird der Faserknorpel aufgrund seiner deutlich schlechteren biomechanischen Eigenschaften wieder abgetragen (72, 77, 99), was wiederum zu einer fortschreitenden Knorpeldegeneration führt (22).
Neben der Defektlokalisation und
-größe spielt bei dieser Methode auch das Patientenalter eine entscheidende Rolle (5, 46, 101). Im Falle einer Osteochondrosis dissecans bei noch offenen Wachstumsfugen sind die Ergebnisse nach Anbohrung in der Regel gut wohingegen sie nach eingetretener Skelettreife erheblich schlechter werden (1, 5, 62).
In zwei kürzlich vorgestellten prospektiv randomisierten Studien wurden erstmals die Ergebnisse knochenmarkstimulierender Verfahren mit denen der autologen Chondrozytentransplantation (ACT) verglichen. Die behandelten Knorpeldefekte der Femurkondylen besaßen eine Flächenausdehnung von > 2 cm2 (35, 64).
Histologisch konnte gezeigt werden, dass nach Mikrofrakturierung vor allem Faserknorpel und nach ACT meist hyalinartiger Knorpel entsteht. Die Proben der Patienten waren für die auswertenden Pathologen geblindet. Die Ergebnisunterschiede waren statistisch signifikant (64).
Im ersten Nachuntersuchungsjahr waren die klinischen Befunde für die Gruppe der Patienten mit Mikrofrakturierung besser. Ab dem zweiten Nachuntersuchungsjahr konnte dann ein umgekehrter Trend festgestellt werden.
Die anfänglich schlechteren klinischen Ergebnisse der ACT sind vermutlich auf die bei der ACT notwendige Arthrotomie zurückzuführen, die bei einer Mikrofrakturierung nicht notwendig ist (64).
Im weiteren Heilverlauf profitieren die Patienten dann von der wesentlich besseren Knorpelqualität nach ACT (64), weshalb sich insbesondere bei längerer Nachbeobachtung auch die klinischen Ergebnisse statistisch signifikant zugunsten der ACT entwickeln (35).
Die autologe Chondrozytentransplantation
Im Vorfeld einer ACT wird arthroskopisch aus einem nichttragenden Gelenkbereich circa 200 mg vollschichtiger Knorpel entnommen, um die darin enthaltenen Chondrozyten in der Zellkultur unter sterilen Bedingungen zu vermehren. Nach Anzucht einer ausreichenden Zellzahl werden die Chondrozyten in die operativ vorbereitete Defektkammer unter einen zuvor aufgenähten Periostlappen injiziert (15, 41).
Das seit längerem angenommene Wirkungsprinzip der ACT wurde kürzlich in zwei grundlegenden Arbeiten nachgewiesen. Phänotypisch stabile Chondrozyten können nach ihrer Retransplantation in vivo überleben und leisten den wesentlichen Beitrag zur qualitativ hochwertigen Defektauffüllung (28, 29).
In einer Studie zur ACT mit 101 Patienten und einer Nachbeobachtungszeit von 2 bis 9 Jahren konnten arthroskopisch gewonnene Biopsien von 37 Patienten histologisch nachuntersucht werden. In 80 Prozent der Biopsien wurde hyalinartiger Knorpel nachgewiesen (90). Die Bezeichnung hyalinartig wurde deshalb gewählt, weil der Knorpel nach ACT nicht die zonale Strukturbildung des unverletzten Gelenkknorpels besitzt, seine biochemische Zusammensetzung und biomechanische Belastbarkeit aber weitgehend erreicht und auch längerfristig beibehält (43, 88, 89, 90, 94, 95).
Das entstandene Knorpelgewebe kann bis zu 90 Prozent und mehr der Festigkeit des gesunden hyalinen Knorpels aufweisen (89) und ist diesbezüglich wie auch in seinen biochemischen Eigenschaften nicht mit Faserknorpel zu vergleichen (43, 89, 90, 94, 95).
Da das Transplantat jedoch einem längeren Umbauvorgang unterliegt, wird die endgültige Gewebequalität nicht vor Ablauf von 24 Monaten erreicht (10, 24, 45, 95).
Peterson et al. (90) konnten zeigen, dass eine hohe Korrelation zwischen der Regeneration eines hyalinartigen Knorpels zu guten klinischen Ergebnissen besteht, wobei initial gute klinische Resultate der ACT auch langfristig mit guten Ergebnissen korrelieren (89). Nach Verlaufszeiten von mehr als 13 Jahren wurde diesbezüglich noch keine Trendwende festgestellt (88). Für den kurz- und mittelfristigen Verlauf wurden mittlerweile auch von anderen Autoren ähnlich viel versprechende Ergebnisse berichtet (35, 36, 49, 64, 68, 74, 75, 94, 95, 105), wobei sich diese nicht nur auf das Kniegelenk beschränken (44, 65).
Die ACT weist in Anbetracht der Größe des Eingriffs eine geringe Komplikationsrate auf (36, 68, 90, 105). Als häufigste Komplikation ist die Transplantathypertrophie beschrieben, die sich in der Regel arthroskopisch gut korrigieren lässt (36, 90). Für ein komplettes Transplantatversagen (53) oder unbefriedigende histologische Ergebnisse (54) können mehrere Faktoren ursächlich sein. Nach dem derzeitigen Kenntnisstand kann vor allem die falsche Indikationsstellung oder Operationstechnik (33, 79, 81, 100, 105) und wahrscheinlich auch eine unzureichende Qualität der angezüchteten Chondrozyten hierzu führen (3, 28, 34, 108). Transplantatverknöcherungen werden auch nach längeren Verlaufszeiten in der Regel nicht beobachtet (88, 89, 90).
Die aus diesen Erfahrungen entstandenen Empfehlungen und Leitlinien zur Indikation, Durchführung und zellbiologischen Qualitätssicherung der ACT wurden von der Arbeitsgemeinschaft „ACT und Tissue Engineering“ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) im letzten Jahr veröffentlicht (9). Für die Behandlung degenerativer Knorpelschäden mit einer ACT existieren derzeit noch keine validen Daten. Die Ergebnisse zukünftiger Studien, insbesondere mit weiterentwickelten Verfahren der ACT bleiben abzuwarten.
Transplantation von Periost und Perichondrium
Die Transplantation von Periost oder Perichondrium zeigt anfänglich eine gute Wiederherstellung der Gelenkknorpelfläche. Im weiteren Verlauf entstehen jedoch häufig enchondrale Ossifikationen im Transplantat (13, 52, 70, 82, 83).
Dieses Phänomen ist, ähnlich wie bei stromalen Knochenmarkzellen (39, 61), in der natürlicherweise osteoblastär geprägten Differenzierungsneigung von Vorläuferzellen dieser Herkunft begründet (23, 25) und trägt zu der erheblichen Versagensquote beider Methoden bei (56).
Von 14 Patienten, die aufgrund einer Osteochondrosis dissecans der Femurkondyle mit einer Periosttransplantation versorgt wurden, waren im ersten Nachuntersuchungsjahr neun Patienten frei von Schmerzen. Bei einer Nachuntersuchungszeit von 6 bis 9 Jahren waren nur noch zwei Patienten beschwerdefrei. Histologisch konnte nur in einem gesicherten Fall die Rekonstruktion eines hyalinartigen Knorpels nachgewiesen werden. Sechs Patienten entwickelten bereits im Nachuntersuchungsintervall eine Arthrose (7). Ähnlich enttäuschende Ergebnisse wurden im letzten Jahr aus einem Kollektiv von 180 Patienten berichtet (83). Aufgrund der hohen Revisions- und Versagensrate kann die reine Periosttransplantation nicht mehr empfohlen werden (7, 70).
In einer klinischen Studie zur Perichondriumtransplantation wurden 58 Prozent gute bis sehr gute Resultate (18) erzielt; in einer anderen waren nach 52 Monaten nur noch 38 Prozent gute gegenüber 55 Prozent schlechten Ergebnissen festzustellen (12). Zwei Jahre später wurden dann von der gleichen Arbeitsgruppe weitere Studienergebnisse veröffentlicht. Die histologischen Untersuchungen von 22 Biopsien zeigten überwiegend die Bildung von Faserknorpel. Bei nur acht Patienten konnte eine makroskopisch intakte Oberfläche gefunden werden (14). In der retrospektiven Analyse von zwei unabhängigen, vormals prospektiv angelegten Studien wurden bei einer Nachuntersuchungszeit von 10 bis 11 Jahren die klinischen Ergebnisse der subchondralen Bohrung mit denen der Perichondriumtransplantation verglichen (13). Von ursprünglich
88 transplantierten Patienten der Perichondriumgruppe wurden letztlich nur 14 Patienten, von 150 Patienten mit subchondraler Bohrung nur 11 Patienten in die Auswertung für die neuste Veröffentlichung mit aufgenommen. Die Ergebnisse der diesmal nicht mehr in die Studie aufgenommenen Patienten waren bereits zu einem früheren Nachuntersuchungszeitpunkt so schlecht, dass auf die weitere Berücksichtigung dieses Kollektivs verzichtet wurde. Neuerlich aufgenommen wurden daher nur Patienten unter 40 Jahre, ohne vorausgegangenen Rekonstruktionsversuch, mit nicht mehr als einer Knorpelläsion und ohne wesentliche weitere Knorpelschäden. Aber selbst unter diesen äußerst rigiden Auswahlkriterien trat bei 3 von 14 Patienten der Perichondriumgruppe ein vollständiges Transplantatversagen ein. Die drei Transplantatversager wurden in der weiteren Studienauswertung nicht berücksichtigt.
Ferner konnten keine signifikanten Unterschiede im radiologischen Ergebnis nach subchondraler Bohrung oder der Perichondriumtransplantation festgestellt werden.
Unabhängig vom Verfahren wurden in der überwiegenden Zahl der Fälle (subchondrale Bohrung 8/10, Perichondriumtransplantation 9/11) radiologische Veränderungen als Zeichen einer subchondralen Sklerosierung oder einer Transplantatverknöcherung gefunden (13).
Zusammenfassend bleibt für die Transplantation von Periost oder Perichondrium festzustellen, dass die klinischen Ergebnisse trotz bestehender Alterseinflüsse (84) derart uneinheitlich sind (26, 56), dass beide Verfahren im Sinne der evidenzbasierten Medizin als unzuverlässig bezeichnet werden müssen.
Osteochondrale Transferverfahren
Die Anwendung allogener Knorpel-Knochen-Transplantate sollte wegen ihrer potenziellen Immunogenität und dem höheren Infektionsrisiko auf Fälle beschränkt bleiben, bei denen alternative Verfahren aufgrund der Defektgröße und insbesondere der knöchernen Defekttiefe nicht mehr möglich sind (46).
Wegen ihrer erheblichen Komorbidität gilt das gleiche bezüglich der Indikation für den posterioren Femurkondylentransfer und die hieraus weiterentwickelte Methode der Mega-OATS (16).
Bei der mittlerweile im Bereich des Kniegelenks häufig angewandten Mosaikplastik beziehungsweise OATS-Technik werden mit einem speziellen Instrumentarium aus weniger belasteten Arealen der Femurkondylen Knorpel-Knochenzylinder von 4 bis 12 mm Durchmesser bei einer Länge von etwa 15 bis 25 mm entnommen und in das vorbereitete Empfängerlager im Defektbereich eingebracht (11, 48).
Neben der erheblichen Schädigung der für die Gelenkfunktion wichtigen subchondralen Knochenlamelle kommt es infolge ihrer Eröffnung zur Bildung von Faserknorpel zwischen den eingebrachten Knorpel-Knochen-Zylindern (16, 72, 105), wobei das Ausmaß dieses Nebeneffekts mit der Zahl der übertragenen Zylinder zunimmt (72).
Über die tribologischen Eigenschaften dieses Mischknorpels ist wenig bekannt, die klinischen Ergebnisse bei kleinen und mittleren Defektgrößen sind mittelfristig jedoch als gut zu bezeichnen (16, 48, 57, 105).
Bei größeren Defekten spielt in zunehmendem Maße die Komorbidität der Entnahmestelle mit Schmerzen im femoropatellaren Gleitlager und die begrenzte Verfügbarkeit von Spenderzylindern eine Rolle (56, 57, 105).
Ferner werden bei großflächigen Knorpelschäden hohe Komplikations- und Reoperationsraten nach Anwendung der Mosaikplastik beobachtet (57).
Die Grenzen dieser Methode werden je nach Defektlokalisation und (individueller) Gelenkgröße spätestens bei etwa 3 bis 4 cm2 Defektgröße erreicht, da neben den bereits erwähnten Problemen beim Einbringen mehrerer Zylinder die Gefahr einer sekundär pathologisch wirksamen Stufenbildung zwischen den Oberflächen der einzelnen Spenderzylinder naturgemäß erheblich zunimmt (16, 57).
Das Press-fit-Einbolzen der Spenderzylinder in das Empfängerareal und die verursachte Inkongruenz durch Stufenbildung resultiert in abnormalen Belastungsdrücken (31, 37, 56, 80, 107). Dies kann durch das Absterben und die konsekutiv veränderten Stoffwechselleistungen der im und um das Transplantat befindlichen Chondrozyten (32, 38, 40, 56, 66) zur Destruktion der Grundsubstanz (56, 93, 102) und einer zunächst lokalisierten Knorpeldegeneration führen (16, 56).
Eine erst kürzlich veröffentlichte, prospektiv randomisierte Studie mit 100 Patienten zeigte für die ACT bei einer durchschnittlichen Defektgröße von 4,66 cm2 signifikant bessere Resultate als für die Mosaikplastik, wobei im Falle einer Mosaikplastik nach durchschnittlich 19 Monaten Follow-up bereits häufig die ersten Zeichen degenerativer Veränderungen zu beobachten waren, bei der ACT jedoch nicht (10). Diese Ergebnisse weisen auf die hohe Bedeutung der erreichten Kongruenz (85) der bei der Artikulation beteiligten Gelenkflächen für die Verlaufsprognose eines biologischen Rekonstruktionsverfahrens hin. Bei der Mosaikplastik beziehungsweise OATS-Technik kann trotz technischer Methodenverbesserungen und trotz makroskopisch optimaler Niveauanpassung der Knorpel-Knochen-Zylinder im Empfängerareal wegen der vorgegebenen und diskontinuierlichen Transplantatstrukturen niemals eine optimale Oberflächenkongruenz beziehungsweise biologische Rekonstruktion erreicht werden (31, 44, 56).
Nach Anwendung der ACT hingegen ist dies möglich, da die von den transplantierten Knorpelzellen neu gebildete Knorpelgrundsubstanz anfänglich noch weich und formbar ist und sie sich somit auch während der Matrixreifung durch biomechanische Einflüsse der Gelenkoberfläche anpassen kann (10, 24, 44, 89, 90) (Abbildung 2a und 2b).
Unter Berücksichtigung der Summe der hier beschriebenen Erkenntnisse sollte die Mosaikplastik beziehungsweise OATS-Technik daher nicht mehr bei Knorpeldefekten größer 4 cm2 angewandt werden.
Fazit
Hauptsächlich bei geschlossenen Wachstumsfugen lässt sich mit zunehmen-der Größe klinisch symptomatischer Knorpelschäden des Kniegelenks und eventuell begleitenden Verletzungen protektiver Gelenkbinnenstrukturen ein signifikant erhöhtes Arthroserisiko im Spontanverlauf beobachten. Um die Entstehung einer altersvorauseilenden Arthrose zu verhindern oder zumindest deutlich zu verzögern, sollten derartige Knorpelschäden biologisch rekonstruiert und Kollateralschäden (Meniskus-, Bandschäden) oder Achsfehlstellungen vorher oder zeitgleich saniert werden. Für die biologische Rekonstruktion von Knorpelschäden stehen derzeit unterschiedliche Verfahren zur Verfügung, für die in Anbetracht der nunmehr vorliegenden Studienergebnisse die folgenden Indikationsempfehlungen ausgesprochen werden können (Tabelle).
Bei jungen Patienten mit offenen Wachstumsfugen ist die Anwendung von minimalinvasiv anwendbaren Tissue-Response-Verfahren (wie zum Beispiel die Mikrofrakturierung) bei sanierungsbedürftigen Knorpelläsionen als primäres Behandlungsverfahren aufgrund des noch hohen intrinsischen Regenerationspotenzials zu bevorzugen. Vollschichtige Knorpelschäden bei bereits geschlossenen Wachstumsfugen können in der Regel bis etwa 2 cm2 mit einer Mikrofrakturierung und bis maximal 3 bis 4 cm2 Defektfläche mit autologen Knorpel-Knochen-Zylindern (Mosaikplastik, OATS) erfolgreich saniert werden.
Bei größeren Defektflächen sollte die ACT als Verfahren der Wahl eingesetzt werden, da in diesen Fällen andere biologische Rekonstruktionsverfahren, wie zum Beispiel die Mosaikplastik, schon aus Gründen der technischen Durchführbarkeit und der hohen sekundären Komplikationsraten überfordert sind.

Manuskript eingereicht: 5. 2. 2003, revidierte Fassung angenommen: 16. 6. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2448–2453 [Heft 38]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3803 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Christoph Gaissmaier
Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tübingen
Schnarrenbergstraße 95
72074 Tübingen
E-Mail: weise@bgu-tuebingen.de
1.
Aglietti P, Buzzi R, Bassi PB, Fioriti M: Arthroscopic drilling in juvenile osteochondritis dissecans of the medial femoral condyle. Arthroscopy 1994; 10: 286–291. MEDLINE
2.
Aglietti P, Ciardullo A, Giron F, Ponteggia F: Results of arthroscopic excision of the fragment in the treatment of osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy 2001; 17: 741–746. MEDLINE
3.
Aicher WK, Gaissmaier C, Fritz J: Quality assurance of autologous chondrocyte transplantation. In: Hendrich C, Nöth U, Eulert J eds.: Cartilage surgery and future perspectives. Heidelberg: Springer Verlag 2003; 123–130.
4.
Anderson AF, Pagnani MJ: Osteochondritis dissescans of the femoral condyles. Long-term results of excision of the fragment. Am J Sports Med 1997; 25: 830–834. MEDLINE
5.
Anderson AF, Richards DB, Pagnani MJ, Hovis WD: Antegrade drilling for osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy 1997; 13: 319–324. MEDLINE
6.
Anderson-Molina H, Karlson H, Rockborn P: Arthroscopic partial and total meniscectomy: a long-term follow-up study with matched controls. Arthroscopy 2002; 18: 183–189. MEDLINE
7.
Angermann P, Riegels-Nielsen P, Pedersen H: Osteochondritis dissecans of the femoral condyle treated with periosteal transplantation. Poor outcome in 14 patients followed for 6–9 years. Acta Orthop Scand 1998; 69: 595–597. MEDLINE
8.
Appleyard RC, Burkhardt D, Gosh P et al.: Topographical analysis of the structural, biochemical and dynamic biomechanical properties of cartilage in an ovine model of osteoarthritis. Osteoarthritis cartilage 2003; 11: 65–77. MEDLINE
9.
Behrens P, Bruns J, Erggelet C et al.: AG – ACT und Tissue Engineering – unter Schirmherrschaft der DGU und DGOOC. DGU – Mitteilungen und Nachrichten 2002; 45: 34–41. Z Orthop 2002; 140: 132–137.
10.
Bentley G, Biant LC, Carrington RWJ et al.: A prospective randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 223–230. MEDLINE
11.
Bobic V: Die Verwendung von autologen Knorpel-Knochen-Transplantaten in der Behandlung von Gelenkknorpelläsionen. Orthopäde 1999; 28: 19– 25. MEDLINE
12.
Bouwmeester SJ, Beckers JM, Kuijer R, van der Linden AJ, Bulstra SK: Long-term results of rib perichondrial grafts for repair of cartilage defects in the human knee. Int Orthop 1997; 21: 313–317. MEDLINE
13.
Bouwmeester PS, Kuijer R, Homminga GN, Bulstra SK, Geesink RG: A retrospective analysis of two independent prospective cartilage repair studies: autogenous perichondrial grafting versus subchondral drilling 10 years follow up. J Orthop Res 2002; 20: 267–273. MEDLINE
14.
Bouwmeester SJ, Kuijer R, Terwindt-Rouwenhorst E, van der Linden T, Bulstra SK: Histological and biomechanical evaluation of perichondrial transplantats in human articular cartilage defects. J Orthop Res 1999; 17: 843–849. MEDLINE
15.
Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med 1994; 331: 889–895. MEDLINE
16.
Brucker P, Agneskircher JD, Burkart A, Imhoff AB: Mega-OATS: Technik und Ergebnisse. Unfallchirurg 2002; 105: 443–449. MEDLINE
17.
Bruns J, Rosenbach B: Osteochondrosis dissecans of the talus. Comparison of results of surgical treatment in adolescents and adults. Arch Orthop Trauma Surg 1992; 12: 23–27. MEDLINE
18.
Bruns J, Steinhagen J: Transplantation chondrogener Gewebe zur Behandlung von Gelenkknorpeldefekten. Orthopäde 1999; 28: 52–60. MEDLINE
19.
Bruns J, Volkmer M, Luessenhop S: Pressure distribution at the knee joint. Influence of varus and valgus deviation without and with ligament dissection. Arch Orthop Trauma Surg 1993; 133: 12–19. MEDLINE
20.
Bruns J, Volkmer M, Luessenhop S: Pressure distribution at the knee joint. Influence of flexion with and without ligament dissection. Arch Orthop Trauma Surg 1994; 113: 204–209. MEDLINE
21.
Buckwalter JA: Articular cartilage injuries. Clin Orthop 2002; 402: 21–37. MEDLINE
22.
Buckwalter JA, Lohmander S: Operative treatment of osteoarthrosis. Current practice and future development. Bone Joint Surg Am 1994; 76: 1405–1418. MEDLINE
23.
Burkart A, Imhoff AB: Therapie des Knorpelschadens. Heute und Morgen. Arthroskopie 1999; 12: 279–288.
24.
Burkart A, Imhoff AB: Bildgebung nach autologer Chondrozytentransplantation. Korrelation kernspintomographischer, histologischer und arthroskopischer Befunde. Orthopäde 2000; 29: 135–144. MEDLINE
25.
Caplan AI, Bruder SP: Cell and molecular engineering of bone regeneration. In: Lanza R, Langer R, Chick W, eds.: Principles of tissue engineering. Georgetown USA: R.G. Landes Company 1997; 603– 618.
26.
Chen FS, Frenkel SR, Di Cesare PE: Repair of articular cartilage defects: part II. Treatment options. Am J Orthop 1999; 28: 88–96. MEDLINE
27.
Cooper C, McAlindon T, Snow S et al.: Mechanical and constitutional risk factors for symptomatic knee osteoarthritis: differences between medial tibiofemoral and patellofemoral disease. J Rheumatol 1994; 21: 307–313. MEDLINE
28.
Dell'Accio F, De Bari C, Luyten FP: Molecular markers predictive of the capacity of expanded human articular chondrocytes to form stable cartilage in vivo. Arthritis Rheum 2001; 44: 1608–1619. MEDLINE
29.
Dell`Accio F, Vanlauwe J, Bellemans J, Neys J, De Barri C, Luyten FP: Expanded phenotypically stable chondrocytes persist in the repair tissue and contribute to cartilage matrix formation and structural integration in a goat model of autologous chondrocyte implantation. J Orthop Res 2003; 21: 123–131. MEDLINE
30.
De Smet AA, Ilahi OA, Graf BK: Untreated osteochondritis dissescans of the femoral condyles: prediction of patient outcome and MR findings. Skeletal Radiol 1997; 26: 463–467. MEDLINE
31.
D´Lima DD, Bermejo R, Colwell C: A nonlinear viscoelastic finite element model evaluating the effects of autologous osteochondral grafting in the treatment of cartilage defects. Transactions of the 48th Annual meeting of the Orthopaedic Research Society 2002; Dallas, USA, February 10–13.
32.
D`Lima DD, Hashimoto S, Chen PC, Colwell CW Jr, Lotz MK: Human chondrocyte apoptosis in response to mechanical injury. Osteoarthritis Cartilage 2001; 9: 712–719. MEDLINE
33.
Driesang IM, Hunziker EB: Delamination rates of tissue flaps used in articular cartilage repair. J Orthop Res 2000; 18: 909–911. MEDLINE
34.
Drobnic M, Kreagr-Velikonja N, Radosa Vljevic D et al.: The outcome of autologous chondrocyte transplantation treatment of cartilage lesions in the knee. Cell Mol Biol Lett 2002; 7: 361–363. MEDLINE
35.
Erggelet C, Anderson AF, Arciero R et al.: Marrow stimulation techniques versus autologous chondrocyte implantation for treatment of full-thickness chondral defects of the knee: comparison of patient outcomes at 3–5 years. Transactions of the 4th ICRS symposium 2002; Toronto, Canada, June 15–18. www.cartilage.org
36.
Erggelet C, Browne JE, Fu F, Mandelbaum BR, Micheli LJ, Mosely JB: Die autologe Chondrozyten-Transplantation zur Behandlung von Knorpeldefekten des Kniegelenks. Zentralbl Chir 2000; 125: 516–522. MEDLINE
37.
Erggelet C, Mandelbaum B, Lahm A: Der Knorpelschaden als therapeutische Aufgabe – klinische Grundlagen. Z Sportmed 2000; 2: 48–53.
38.
Ewers BJ, Dvoracek-Driksna D, Orth MW, Haut RC: The extent of matrix damage and chondrocyte death in mechanically traumatized articular cartilage explants depends on rate of loading. J Orthop Res 2001; 19: 779–784. MEDLINE
39.
Friedenstein AJ: Determined and inducible osteogenic precursor cells. In: Hard Tissue Growth, repair and remineralization. Ciba Foundation Symposium Elsevier, Amsterdam, Excerpta-medica 1973; 169– 181.
40.
Fujisawa T, Hattori T, Takahashi K, Kuboki T, Yamashita A, Takigawa M: Cyclic mechanical stress induces extracellular matrix degeneration in cultured chondrocytes via gene expression of matrix metalloproteinases and interleukin-1. J Biochem 1999; 125: 966–975. MEDLINE
41.
Gaissmaier C, Fritz J, Müller JE et al.: Autologe Knorpelzelltransplantation – Indikation und Technik. Akt Traumatol 1998; 28: 245–250.
42.
Gelber AC, Hochberg MC, Mead LA, Wang NY, Wigley FM, Klag MJ: Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med 2000; 133: 321–328. MEDLINE
43.
Gerber BE, Robinson D, Nevo Z et al.: Mechanical resistance of biological repair cartilage: comparative in vivo tests of different surgical repair procedures. Int J Artif Organs 2002; 25: 1109–1115. MEDLINE
44.
Giannini S, Vannini F, Buda R: Osteoarticular grafts in the treatment of OCD of the talus: mosaicplasty versus autologous chondrocyte transplantation. Foot Ankle Clin 2002; 7: 621–633. MEDLINE
45.
Gillis A, Bashir A, McKeon B, Scheller A, Gray ML, Burstein D: Magnetic resonance imaging of relative glycosaminoglycan distribution in patients with autologous chondrocyte transplants. Invest Radiol 2001; 36: 743–748. MEDLINE
46.
Gross AE: Repair of cartilage defects in the knee. J Knee Surg 2002; 15: 167–169. MEDLINE
47.
Gudas R, Kunigiskis K, Kalensinskas RJ: Long-term follow-up of osteochondritis dissescans. Medicina 2002; 38: 284–288.
48.
Hangody L, Kish G, Karpati Z, Udvarhelyi I, Szigeti I, Bely M: Mosaicplasty for the treatment of articular cartilage defects: application in clinical practice. Orthopedics 1998; 21: 751–756. MEDLINE
49.
Hart JAL, Bardana D, Paddle-Ledinik J: Arthroscopic evaluation of cartilage repair following autologous chondrocyte implantation. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 275.
50.
Hefti F, Beguiristain J, Krauspe R et al.: Osteochondritis dissecans: a multicenter study of the European Pediatric Orthopedic Society. J Pediatr Orthop B 1999; 8: 231–245. MEDLINE
51.
Higuchi H, Kimura M, Shirakura K, Terauchi M, Takagishi K: Factors affecting long-term results after arthroscopic partial meniscectomy. Clin Orthop 2000; 377: 161–168. MEDLINE
52.
Homminga GN, Bulstra SK, Bouwmeester PS, van der Linden AJ: Perichondral grafting for cartilage lesions of the knee. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 1003–1007. MEDLINE
53.
Horas U, Schnettler R, Pelinkovic D, Herr G, Aigner T: Knorpelknochentransplantation versus autogene Chondrocytentransplantation. Eine prospektive vergleichende klinische Studie. Chirurg 2000; 71: 1090–1097. MEDLINE
54.
Horas U, Pelinkovic D, Herr G, Aigner T, Schnettler R: Autologous chondrocyte implantation and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint: a prospective, comparative trial. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 185–92. MEDLINE
55.
Hunter DJ, March L, Sambrook PN: Knee osteoarthritis: the influence of environmental factors. Clin Exp Rheumatol 2002; 20: 93–100. MEDLINE
56.
Hunziker EB: Articular cartilage repair: basic science and clinical progress. A review of the current status and prospects. Osteoarthritis Cartilage 2002; 10: 432–463. MEDLINE
57.
Jakob RP, Franz T, Gautier E, Mainil-Varlet P: Autologous osteochondral grafting in the knee: Indication, results, and reflections. Clin Orthop 2002; 401: 170–184. MEDLINE
58.
Jensen CH, Rofail S: Knee injury and obesity in patients undergoing total knee replacement: a retrospective study in 115 patients. J Orthop Sci 1999; 4: 5–7. MEDLINE
59.
Johnson LL: Arthroscopic abrasion arthroplasty: a review. Clin Orthop 2001; 391: 306–317. MEDLINE
60.
Kaab MJ, Ito K, Rahn B, Clark JM, Notzli HP: Effect of mechanical load on articular cartilage collagen structure: a scanning electron-microscopic study. Cells Tissues Organs 2000; 167: 106–120. MEDLINE
61.
Kassem M, Risteli L, Mosekilde L, Melsen F, Eriksen EF: Formation of osteoblast-like cells from human mononuclear bone marrow cultures. APMIS 1991; 99: 269–274. MEDLINE
62.
Kocher MS, Micheli LJ, Yaniv M, Zurakowski D, Ames A, Adrignolo AA: Functional and radiographic outcome of juvenile osteochondritis dissecans of the knee treated with transarticular arthroscopic drilling. Am J Sports Med 2001; 29: 562–566. MEDLINE
63.
Kohatsu ND, Schurman DJ: Risk factors for the development of osteoarthrosis of the knee. Clin Orthop 1990; 261: 242–246. MEDLINE
64.
Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC et al.: Autologous chondrocyte implantation versus microfracture. A prospective randomised Norwegian multicenter-trial. Transactions of the 4th ICRS Symposium 2002; Toronto, Canada, June 15–18. www.cartilage.org
65.
Koulalis D, Schultz W, Heyden M: Autologous chondrocyte transplantation for osteochondritis dissecans of the talus. Clin Orthop 2002; 395: 186–192. MEDLINE
66.
Kutz B, Jin M, Patwari P, Cheng DM, Lark MW, Grodzinsky AJ: Biosynthetic response and mechanical properties of articular cartilage after injurious compression. J Orthop Res 2001; 6: 1140–1146. MEDLINE
67.
Lau EC, Cooper C, Lam D, Chan VN, Tsang KK, Sham A: Factors associated with osteoarthritis of the hip and knee in Hong Kong Chinese: obesity, joint injury, and occupational activities. Am J Epidemiol 2000; 152: 855–862. MEDLINE
68.
Löhnert J, Ruhnau K, Gossen A, Bernsmann K, Wiese M: Autologe Chondrocyten-Transplantation im Kniegelenk. Arthroskopie 1999; 12: 34–42.
69.
Lukoschek M, Burr DB, Boyd RD, Schaffler MB, Radin EL: Die Arthrotomie – ein präarthrotischer Faktor? Akt Traumatol 1988; 18: 163–167. MEDLINE
70.
Madsen BL, Noer HH, Carstensen JP, Normark F: Long-term results of periosteal transplantation in osteochondritis dissecans of the knee. Orthopedics 2000; 23: 223–226. MEDLINE
71.
Maletius W, Messner K: Chondral damage and age depress the long-term prognosis after partial meniscectomy. A 12- to 15-year follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996; 3: 211–214. MEDLINE
72.
Marlovits S, Vécsei V: Möglichkeiten zur chirurgischen Therapie von Knorpeldefekten – Teil 2: Chirurgische Behandlungsoptionen zur biologischen Knorpelreparatur. Acta Chir Austriaca 2000; 32: 185–194.
73.
Messner K, Maletius W: The long-term prognosis for severe damage to weight-bearing cartilage in the knee: a 14-year clinical and radiographic follow-up in 28 young athletes. Acta Orthop Scand 1996; 67: 165–168. MEDLINE
74.
Micheli LJ, Browne JE, Erggelet C et al.: Autologous chondrocyte implantation of the knee: multicenter experience and minimum 3-year follow-up. Clin J Sport Med 2001; 11:223–228. MEDLINE
75.
Minas T: Clinical experience of autologous chondrocyte implantation for the severely injured. Transactions of the 4th ICRS Symposium 2002; Toronto, Canada, June 15–18. www.cartilage.org
76.
Minas T, Nehrer S: Current concepts in the treatment of articular cartilage defects. Orthopedics 1997; 20: 525–538. MEDLINE
77.
Mitchell N, Shepard N: The resurfacing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforations through the subchondral bone. J Bone Joint Surg Am 1976; 58: 230–233. MEDLINE
78.
Moseley JB, O´Malley K, Petersen NJ: A controlled trial of arthroscopic surgery for a osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347: 81–88. MEDLINE
79.
Mont MA, Jones LC, Vogelstein BN, Hungerford DS: Evidence of inappropriate application of autologous cartilage transplantation therapy in an uncontrolled environment. Am J Sports Med 1999; 27: 617–620. MEDLINE
80.
Nabavi-Tabrizi A, Turnbull A, Dao Q, Appleyard R: Damage to chondrocytes of osteochondral plugs during mosaicplasty. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 286.
81.
Nehrer S, Spector M, Minas T: Histologic analysis of tissue after failed cartilage repair procedures. Clin Orthop 1999; 365: 149–162. MEDLINE
82.
O'Driscoll SW: Articular cartilage regeneration using periosteum. Clin Orthop 1999; 367: 186–203. MEDLINE
83.
O'Driscoll SW: Symposia 4: Outcomes of surgical cartilage repair: long-term results. Periosteal grafts. 4th ICRS Symposium 2002; Toronto, Canada, June 15–18.
84.
O'Driscoll SW, Saris DB, Ito Y, Fitzimmons JS: The chondrogenic potential of periosteum decreases with age. J Orthop Res 2001; 19: 95–103. MEDLINE
85.
Otte P: Physiologie der Gelenkerhaltung. In: Otte P, Hrsg.: Der Arthrose-Prozess. Gelenkerhaltung – Gefährdung – Destruktion. Teil 1: Osteochondrale Strukturen. Nürnberg: Novartis Pharma Verlag 2000; 13–74.
86.
Otte P: Struktur des Krankheitsbildes. In: Otte P, eds.: Der Arthrose-Prozess. Gelenkerhaltung – Gefährdung – Destruktion Teil 1: Osteochondrale Strukturen. Nürnberg: Novartis Pharma Verlag 2000; 9–11.
87.
Prakash D, Learminth D: Natural progression of osteo-chondral defect in the femoral condyle. Knee 2002; 9: 7–10. MEDLINE
88.
Peterson L: Articular cartilage transplantation 13 years experience. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 242.
89.
Peterson L, Brittberg M, Kiviranta I, Akerlund EL, Lindahl A: Autologous chondrocyte transplantation. Biomechanics and long-term durability. Am J Sports Med 2002; 30:2–12. MEDLINE
90.
Peterson L, Minas T, Brittberg M, Nilsson A, Sjogren-Jansson E, Lindahl A: Two- to 9-year outcome after autologous chondrocyte transplantation of the knee. Clin Orthop 2000; 374: 212–234. MEDLINE
91.
Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC et al.: Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells. Science 1999; 284: 143–147. MEDLINE
92.
Pridie KH: A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J Bone Joint Surg Br 1959; 41: 618.
93.
Quinn TM, Allen RG; Schalet BJ, Perumbuli P, Hunziker EB: Matrix and cell injury due to sub-impact loading of adult bovine articular cartilage explants: effects of strain rate and peak stress. J Orthop Res 2001; 19: 242–249. MEDLINE
94.
Richardson JB, Caterson B, Evans EH, Ashton BA, Roberts S: Repair of human articular cartilage after implantation of autologous chondrocytes. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 1064–1068. MEDLINE
95.
Roberts S, Hollander AP, Caterson B, Menage J, Richardson JB: Matrix turnover in human cartilage repair tissue in autologous chondrocyte implantation. Arthritis Rheum 2001; 44: 2586–2598. MEDLINE
96.
Roos H: Are there long-term sequelae from soccer? Clin Sports Med 1998; 17: 819–31. MEDLINE
97.
Sahlstrom A, Montgomery F: Risk analysis of occupational factors influencing the development of arthrosis of the knee. Eur J Epidemiol 1997; 13: 675–679. MEDLINE
98.
Sales de Gauzy J, Mansat C, Darodes PH, Cahuzac JP: Natural course of osteochondritis dissecans in children. J Pediatr Orthop B 1999; 8: 26–18. MEDLINE
99.
Schmidt H, Hasse E: Arthroscopic surgical treatment of circumscribed cartilage damage with spongiolization or pridie drilling. Beitr Orthop Traumatol 1989; 36: 35–37. MEDLINE
100.
Schneider U, Breusch SJ, von der Mark: Aktueller Stellenwert der autologen Chondrozytentransplantation. Z Orthop 1999; 137: 386–392. MEDLINE
101.
Steadman JR, Rodkey WG, Briggs KK, Rodrigo JJ: Die Technik der Mikrofrakturierung zur Behandlung von kompletten Knorpeldefekten im Kniegelenk. Orthopäde 1999; 28: 26–32. MEDLINE
102.
Thibault M, Poole AR, Buschmann MD: Cyclic compression of cartilage/bone explants in vitro leads to physical weakening, mechanical breakdown of collagen and release of matrix fragments. J Orthop Res 2002; 20: 1265–1273. MEDLINE
103.
Triantafillopoulos IK, Papagelopoulos PJ, Politi PK, Nikiforidis PA: Articular changes in experimentally induced patellar trauma. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002; 10: 144–153. MEDLINE
104.
Twyman RS, Desai K, Aichroth PM: Osteochondritis dissecans of the knee. A long term study. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 461–464. MEDLINE
105.
Weise K, Krackhardt T, Gaissmaier C: Die operative Behandlung von Gelenkknorpeldefekten unter besonderer Berücksichtigung der autologen Knorpelzelltransplantation: Grundlagen – Ergebnisse – Ausblick. OP-Journal 2000; 16: 150–159.
106.
Wirth CJ, Rudert M: Techniques of cartilage growth enhancement: a review of the literature. Arthroscopy 1996; 12: 300–308. MEDLINE
107.
Wu JZ, Herzog W, Hasler EM, Frei H: Inadequate placement of osteochondral grafts may induce abnormal stress-strain distributions in articular cartilage. Transactions of the 47th Annual meeting of the Orthopaedic Research Society 2001; San Francisco, USA, February 25–28. www.ors.org
108.
Zheng MH: The impact of cellular characteristics in autologous chondrocyte transplantation. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 286–287.
1. Aglietti P, Buzzi R, Bassi PB, Fioriti M: Arthroscopic drilling in juvenile osteochondritis dissecans of the medial femoral condyle. Arthroscopy 1994; 10: 286–291. MEDLINE
2. Aglietti P, Ciardullo A, Giron F, Ponteggia F: Results of arthroscopic excision of the fragment in the treatment of osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy 2001; 17: 741–746. MEDLINE
3. Aicher WK, Gaissmaier C, Fritz J: Quality assurance of autologous chondrocyte transplantation. In: Hendrich C, Nöth U, Eulert J eds.: Cartilage surgery and future perspectives. Heidelberg: Springer Verlag 2003; 123–130.
4. Anderson AF, Pagnani MJ: Osteochondritis dissescans of the femoral condyles. Long-term results of excision of the fragment. Am J Sports Med 1997; 25: 830–834. MEDLINE
5. Anderson AF, Richards DB, Pagnani MJ, Hovis WD: Antegrade drilling for osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy 1997; 13: 319–324. MEDLINE
6. Anderson-Molina H, Karlson H, Rockborn P: Arthroscopic partial and total meniscectomy: a long-term follow-up study with matched controls. Arthroscopy 2002; 18: 183–189. MEDLINE
7. Angermann P, Riegels-Nielsen P, Pedersen H: Osteochondritis dissecans of the femoral condyle treated with periosteal transplantation. Poor outcome in 14 patients followed for 6–9 years. Acta Orthop Scand 1998; 69: 595–597. MEDLINE
8. Appleyard RC, Burkhardt D, Gosh P et al.: Topographical analysis of the structural, biochemical and dynamic biomechanical properties of cartilage in an ovine model of osteoarthritis. Osteoarthritis cartilage 2003; 11: 65–77. MEDLINE
9. Behrens P, Bruns J, Erggelet C et al.: AG – ACT und Tissue Engineering – unter Schirmherrschaft der DGU und DGOOC. DGU – Mitteilungen und Nachrichten 2002; 45: 34–41. Z Orthop 2002; 140: 132–137.
10. Bentley G, Biant LC, Carrington RWJ et al.: A prospective randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 223–230. MEDLINE
11. Bobic V: Die Verwendung von autologen Knorpel-Knochen-Transplantaten in der Behandlung von Gelenkknorpelläsionen. Orthopäde 1999; 28: 19– 25. MEDLINE
12. Bouwmeester SJ, Beckers JM, Kuijer R, van der Linden AJ, Bulstra SK: Long-term results of rib perichondrial grafts for repair of cartilage defects in the human knee. Int Orthop 1997; 21: 313–317. MEDLINE
13. Bouwmeester PS, Kuijer R, Homminga GN, Bulstra SK, Geesink RG: A retrospective analysis of two independent prospective cartilage repair studies: autogenous perichondrial grafting versus subchondral drilling 10 years follow up. J Orthop Res 2002; 20: 267–273. MEDLINE
14. Bouwmeester SJ, Kuijer R, Terwindt-Rouwenhorst E, van der Linden T, Bulstra SK: Histological and biomechanical evaluation of perichondrial transplantats in human articular cartilage defects. J Orthop Res 1999; 17: 843–849. MEDLINE
15. Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L: Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med 1994; 331: 889–895. MEDLINE
16. Brucker P, Agneskircher JD, Burkart A, Imhoff AB: Mega-OATS: Technik und Ergebnisse. Unfallchirurg 2002; 105: 443–449. MEDLINE
17. Bruns J, Rosenbach B: Osteochondrosis dissecans of the talus. Comparison of results of surgical treatment in adolescents and adults. Arch Orthop Trauma Surg 1992; 12: 23–27. MEDLINE
18. Bruns J, Steinhagen J: Transplantation chondrogener Gewebe zur Behandlung von Gelenkknorpeldefekten. Orthopäde 1999; 28: 52–60. MEDLINE
19. Bruns J, Volkmer M, Luessenhop S: Pressure distribution at the knee joint. Influence of varus and valgus deviation without and with ligament dissection. Arch Orthop Trauma Surg 1993; 133: 12–19. MEDLINE
20. Bruns J, Volkmer M, Luessenhop S: Pressure distribution at the knee joint. Influence of flexion with and without ligament dissection. Arch Orthop Trauma Surg 1994; 113: 204–209. MEDLINE
21. Buckwalter JA: Articular cartilage injuries. Clin Orthop 2002; 402: 21–37. MEDLINE
22. Buckwalter JA, Lohmander S: Operative treatment of osteoarthrosis. Current practice and future development. Bone Joint Surg Am 1994; 76: 1405–1418. MEDLINE
23. Burkart A, Imhoff AB: Therapie des Knorpelschadens. Heute und Morgen. Arthroskopie 1999; 12: 279–288.
24. Burkart A, Imhoff AB: Bildgebung nach autologer Chondrozytentransplantation. Korrelation kernspintomographischer, histologischer und arthroskopischer Befunde. Orthopäde 2000; 29: 135–144. MEDLINE
25. Caplan AI, Bruder SP: Cell and molecular engineering of bone regeneration. In: Lanza R, Langer R, Chick W, eds.: Principles of tissue engineering. Georgetown USA: R.G. Landes Company 1997; 603– 618.
26. Chen FS, Frenkel SR, Di Cesare PE: Repair of articular cartilage defects: part II. Treatment options. Am J Orthop 1999; 28: 88–96. MEDLINE
27. Cooper C, McAlindon T, Snow S et al.: Mechanical and constitutional risk factors for symptomatic knee osteoarthritis: differences between medial tibiofemoral and patellofemoral disease. J Rheumatol 1994; 21: 307–313. MEDLINE
28. Dell'Accio F, De Bari C, Luyten FP: Molecular markers predictive of the capacity of expanded human articular chondrocytes to form stable cartilage in vivo. Arthritis Rheum 2001; 44: 1608–1619. MEDLINE
29. Dell`Accio F, Vanlauwe J, Bellemans J, Neys J, De Barri C, Luyten FP: Expanded phenotypically stable chondrocytes persist in the repair tissue and contribute to cartilage matrix formation and structural integration in a goat model of autologous chondrocyte implantation. J Orthop Res 2003; 21: 123–131. MEDLINE
30. De Smet AA, Ilahi OA, Graf BK: Untreated osteochondritis dissescans of the femoral condyles: prediction of patient outcome and MR findings. Skeletal Radiol 1997; 26: 463–467. MEDLINE
31. D´Lima DD, Bermejo R, Colwell C: A nonlinear viscoelastic finite element model evaluating the effects of autologous osteochondral grafting in the treatment of cartilage defects. Transactions of the 48th Annual meeting of the Orthopaedic Research Society 2002; Dallas, USA, February 10–13.
32. D`Lima DD, Hashimoto S, Chen PC, Colwell CW Jr, Lotz MK: Human chondrocyte apoptosis in response to mechanical injury. Osteoarthritis Cartilage 2001; 9: 712–719. MEDLINE
33. Driesang IM, Hunziker EB: Delamination rates of tissue flaps used in articular cartilage repair. J Orthop Res 2000; 18: 909–911. MEDLINE
34. Drobnic M, Kreagr-Velikonja N, Radosa Vljevic D et al.: The outcome of autologous chondrocyte transplantation treatment of cartilage lesions in the knee. Cell Mol Biol Lett 2002; 7: 361–363. MEDLINE
35. Erggelet C, Anderson AF, Arciero R et al.: Marrow stimulation techniques versus autologous chondrocyte implantation for treatment of full-thickness chondral defects of the knee: comparison of patient outcomes at 3–5 years. Transactions of the 4th ICRS symposium 2002; Toronto, Canada, June 15–18. www.cartilage.org
36. Erggelet C, Browne JE, Fu F, Mandelbaum BR, Micheli LJ, Mosely JB: Die autologe Chondrozyten-Transplantation zur Behandlung von Knorpeldefekten des Kniegelenks. Zentralbl Chir 2000; 125: 516–522. MEDLINE
37. Erggelet C, Mandelbaum B, Lahm A: Der Knorpelschaden als therapeutische Aufgabe – klinische Grundlagen. Z Sportmed 2000; 2: 48–53.
38. Ewers BJ, Dvoracek-Driksna D, Orth MW, Haut RC: The extent of matrix damage and chondrocyte death in mechanically traumatized articular cartilage explants depends on rate of loading. J Orthop Res 2001; 19: 779–784. MEDLINE
39. Friedenstein AJ: Determined and inducible osteogenic precursor cells. In: Hard Tissue Growth, repair and remineralization. Ciba Foundation Symposium Elsevier, Amsterdam, Excerpta-medica 1973; 169– 181.
40. Fujisawa T, Hattori T, Takahashi K, Kuboki T, Yamashita A, Takigawa M: Cyclic mechanical stress induces extracellular matrix degeneration in cultured chondrocytes via gene expression of matrix metalloproteinases and interleukin-1. J Biochem 1999; 125: 966–975. MEDLINE
41. Gaissmaier C, Fritz J, Müller JE et al.: Autologe Knorpelzelltransplantation – Indikation und Technik. Akt Traumatol 1998; 28: 245–250.
42. Gelber AC, Hochberg MC, Mead LA, Wang NY, Wigley FM, Klag MJ: Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med 2000; 133: 321–328. MEDLINE
43. Gerber BE, Robinson D, Nevo Z et al.: Mechanical resistance of biological repair cartilage: comparative in vivo tests of different surgical repair procedures. Int J Artif Organs 2002; 25: 1109–1115. MEDLINE
44. Giannini S, Vannini F, Buda R: Osteoarticular grafts in the treatment of OCD of the talus: mosaicplasty versus autologous chondrocyte transplantation. Foot Ankle Clin 2002; 7: 621–633. MEDLINE
45. Gillis A, Bashir A, McKeon B, Scheller A, Gray ML, Burstein D: Magnetic resonance imaging of relative glycosaminoglycan distribution in patients with autologous chondrocyte transplants. Invest Radiol 2001; 36: 743–748. MEDLINE
46. Gross AE: Repair of cartilage defects in the knee. J Knee Surg 2002; 15: 167–169. MEDLINE
47. Gudas R, Kunigiskis K, Kalensinskas RJ: Long-term follow-up of osteochondritis dissescans. Medicina 2002; 38: 284–288.
48. Hangody L, Kish G, Karpati Z, Udvarhelyi I, Szigeti I, Bely M: Mosaicplasty for the treatment of articular cartilage defects: application in clinical practice. Orthopedics 1998; 21: 751–756. MEDLINE
49. Hart JAL, Bardana D, Paddle-Ledinik J: Arthroscopic evaluation of cartilage repair following autologous chondrocyte implantation. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 275.
50. Hefti F, Beguiristain J, Krauspe R et al.: Osteochondritis dissecans: a multicenter study of the European Pediatric Orthopedic Society. J Pediatr Orthop B 1999; 8: 231–245. MEDLINE
51. Higuchi H, Kimura M, Shirakura K, Terauchi M, Takagishi K: Factors affecting long-term results after arthroscopic partial meniscectomy. Clin Orthop 2000; 377: 161–168. MEDLINE
52. Homminga GN, Bulstra SK, Bouwmeester PS, van der Linden AJ: Perichondral grafting for cartilage lesions of the knee. J Bone Joint Surg Br 1990; 72: 1003–1007. MEDLINE
53. Horas U, Schnettler R, Pelinkovic D, Herr G, Aigner T: Knorpelknochentransplantation versus autogene Chondrocytentransplantation. Eine prospektive vergleichende klinische Studie. Chirurg 2000; 71: 1090–1097. MEDLINE
54. Horas U, Pelinkovic D, Herr G, Aigner T, Schnettler R: Autologous chondrocyte implantation and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint: a prospective, comparative trial. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: 185–92. MEDLINE
55. Hunter DJ, March L, Sambrook PN: Knee osteoarthritis: the influence of environmental factors. Clin Exp Rheumatol 2002; 20: 93–100. MEDLINE
56. Hunziker EB: Articular cartilage repair: basic science and clinical progress. A review of the current status and prospects. Osteoarthritis Cartilage 2002; 10: 432–463. MEDLINE
57. Jakob RP, Franz T, Gautier E, Mainil-Varlet P: Autologous osteochondral grafting in the knee: Indication, results, and reflections. Clin Orthop 2002; 401: 170–184. MEDLINE
58. Jensen CH, Rofail S: Knee injury and obesity in patients undergoing total knee replacement: a retrospective study in 115 patients. J Orthop Sci 1999; 4: 5–7. MEDLINE
59. Johnson LL: Arthroscopic abrasion arthroplasty: a review. Clin Orthop 2001; 391: 306–317. MEDLINE
60. Kaab MJ, Ito K, Rahn B, Clark JM, Notzli HP: Effect of mechanical load on articular cartilage collagen structure: a scanning electron-microscopic study. Cells Tissues Organs 2000; 167: 106–120. MEDLINE
61. Kassem M, Risteli L, Mosekilde L, Melsen F, Eriksen EF: Formation of osteoblast-like cells from human mononuclear bone marrow cultures. APMIS 1991; 99: 269–274. MEDLINE
62. Kocher MS, Micheli LJ, Yaniv M, Zurakowski D, Ames A, Adrignolo AA: Functional and radiographic outcome of juvenile osteochondritis dissecans of the knee treated with transarticular arthroscopic drilling. Am J Sports Med 2001; 29: 562–566. MEDLINE
63. Kohatsu ND, Schurman DJ: Risk factors for the development of osteoarthrosis of the knee. Clin Orthop 1990; 261: 242–246. MEDLINE
64. Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC et al.: Autologous chondrocyte implantation versus microfracture. A prospective randomised Norwegian multicenter-trial. Transactions of the 4th ICRS Symposium 2002; Toronto, Canada, June 15–18. www.cartilage.org
65. Koulalis D, Schultz W, Heyden M: Autologous chondrocyte transplantation for osteochondritis dissecans of the talus. Clin Orthop 2002; 395: 186–192. MEDLINE
66. Kutz B, Jin M, Patwari P, Cheng DM, Lark MW, Grodzinsky AJ: Biosynthetic response and mechanical properties of articular cartilage after injurious compression. J Orthop Res 2001; 6: 1140–1146. MEDLINE
67. Lau EC, Cooper C, Lam D, Chan VN, Tsang KK, Sham A: Factors associated with osteoarthritis of the hip and knee in Hong Kong Chinese: obesity, joint injury, and occupational activities. Am J Epidemiol 2000; 152: 855–862. MEDLINE
68. Löhnert J, Ruhnau K, Gossen A, Bernsmann K, Wiese M: Autologe Chondrocyten-Transplantation im Kniegelenk. Arthroskopie 1999; 12: 34–42.
69. Lukoschek M, Burr DB, Boyd RD, Schaffler MB, Radin EL: Die Arthrotomie – ein präarthrotischer Faktor? Akt Traumatol 1988; 18: 163–167. MEDLINE
70. Madsen BL, Noer HH, Carstensen JP, Normark F: Long-term results of periosteal transplantation in osteochondritis dissecans of the knee. Orthopedics 2000; 23: 223–226. MEDLINE
71. Maletius W, Messner K: Chondral damage and age depress the long-term prognosis after partial meniscectomy. A 12- to 15-year follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996; 3: 211–214. MEDLINE
72. Marlovits S, Vécsei V: Möglichkeiten zur chirurgischen Therapie von Knorpeldefekten – Teil 2: Chirurgische Behandlungsoptionen zur biologischen Knorpelreparatur. Acta Chir Austriaca 2000; 32: 185–194.
73. Messner K, Maletius W: The long-term prognosis for severe damage to weight-bearing cartilage in the knee: a 14-year clinical and radiographic follow-up in 28 young athletes. Acta Orthop Scand 1996; 67: 165–168. MEDLINE
74. Micheli LJ, Browne JE, Erggelet C et al.: Autologous chondrocyte implantation of the knee: multicenter experience and minimum 3-year follow-up. Clin J Sport Med 2001; 11:223–228. MEDLINE
75. Minas T: Clinical experience of autologous chondrocyte implantation for the severely injured. Transactions of the 4th ICRS Symposium 2002; Toronto, Canada, June 15–18. www.cartilage.org
76. Minas T, Nehrer S: Current concepts in the treatment of articular cartilage defects. Orthopedics 1997; 20: 525–538. MEDLINE
77. Mitchell N, Shepard N: The resurfacing of adult rabbit articular cartilage by multiple perforations through the subchondral bone. J Bone Joint Surg Am 1976; 58: 230–233. MEDLINE
78. Moseley JB, O´Malley K, Petersen NJ: A controlled trial of arthroscopic surgery for a osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347: 81–88. MEDLINE
79. Mont MA, Jones LC, Vogelstein BN, Hungerford DS: Evidence of inappropriate application of autologous cartilage transplantation therapy in an uncontrolled environment. Am J Sports Med 1999; 27: 617–620. MEDLINE
80. Nabavi-Tabrizi A, Turnbull A, Dao Q, Appleyard R: Damage to chondrocytes of osteochondral plugs during mosaicplasty. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 286.
81. Nehrer S, Spector M, Minas T: Histologic analysis of tissue after failed cartilage repair procedures. Clin Orthop 1999; 365: 149–162. MEDLINE
82. O'Driscoll SW: Articular cartilage regeneration using periosteum. Clin Orthop 1999; 367: 186–203. MEDLINE
83. O'Driscoll SW: Symposia 4: Outcomes of surgical cartilage repair: long-term results. Periosteal grafts. 4th ICRS Symposium 2002; Toronto, Canada, June 15–18.
84. O'Driscoll SW, Saris DB, Ito Y, Fitzimmons JS: The chondrogenic potential of periosteum decreases with age. J Orthop Res 2001; 19: 95–103. MEDLINE
85. Otte P: Physiologie der Gelenkerhaltung. In: Otte P, Hrsg.: Der Arthrose-Prozess. Gelenkerhaltung – Gefährdung – Destruktion. Teil 1: Osteochondrale Strukturen. Nürnberg: Novartis Pharma Verlag 2000; 13–74.
86. Otte P: Struktur des Krankheitsbildes. In: Otte P, eds.: Der Arthrose-Prozess. Gelenkerhaltung – Gefährdung – Destruktion Teil 1: Osteochondrale Strukturen. Nürnberg: Novartis Pharma Verlag 2000; 9–11.
87. Prakash D, Learminth D: Natural progression of osteo-chondral defect in the femoral condyle. Knee 2002; 9: 7–10. MEDLINE
88. Peterson L: Articular cartilage transplantation 13 years experience. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 242.
89. Peterson L, Brittberg M, Kiviranta I, Akerlund EL, Lindahl A: Autologous chondrocyte transplantation. Biomechanics and long-term durability. Am J Sports Med 2002; 30:2–12. MEDLINE
90. Peterson L, Minas T, Brittberg M, Nilsson A, Sjogren-Jansson E, Lindahl A: Two- to 9-year outcome after autologous chondrocyte transplantation of the knee. Clin Orthop 2000; 374: 212–234. MEDLINE
91. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC et al.: Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells. Science 1999; 284: 143–147. MEDLINE
92. Pridie KH: A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J Bone Joint Surg Br 1959; 41: 618.
93. Quinn TM, Allen RG; Schalet BJ, Perumbuli P, Hunziker EB: Matrix and cell injury due to sub-impact loading of adult bovine articular cartilage explants: effects of strain rate and peak stress. J Orthop Res 2001; 19: 242–249. MEDLINE
94. Richardson JB, Caterson B, Evans EH, Ashton BA, Roberts S: Repair of human articular cartilage after implantation of autologous chondrocytes. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 1064–1068. MEDLINE
95. Roberts S, Hollander AP, Caterson B, Menage J, Richardson JB: Matrix turnover in human cartilage repair tissue in autologous chondrocyte implantation. Arthritis Rheum 2001; 44: 2586–2598. MEDLINE
96. Roos H: Are there long-term sequelae from soccer? Clin Sports Med 1998; 17: 819–31. MEDLINE
97. Sahlstrom A, Montgomery F: Risk analysis of occupational factors influencing the development of arthrosis of the knee. Eur J Epidemiol 1997; 13: 675–679. MEDLINE
98. Sales de Gauzy J, Mansat C, Darodes PH, Cahuzac JP: Natural course of osteochondritis dissecans in children. J Pediatr Orthop B 1999; 8: 26–18. MEDLINE
99. Schmidt H, Hasse E: Arthroscopic surgical treatment of circumscribed cartilage damage with spongiolization or pridie drilling. Beitr Orthop Traumatol 1989; 36: 35–37. MEDLINE
100. Schneider U, Breusch SJ, von der Mark: Aktueller Stellenwert der autologen Chondrozytentransplantation. Z Orthop 1999; 137: 386–392. MEDLINE
101. Steadman JR, Rodkey WG, Briggs KK, Rodrigo JJ: Die Technik der Mikrofrakturierung zur Behandlung von kompletten Knorpeldefekten im Kniegelenk. Orthopäde 1999; 28: 26–32. MEDLINE
102. Thibault M, Poole AR, Buschmann MD: Cyclic compression of cartilage/bone explants in vitro leads to physical weakening, mechanical breakdown of collagen and release of matrix fragments. J Orthop Res 2002; 20: 1265–1273. MEDLINE
103. Triantafillopoulos IK, Papagelopoulos PJ, Politi PK, Nikiforidis PA: Articular changes in experimentally induced patellar trauma. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002; 10: 144–153. MEDLINE
104. Twyman RS, Desai K, Aichroth PM: Osteochondritis dissecans of the knee. A long term study. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 461–464. MEDLINE
105. Weise K, Krackhardt T, Gaissmaier C: Die operative Behandlung von Gelenkknorpeldefekten unter besonderer Berücksichtigung der autologen Knorpelzelltransplantation: Grundlagen – Ergebnisse – Ausblick. OP-Journal 2000; 16: 150–159.
106. Wirth CJ, Rudert M: Techniques of cartilage growth enhancement: a review of the literature. Arthroscopy 1996; 12: 300–308. MEDLINE
107. Wu JZ, Herzog W, Hasler EM, Frei H: Inadequate placement of osteochondral grafts may induce abnormal stress-strain distributions in articular cartilage. Transactions of the 47th Annual meeting of the Orthopaedic Research Society 2001; San Francisco, USA, February 25–28. www.ors.org
108. Zheng MH: The impact of cellular characteristics in autologous chondrocyte transplantation. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 286–287.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema