ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2003Kongressbericht: Frühintervention nach Unfalltraumata

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Kongressbericht: Frühintervention nach Unfalltraumata

Dtsch Arztebl 2003; 100(38): A-2456 / B-2050 / C-1931

Berger, Mathias; Südkamp, Norbert; Stark, Björn

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Unfallhelfer bei Aufräumarbeiten nach einem Verkehrsunfall Foto: Bernhard Seitz
Unfallhelfer bei Aufräumarbeiten nach einem Verkehrsunfall
Foto: Bernhard Seitz
Nicht nur nach Naturkatastrophen und Kriegen, die außerhalb des üblichen menschlichen Erfahrungshorizonts liegen, sondern auch nach schweren Verkehrs- und Arbeitsunfällen treten häufig – folgt man den Ergebnissen zahlreicher epidemiologischer Studien – psychische Störungen auf.
Diese sind – wie Vorarbeiten der Autoren gezeigt haben (Grafik) – von großer Bedeutung für die weiteren medizinischen und sozialen Heilungs- und Rehabilitationsverläufe. Patienten, die sechs Monate nach einem schweren Verkehrsunfall die diagnostischen Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung erfüllten, befanden sich signifikant länger in stationär chirurgischer Behandlung als Patienten, die zur Katamnese keine psychischen Störungen aufwiesen.
Die posttraumatische Belastungsstörung als spezifisches Reaktionsmuster ist dabei in den letzten Jahren ins Zentrum der Aufmerksamkeit gerückt: Anhaltendes Wiedererleben des Traumas in Form von Intrusionen oder nächtlichen Alpträumen sowie chronische psychophysiologische Übererregung und Vermeidungstendenzen, sich mit dem Trauma oder daran erinnernden Aspekten auseinander zu setzen, sind die Kernsymptome dieser Störung. Bisherige Therapieansätze zielen eher auf die chronischen Verlaufsformen dieser Störung ab. Die individuellen psychischen Folgen des Zugunglücks in Eschede (1999), des Amoklaufs eines Schülers in Erfurt (2002) ebenso wie langfristige Arbeitsunfähigkeit infolge psychischer Beeinträchtigungen nach schweren Arbeitsunfällen haben den dringenden Bedarf nach präventiven Frühinterventionen deutlich werden lassen. Allerdings zeigen die empirischen Untersuchungen zu einer heute bereits vielerorts eingesetzten Form der Frühintervention, des „psychological debriefing“, dass die anvisierten Ziele der Behandlung (vor allem die langfristige günstigere Traumaverarbeitung) nicht immer erreicht werden. In einer Cochrane-Analyse wurde festgestellt, dass sich in der überwiegenden Zahl der Studien das Debriefing als unwirksam herausstellte oder sogar schadete. Der Grundgedanke der Frühintervention scheint zwar plausibel, einige Befunde sind aber sehr ernüchternd. Was kann und was soll in Zukunft nach vergleichbaren Traumata also getan werden?
Im Bemühen um Weiterentwicklung dieser klinischen und wissenschaftlich bedeutsamen Fragen fand am 11. Oktober 2002 eine interdisziplinäre Expertentagung zum Thema „Psychische Störungen nach Unfalltraumata und deren Prävention“ im Universitätsklinikum der Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg, statt.
Hauptfragestellung einer aktuellen Multicenterstudie des Universitätsklinikums Freiburg, die auf der Tagung vorgestellt und diskutiert wurde, ist die Häufigkeit der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) und anderer psychischer Störungen nach Arbeitsunfällen im kurz- und mittelfristigen Verlauf sowie die Wirksamkeit einer strukturierten Kurzzeitbehandlung für deren (sekundäre) Prävention. Beteiligt an der vom Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (St. Augustin) geförderten Studie sind neben der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie die unfall- und handchirurgischen Abteilungen des Freiburger Universitätsklinikums, weitere unfallchirurgische Abteilungen im Umland sowie – seit 2002 – die Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken in Tübingen und Murnau. Es werden Nichtrisikopatienten (mit unauffälligen Werten in einem vorab entwickelten Screeningfragebogen zur PTBS, Textkasten) mit Hochrisikopatienten (mit auffälligen Screeningwerten) bis zu 15 Monaten nach dem Unfall verglichen. Letztere werden randomisiert einer Interventionsgruppe (Rekonstruktion des Geschehens, Psychoedukation, Umgang mit speziellen Symptomen wie Angst und Intrusionen) oder einer Kontrollgruppe (ohne psychologische Behandlung) zugewiesen.
Die Zwischenergebnisse der Freiburger Studie bestätigen die klinische Relevanz der Unterscheidung zwischen einer Nichtrisiko- und einer Hochrisikogruppe für die weitere Entwicklung von psychischen Störungen nach Arbeitsunfällen. Dabei handelt es sich neben der PTBS, die sechs Monate nach dem Unfall bei circa 8 Prozent aller Patienten festgestellt wurde, um Beschwerden aus dem Bereich der Angst- und depressiven Störungen sowie um Abhängigkeitsprobleme. Das Auftreten scheint interessanterweise nicht primär durch die Schwere der chirurgischen Verletzung bedingt, sondern durch ein Zusammenspiel von vor dem Unfall bestehenden psychischen Belastungen und frühen psychischen Auffälligkeiten nach dem Unfall. Über die präventive Funktion der eingesetzten psychologische Frühintervention ist angesichts der derzeit zu kleinen Stichproben noch keine sichere Aussage möglich.
Im zweiten Teil stellten externe Experten ihre Konzepte und aktuellen wissenschaftlichen Arbeiten zu der Thematik vor. Friedrich Hahn, Aalen, stellte anhand einer Kasuistik die Funktionen des psychosomatischen Konsiliardienstes des Klinikums vor. Dieser wird obligat bei chirurgischen Patienten mit besonders folgenschweren Verletzungen beziehungsweise bei beobachteten psychischen Auffälligkeiten unmittelbar hinzugezogen.
Robert Behring, Krefeld, beschrieb ein vernetztes Angebot ambulanter, teilstationärer und stationärer Behandlungsmöglichkeiten am Zentrum für Psychotraumatologie des Alexianer-Krankenhauses Krefeld. Dieses soll eine auf die individuellen Erfordernisse abgestimmte Behandlung in unterschiedlichen Phasen nach einem Trauma ermöglichen.
Aus der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universitätsklinikum Münster, wurden die unter Leitung von Gereon Heuft stehenden Forschungsarbeiten vorgestellt. Ein Vorhaben sei ähnlich wie die „Freiburger Studie“ angelegt und ziele auf die frühzeitige Identifizierung von Risikopatienten ab. Das Untersuchungskollektiv sei aus Unfallverletzten mit versus ohne Amputationen zusammengesetzt, um mögliche differenzielle psychische Reaktionen in Abhängigkeit von der Irreversibilität der Verletzungen zu untersuchen. Auch hier werde der genannte Freiburger Screeningbogen eingesetzt.
Über eine Studie mit Polytraumapatienten referierte Edmund Neugebauer, Köln. Die Patienten hätten während der akutchirurgischen Behandlung eine zehn Sitzungen umfassende Kurzzeitpsychotherapie erhalten. Da die bei früheren Katamneseterminen bestehende Überlegenheit dieser Therapie sich zwölf Monate nach dem Trauma nicht mehr nachweisen ließ, stelle sich die Frage nach Modifikationen, die das Ergebnis verbessern könnten. Neugebauer versucht nun zu ermitteln, bei welchen Patienten, nach welchen Traumata und welchen anfänglichen Reaktionen, die Indikation für über eine Kurzzeitbehandlung hinausgehende, intensivere und längerfristig angelegte psychotherapeutische Maßnahmen bestehe.
Den besonderen Forschungsbedarf hinsichtlich der Entstehung und Behandlung psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen nach Unfallereignissen betonte Regina Steil, Jena. Die Ereignisse um den Todesschützen in einem Erfurter Gymnasium hätten gezeigt, dass nahezu die Hälfte der von einem solchen Ereignis Betroffenen an einem psychischen Syndrom bis hin zur PTBS leide. Hier geeignete und evidenzbasierte Maßnahmen der Krisenintervention und nachfolgenden Behandlung, die speziell auf Kinder und Jugendliche zugeschnitten seien, bereit zu stellen, sei nach Auffassung von Steil eine vordringliche Aufgabe.
Die Expertentagung verdeutlichte die hohe Relevanz von PTBS und deren Prävention, aber auch die dringende Notwendigkeit, mithilfe randomisiert kontrollierter Studien effektive Präventionsstrategien zu entwickeln und zu evaluieren. Es bestanden gewichtige Bedenken gegenüber der weiteren Anwendung von präventiven Debriefing-Strategien in ihrer klassischen Form, die sich in Bezug auf die Verhinderung von PTBS als unwirksam erwiesen haben. Die vorgestellten Studien sind ein wichtiger Ansatz, über Inhalte und Umfang therapeutischer Frühinterventionsmaßnahmen gesicherte Aufschlüsse zu erlangen und die eingangs gestellten Fragen besser beantworten zu können. Die Entwicklung und Formulierung zukünftiger Standards für die Prävention und Behandlung von psychischen Störungen nach Unfalltraumata, einschließlich der Qualifikation der Therapeuten, müssen gefordert werden.

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Mathias Berger
Universitätsklinikum Freiburg
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Hauptstraße 5, 79104 Freiburg
E-Mail: m_berger@psyallg.ukl.uni-freiburg.de
Prof. Dr. med. Norbert Südkamp
Abteilung für Traumatologie
Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg
Prof. Dr. med. Björn Stark
Abteilung für Plastische und Handchirurgie
Hugstetterstraße 55, 79106 Freiburg

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