ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2003Kardiologische Rehabilitation: Was ist der Goldstandard?

POLITIK: Kommentar

Kardiologische Rehabilitation: Was ist der Goldstandard?

Dtsch Arztebl 2003; 100(39): A-2484 / B-2073 / C-1953

Bogenstätter, Peter

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LNSLNS Die ambulante kardiologische Rehabilitation hat in den letzten Jahren neben der stationären Form ein wachsendes Interesse bei den Fachgesellschaften und in der breiten Öffentlichkeit gefunden. Modellversuche zum Beispiel an der Deutschen Sporthochschule Köln wurden erfolgreich durchgeführt. Die ambulante kardiologische orientiert sich weitgehend an der stationären Rehabilitation, um in Vergleichsstudien ihre Wirksamkeit nachweisen zu können. Aus methodischen Gründen wurde neben den Inhalten auch die bei der stationären Rehabilitation vorgegebene kompakte Zeitstruktur von sechs Stunden täglich über einen Monat beibehalten, der stationäre Goldstandard blieb so auch für die ambulante gültig. Da inzwischen keine Zweifel mehr bestehen dürften, dass bei geeigneten Patienten beide Formen gleichwertig sind, kann man einen Schritt weiter gehen und fragen, ob die bisherige enge Zeitstruktur optimal ist, weil die ambulante Form auch andere Zeitvorgaben zulässt.
Die speziellen kardiologischen Rehabilitationsziele optimaler Herz-Kreislauf-Trainingszustand, dauerhafte verhaltenstherapeutisch orientierte Modifikation der Risikofaktoren, Bewältigung der Ängste nach Herzinfarkt und Herzoperation, Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und/oder der Freizeitaktivitäten erfordern längerfristige Maßnahmen möglichst unter häuslichen Bedingungen:
Die Begrenzung der Maßnahme auf drei bis vier Wochen verhindert einen sportphysiologischen Trainingseffekt. Ein Tagesprogramm von sechs Stunden mit Bewegungstherapie und Schulung überfordert jeden Patienten, sodass Füllstunden mit Massagen und anderes eingefügt werden, die zwar angenehm, jedoch nicht notwendig sind.
Die intensive Schulung garantiert nicht die Umsetzung im Alltag, wie Verlaufsstudien zeigen. Eine verhaltenstherapeutisch orientierte schrittweise durchgeführte Modifikation der Risikofaktoren unter realen Bedingungen zeigt eher nachweisbare Langzeiterfolge.
Zur Angstbewältigung sollten alle organisatorischen Veränderungen, ebenso wie auch der Klinik- und Arzt-Wechsel minimiert werden und besonders der ältere Patient möglichst in seinem häuslichen Milieu behandelt werden. Nach allem zeigt sich, dass die bei ambulanter kardiologischer Rehabilitation immer noch vorherrschende kompakte Zeitstruktur die Rehabilitationsziele nicht fördert, sondern sogar eher behindert. Im Gegensatz zur stationären sind bei der ambulanten Rehabilitation längerfristige Zeitvorgaben möglich. Diese sollten zur Verbesserung der kardiologischen Rehabilitation eingerichtet werden.
Die prolongierte mehrmonatige ambulante kardiologische Rehabilitation stellt ein Basismodell dar, das sich in unterschiedlichen Programmen realisieren lässt. Vereinzelte Versuche in dieser Richtung erlangten bisher keine große Anerkennung. Rückgrat eines solchen Programms ist die Bewegungstherapie über drei bis vier Monate. Sie wird von einem/r Sportlehrer/in unter ärztlicher Überwachung durchgeführt. Sie beginnt mit einer Stunde individuell dosiertem Fahrradergometertraining unter EKG- und Blutdrucküberwachung. Drei Termine in der Woche reichen aus, um einen sportphysiologischen Trainingseffekt zu erzielen. Angeschlossen wird eine Stunde mit Gymnastik und Entspannung. Die übrigen Inhalte der kardiologischen Rehabilitation (Psychotherapie, Diätberatung, Basisschulung, sozialmedizinische und kardiologische Betreuung) werden modular in Blöcken vorwiegend in den ersten zwei Monaten flexibel dargeboten. Kurse wie beispielsweise Raucherentwöhnung benötigen einen bestimmten Rhythmus. Die Zusatztermine werden an die Bewegungstherapie angefügt oder an einem vierten Behandlungstag zusammengefasst. Der Wegfall der „Füllstunden“ bewirkt, dass die Gesamtstundenzahl trotz erheblicher Zunahme der Bewegungstherapie nur leicht steigt. Der flexible Plan benötigt nur wenig Stammpersonal, die örtlichen Ressourcen (selbstständige Psychologen, Ökotrophologen, Sozialarbeiter, Jobagentur) können in ein Netzwerk eingebunden werden. Die Einrichtung sollte an eine Kardiologische Gemeinschaftspraxis angebunden werden, um kostspielige Investitionen zu vermeiden. Sämtliche Kardiologen vor Ort sollten sich beteiligen, um die Kontinuität der kardiologischen Betreuung zum Beispiel nach Bypassoperation zu erhalten.
Durch das flexible Modell können kleine Gruppen ohne Wartezeiten bei vernünftiger Kostenstruktur gebildet werden. Nicht zuletzt wegen der günstigen Kostenstruktur können mehr Herzpatienten an der Rehabilitation teilnehmen und dadurch für ein lebenslanges privates effizientes Herz-Kreislauf-Training und eine herzgesunde Lebensführung gewonnen werden, möglicherweise auch durch Auffrischkurse. Dies würde auf ein Chroniker-Programm hinauslaufen. Nach Auswertung solcher prolongierter Programme muss der Goldstandard für die ambulante kardiologische Rehabilitation neu definiert werden.
Dr. med. Peter Bogenstätter
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