ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2003PSA-Test und Prostatakarzinom: Ein Beispiel für das Dilemma der Früherkennung

POLITIK: Medizinreport

PSA-Test und Prostatakarzinom: Ein Beispiel für das Dilemma der Früherkennung

Dtsch Arztebl 2003; 100(39): A-2486 / B-2075 / C-1955

Koch, Klaus

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Regelmäßige PSA-Testuntersuchungen sollen diese Situation verhindern: die Behandlung eines Prostatakarzinoms. Foto:Westdeutsches Prostatazentrum, Köln
Regelmäßige PSA-Testuntersuchungen sollen diese Situation verhindern: die Behandlung eines Prostatakarzinoms. Foto:Westdeutsches Prostatazentrum, Köln
Bei der Bewertung des PSA-Tests sind wissenschaftliche Fakten,
Hoffnungen von Patienten und Ärzten und kommerzielle Interessen miteinander verwoben.

Es war eine unangenehme Schlussfolgerung, die zwei Redakteure des Western Journal of Medicine im Dezember 2001 zogen. Obwohl die Früherkennung von Prostatakrebs in den USA breit propagiert werde, gebe es bislang keine Belege dafür, dass sie Männern das Leben verlängere, schrieben die beiden. Stattdessen gebe es die ernste Sorge, dass der Test mehr Männern schade als nutze. Die skeptische Einschätzung, für die es weltweit Befürworter gibt, löste in den USA eine Welle der Empörung aus (1).
Auch in Deutschland spitzt sich eine schwelende Auseinandersetzung um
die Prostatakarzinom-Früherkennung zu: Im März verabschiedete der Bundesrat auf Antrag des Saarlandes eine Entschließung, in der die Bundesregierung aufgefordert wird, Druck auf den Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen auszuüben, dass die Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut zur Früherkennung als Regelleistung übernommen wird. „Wie hilfreich und lebensrettend der flächendeckende Einsatz der PSA-Testung ist, belegen die Entwicklungen in den USA, sodass an der Effizienz von Früherkennungsmaßnahmen und Frühbehandlungsmaßnahmen wenig Zweifel bestehen können“, heißt es in dem Antrag (2).
Auch führende Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Urologie und des Berufsverbandes der deutschen Urologen glauben an den Nutzen des Tests. Zwar räumt eine aktuelle S3-Leitlinie zur PSA-Bestimmung Unsicherheiten und offene Fragen ein, doch gleichzeitig werben Autoren der Leitlinie in Kooperation mit dem ZDF für den Test: „Der PSA-Test ist heute wissenschaftlich anerkannt als die Methode der Wahl für die Früherkennung von Prostatakrebs“, schreibt Prof. Lothar Weißbach vom Berliner Krankenhaus am Urban in der ZDF-Broschüre: „Was Frauen wirklich wollen . . . gesunde Männer“ (3). Wer seinen PSA-Wert kenne, tue etwas für seine Gesundheit und könne seinen Tod durch ein Prostatakarzinom verhindern, verspricht die Broschüre.
Doch während Urologen den Test als lebensrettend propagieren, gibt es weitverbreitete Skepsis. Im Dezember 2002 stellte die „US Preventive Services Task Force“ die Behauptung ernsthaft infrage, dass die Teilnahme an der Früherkennungsuntersuchung für die Männer gesund sei. Die Daten, so das renommierte Gremium, „reichen derzeit nicht aus, um beurteilen zu können, ob Nutzen oder Nachteile überwiegen“ (4).
Dieser Position schließt sich in diesem Heft auch das Deutsche Netzwerk Evidenz-basierte Medizin an: „Der Nutzen (des PSA-Tests) im Sinne eines verlängerten Überlebens von betroffenen Männern ist nach einhelliger wissenschaftlicher Auffassung nicht belegt.“ Wie kann das sein, dass ein Verfahren so extrem unterschiedlich bewertet wird? Der PSA-Test ist ein Beispiel, wie unentwirrbar bei der Bewertung medizinischer Verfahren wissenschaftliche Fakten, persönliche Hoffnungen von Patienten und Ärzten und handfeste kommerzielle Interessen miteinander verwoben sind.
Tatsächlich steht hinter der Diskussion um den PSA-Test ein ernsthaftes Anliegen. 11 150 Männer sind nach Angaben des Statistischen Bundesamtes im Jahr 2001 an einem Prostatakarzinom gestorben, der Tumor liegt damit auf Platz drei der Krebstodestatistik. Die Opfer des Prostatakarzinoms werden im Durchschnitt 77 bis 78 Jahre alt – und damit drei Jahre älter als die Männer, die an anderen Todesursachen sterben. Doch das Prostatakarzinom ist nicht nur ein „Alterskrebs“. Im Jahr 2001 waren 400 der 11 150 Prostatakrebstoten jünger als 60 Jahre, 1 935 Opfer waren zwischen 60 und 70 Jahren.
Zum Vergleich: Am akuten Herzinfarkt sind 2001 14 934 Männer unter 70 Jahren gestorben. Die Hoffnung hinter der Früherkennung ist, vor allem die Zahl der relativ jungen Todesopfer zu verringern. Doch die bislang von den Kassen im Rahmen der „Krebsvorsorge“ bezahlte Tastuntersuchung der Drüse gilt als zu unempfindlich; deshalb konzentrieren sich die Hoffnungen auf den PSA-Test. Tatsächlich lassen viele Prostatakarzinome schon früh die Konzentration des prostataspezifischen Antigens im Blut steigen.
Doch das bedeutet nicht zwangsläufig, dass der PSA-Test ein guter Früherkennungstest ist. Tatsachlich führt er zur Entdeckung einer Vielzahl kleiner und heilbarer Tumoren. Daten dazu liefert eine der beiden laufenden internationalen Großstudien, in der der Test erprobt wird. In der „European Randomized Screening for Prostate Cancer“-Studie beobachten Ärzte seit 1992 mehr als 100 000 Männer über 50 Jahre. Im holländischen Teil der Studie haben die Ärzte bei den Männern, die gezielt zum PSA-Test eingeladen wurden, bislang sechs- bis siebenmal so viele Tumoren gefunden wie bei denen, die nicht eingeladen wurden, schilderte der Urologe Prof. Fritz Schröder (Universität Rotterdam) auf dem Kongress der Federation of Internal Medicine in Berlin: „Der Test sorgt für einen massiven Anstieg der Inzidenz“ (5).
Doch gerade diese enorme Entdeckungsrate ist das größte Problem des Tests: Das Dilemma des Prostatakarzinoms ist, dass es zumindest zwei Gruppen von Tumoren gibt. Eine verursacht frühzeitig Symptome und wächst aggressiv – darunter fallen jene Tumoren, die Männer relativ jung töten.
Die zweite Karzinomgruppe hingegen wächst sehr langsam, und diese „harmlosere“ Variante ist extrem häufig: Nach verschiedenen Studien hat die Hälfte bis zwei Drittel der Männer zwischen 60 und 70 Jahren diesen Tumortyp (6). Das ist aber keine schlechte Nachricht: Die Besonderheit ist, dass diese Karzinome für die meisten Männer nie zu einem Problem werden, weil sie an etwas anderem sterben, bevor der Tumor entdeckt wird oder Symptome entwickelt. Doch das ändert sich, wenn man einen PSA-Test anwendet.
„Wir müssen davon ausgehen, dass die Mehrzahl der durch den PSA-Test entdeckten Karzinome solche sind, von denen die Männer ohne Früherkennung nie erfahren hätten“, sagt Schrö-der. Nach niederländischen Schätzungen sind bei einem Screening-Programm, wie es deutsche Urologen empfehlen (jährlicher PSA-Test bei Männern zwischen 50 und 75 Jahren) unter 100 gefundenen Tumoren zwischen 50 und 60 „irrelevant“ – das heißt, sie wären ohne Früherkennung nie aufgefallen. Und auch von den 40 bis 50 „relevanten“ Tumoren, die irgendwann Symptome verursacht hätten, wäre nur ein kleinerer Teil tödlich (7). „Diese Überdiagnosen sind für die betroffenen Männer keine Hilfe, sondern ein echter Schaden“, erläuterte Schröder.
Der Test passt in das Selbstverständnis der Ärzte
Das Problem ist jedoch, dass Ärzte bislang bei der Diagnose nicht in der Lage sind, das Verhalten eines individuellen Tumors sicher vorherzusagen. Die Unsicherheit löst eine fatale Automatik aus: Sobald ein erhöhter PSA-Wert gefunden wird, empfehlen Urologen eine Biopsie. Werden darin tatsächlich Karzinomzellen gefunden, raten die Urologen meist zur Radikaloperation (Radiologen empfehlen eine Bestrahlung). Doch die Operation im kleinen Becken ist handwerklich so schwierig, dass Verletzungen der Nerven häufig sind – Inkontinenz und Impotenz sind der Preis, den – nach allerdings stark schwankenden internationalen Daten – ein Fünftel bis drei Viertel der operierten Männer zahlt.In einigen Zentren liegt die Rate jedoch unter zehn Prozent.
Die entscheidende Frage ist daher: Sind Operationen und die Folgekomplikationen ein annehmbares Risiko, das dadurch aufgewogen wird, dass Männern das Leben gerettet wird? Doch derzeit weiß niemand, ob und wie vielen Männern der Test den Tod durch Prostatakrebs ersparen kann. Diese Schlüsselfrage soll neben der „European Randomized Screening for Prostate Cancer“-Studie, die Schröder leitet, auch eine zweite US-Studie an zusammen 250 000 Männern beantworten (5).
„Zwischen 2005 und 2008 werden wir wissen, ob der PSA-Test die Zahl der Prostatakrebstoten verringern kann“, erklärte Schröder, „vorher sollte man den PSA-Test nicht breit empfehlen.“ Männer, die ihren Arzt auf den Test ansprechen, müssten sehr sorgfältig aufgeklärt werden: Je nach persönlicher Einschätzung des Mannes, fällt sein Urteil, ob eine Überdiagnose oder ein zu spät entdecktes Karzinom das größere Übel ist, sehr unterschiedlich aus. „Wir müssen die Männer ehrlich über alle Konsequenzen aufklären, die ein PSA-Test haben kann, und zwar bevor sie sich Blut abnehmen lassen“, sagt Schröder.
Doch der Appell zu Zurückhaltung und Aufklärung kollidiert mit der immensen Hoffung, die viele Ärzte und Patienten bereits jetzt in den PSA-Test setzen. Dass es manchmal die bessere Alternative ist, nichts zu tun, ist gerade ihnen schwer zu vermitteln. Vorerst keine Früherkennung wahrzunehmen hieße, sich dem Schicksal zu ergeben, sagen vor allem in Prostatakrebs-Selbsthilfegruppen organisierte Männer, die zu den stärksten Befürwortern des PSA-Tests gehören. Viele dieser Männer leben mit der Diagnose eines fortgeschrittenen Tumors und machen sich selbst und ihren Ärzten nun Vorwürfe, dass ihr Tumor nicht früher entdeckt wurde. Aus Sicht eines solchen Kranken scheint kein Preis zu hoch zu sein – sie nehmen auch in Kauf, dass viele Gesunde geschädigt würden.
Und auch die Urologen erleben den PSA-Test im Alltag als enormen Fortschritt. Das ist leicht zu verstehen: Aus Sicht eines Arztes sind die Prognosen der Patienten, deren Karzinom durch einen PSA-Test entdeckt wurde, deutlich besser. Das Tückische ist aber, dass gerade, weil der Test so viele harmlose Tumoren entdeckt, sich bei den Ärzten die Illusion festsetzt, ihr Tun sei für die große Zahl an „Heilungen“ verantwortlich. „Der Test passt perfekt in unser Selbstverständnis“, sagt Schröder: „Was gibt es Positiveres, als sich selbst und dem Krebspatienten die Sicherheit geben zu können, das eigene Handeln habe ihn vor Schlimmerem bewahrt“. Welcher Arzt erklärt seinem Patienten schon gerne, dass er ihn möglicherweise von einem Tumor geheilt hat, der ohne ihn nie aufgefallen wäre. Solche Reflexionen über die eigene Rolle haben in der aktuellen Kampagne für den PSA-Test keinen Platz.
Es bedeutet deshalb einen klaren Interessenkonflikt, dass der Test auch kommerziell attraktiv ist: Ein breiter Einsatz würde tausende neuer Patienten schaffen – mit der Notwendigkeit von Biopsien, Operationen, Bestrahlungen und Hormontherapien. Das erklärt, warum unter anderem Takeda-Pharma zu den engagiertesten Sponsoren der Früherkennungsbewegung gehört, die auch die Kampagne des ZDF mitfinanziert; zudem unterstützt Takeda, das Hormonpräparate zur Behandlung von Prostatakrebs vertreibt, massiv Selbsthilfegruppen. Je früher und je mehr Patienten von ihrer Erkrankung wissen, desto größer ist der „Markt“ für die Therapie – selbst wenn sich die Heilungsraten nicht ändern. Ob solche Profite angemessen sind, hängt alleine davon ab, welchen Nutzen die Männer von mehr Diagnose und mehr Behandlung haben. Bislang weiß das niemand. Klaus Koch


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3903 abrufbar ist.
1.
Ferriman A. Advocates of PSA testing campaign to si-lence critics. BMJ 2002; 324: 255 a. MEDLINE
2.
Bundesrat fasst Entschließung zur Übernahme der Kosten von PSA-Tests durch die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung . Pressemitteilung 23/2003. 14. 3. 2003. Ref Type: Report.
3.
ZDF Redaktion Gesundheit und Natur, Deutsche Gesellschaft für Urologie, Berufsverband der Deutschen Urologen, and Bundesarbeitsgemeinschaft Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Was Frauen wirklich wollen . . . gesunde Männer – Prostatakrebsfrüherkennung. 2002. Ref Type: Pamphlet.
4.
Harris R,.Lohr KN. Screening for prostate cancer: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 917–929. MEDLINE
5.
de Koning HJ, Auvinen A, Berenguer SA, Calais dS, Ciatto S, Denis L et al. Large-scale randomized prostate cancer screening trials: program performances in the European Randomized Screening for Prostate Cancer trial and the Prostate, Lung, Colorectal and Ovary cancer trial Int J Cancer 2002; 97: 237–244. MEDLINE
6.
Sakr WA, Grignon DJ, Crissman JD, Heilbrun LK, Cassin BJ, Pontes JJ et al. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20–69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 1994; 8: 439–443. MEDLINE
7.
Draisma G, Boer R, Otto SJ, van dC, I, Damhuis RA, Schroder FH et al. Lead times and overdetection due to prostate-specific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 868–878. MEDLINE
1. Ferriman A. Advocates of PSA testing campaign to si-lence critics. BMJ 2002; 324: 255 a. MEDLINE
2. Bundesrat fasst Entschließung zur Übernahme der Kosten von PSA-Tests durch die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung . Pressemitteilung 23/2003. 14. 3. 2003. Ref Type: Report.
3. ZDF Redaktion Gesundheit und Natur, Deutsche Gesellschaft für Urologie, Berufsverband der Deutschen Urologen, and Bundesarbeitsgemeinschaft Prostatakrebs Selbsthilfe e.V. Was Frauen wirklich wollen . . . gesunde Männer – Prostatakrebsfrüherkennung. 2002. Ref Type: Pamphlet.
4. Harris R,.Lohr KN. Screening for prostate cancer: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 917–929. MEDLINE
5. de Koning HJ, Auvinen A, Berenguer SA, Calais dS, Ciatto S, Denis L et al. Large-scale randomized prostate cancer screening trials: program performances in the European Randomized Screening for Prostate Cancer trial and the Prostate, Lung, Colorectal and Ovary cancer trial Int J Cancer 2002; 97: 237–244. MEDLINE
6. Sakr WA, Grignon DJ, Crissman JD, Heilbrun LK, Cassin BJ, Pontes JJ et al. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20–69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 1994; 8: 439–443. MEDLINE
7. Draisma G, Boer R, Otto SJ, van dC, I, Damhuis RA, Schroder FH et al. Lead times and overdetection due to prostate-specific antigen screening: estimates from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 868–878. MEDLINE

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