ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2003Hormontherapie (I): Nur noch bei Symptomen

POLITIK: Medizinreport

Hormontherapie (I): Nur noch bei Symptomen

Dtsch Arztebl 2003; 100(40): A-2560 / B-2132 / C-2007

Koch, Klaus

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LNSLNS Ulla Schmidt und die Arznei­mittel­kommission
empfehlen vorsichtigen Umgang mit der Hormontherapie.

Den Countdown hat Ulla Schmidt selbst gestartet. Bis 2010 hofft die Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin, die Zahl der Brustkrebstoten in Deutschland „um 30 Prozent“ zu verringern. Als sie sich letztes Jahr das Ziel setzte, war es vor allem die anstehende Einführung von Mammographie-Früherkennung und Disease-Management, auf die die Ministerin setzte. Letzte Woche hat sie einen weiteren Baustein hinzugenommen: Prof. Eberhard Greiser, Leiter des Bremer Instituts für Präventionsforschung und Sozialmedizin, stellte zusammen mit Schmidt Hochrechnungen vor, nach denen 10 000 der schätzungsweise 46 000 Mammakarzinom-Fälle im Jahr 2000 „durch die Einnahme von Hormonpräparaten nach den Wechseljahren bedingt waren“. Zudem seien die von fünf Millionen Frauen eingenommenen Hormone für 3 100 Fälle von Gebärmutterkrebs und für 580 Fälle von Eierstockkrebs verantwortlich.
Im deutlich vorsichtigeren Umgang mit der Hormontherapie (HT) sieht Schmidt nun einen Weg zur Brustkrebs-Vorbeugung: „Frauen müssen besser über die Risiken informiert werden“, forderte Schmidt „vor allem die Ärzte und Ärztinnen“ auf und kündigte gleichzeitig eine eigene Aufklärungsaktion an. Doch dann nutzte die Ministerin die Gelegenheit, um auf die Notwendigkeit des geplanten „Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“ hinzuweisen, zu dessen Aufgaben es gehören soll, für Ärzte und Patienten unabhängige Informationen zu erarbeiten.
Mit der Vorstellung der ersten deutschen evidenzbasierten Leitlinie zur HT hat die Ärzteschaft durch ihre Arznei­mittel­kommission bereits selbst reagiert. Würde das 40-seitige Papier umgesetzt, bliebe als Indikation für die HT nur noch ausgeprägte Wechseljahrsbeschwerden übrig – und zwar so kurz und so niedrig dosiert wie möglich. Eine weitere Botschaft der Leitlinie ist, dass Frauen auch bei kurzzeitiger Gabe ausführlich über die Risiken der HT aufgeklärt werden müssen. Prof. Bruno Müller-Oerlinghausen sieht im Umgang mit der HT auch einen Testfall, „in dem die Selbstverwaltung zeigen kann, wie ernst sie Qualitätssicherung nimmt“. Indiz sei nun, ob die Leitlinie vor allen von Gynäkologen und Hausärzten akzeptiert und – gegen eine Offensive der Hersteller – umgesetzt würde. Die HT sei ein „Paradebeispiel dafür, welche finanziellen Anstrengungen die Industrie unternimmt, . . . um kritische wissenschaftliche Argumente . . . subversiv auszuhebeln“, sagt Müller-Oerlinghausen.
Von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wird die Leitlinie bereits begrüßt: „Sie ermöglicht den Vertragsärzten, ihre Patienten besser über Risiken und Nebenwirkungen zu informieren“, betont Dr. Leonhard Hansen.
Zahlen nach oben korrigiert
Bereits im Jahr 2000 hatte Greiser umstrittene Schätzungen vorgelegt, wonach knapp 5 000 Mammakarzinome auf die HT zurückzuführen sind. Grundlage der jetzigen Verdopplung ist, dass er sich nicht mehr auf ältere US-Zahlen, sondern auf aktuelle europäische Zahlen beruft: Die „Million Women Study“ mit 830 000 Engländerinnen hat gezeigt, dass vor allem Kombinationspräparate das Brustkrebsrisiko deutlicher als bislang vermutet steigern: Es verdoppelt sich bei einer Therapiedauer von mehr als fünf Jahren. Weil die Britinnen Präparate nehmen, wie sie auch in Deutschland üblich sind, „lassen sich diese Zahlen gut auf deutsche Frauen übertragen“, sagte Greiser.
Weitere Grundlagen der Berechnungen sind Zahlen zur Brustkrebs-Inzidenz aus den Krebsregistern des Saarlands, Bremens und Münchens. Daten zu Verbreitung und Typ der HT in verschiedenen Altersgruppen stammen aus der Bremer Repräsentativ-Befragung von etwa 2 900 Frauen aus dem Jahr 2000. Die Daten stimmen allerdings gut mit einer vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium und dem Magazin Stern veröffentlichten Forsa-Umfrage und Daten der Gmünder Ersatzkasse überein. Danach nehmen 55 von 100 Frauen im Alter zwischen 55 und 60 Jahren Hormone ein. „Auch wenn die Berechnungen Unsicherheiten enthalten, müssen wir uns damit auseinander setzen“, so Müller-Oerlinghausen.
Eine der Unsicherheiten in Greisers Berechnungen ist allerdings, wie sich die HT auf die Brustkrebssterblichkeit auswirkt. Laut der Leitlinie sind ältere Studien widersprüchlich. Sollte die Mortalität mit und ohne HT gleich sein, dann sterben nach Daten des Robert Koch-Institutes von
10 000 Neuerkrankungen etwa 2 700 Frauen innerhalb von fünf Jahren. Bislang gehen Experten davon aus, dass Hormone keine neuen Tumoren verursachen, sondern das Wachstum bereits bestehender kleiner Knoten beschleunigen. HT-Befürworter leiten daraus die Hoffnung ab, dass Hormone zu einer früheren Entdeckung eines Karzinoms führen und so die Heilungschancen verbessern.
Doch dem widerspricht die „Women’s- Health-Initiative“-Studie mit 16 000 Frauen, wonach mit der Einnahme von Östrogen-Gestagen-Kombinationen die Brustdichte zunimmt, sodass Karzinome mammographisch schlechter zu erkennen sind: Bei den Hormoneinnehmerinnen war das Karzinom zum Zeitpunkt der Diagnose größer und oft schon weiter fortgeschritten als bei Frauen ohne HT. Dazu passt, dass nach den Daten der „Million Women Study“ Hormoneinnehmerinnen etwas häufiger an Brustkrebs starben als Frauen, die ohne Hormone erkrankt waren.
Darüber hinaus ist ungeklärt, wie sich die unter HT auftretenden Mam-
makarzinome ohne Hormonstimulation verhalten hätten. Möglich ist, dass die HT ruhende Tumoren zum Ausbruch bringt, die ansonsten nie aufgefallen wären, weil ihnen mit den Wechseljahren die Hormonstimulation entzogen wurde. Klaus Koch

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