ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2003Verwaltungsaufwand: Entlastung der knappen Ressource Arzt

THEMEN DER ZEIT

Verwaltungsaufwand: Entlastung der knappen Ressource Arzt

Dtsch Arztebl 2003; 100(40): A-2563 / B-2136 / C-2010

Linczak, Gerald; Tempka, Almut; Haas, Norbert

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Foto: Charité
Foto: Charité
An der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
der Charité in Berlin sind Medizinische Dokumentationsassistenten für die Verschlüsselung zuständig.

Die Situation an den Krankenhäusern nach der Jahrtausendwende wird durch folgende Rahmenbedingungen geprägt: Die Krankenhauserlöse werden durch den Behandlungsaufwand bestimmt, der anhand der festgestellten Diagnosen und getroffenen Maßnahmen ermittelt wird. Die Behandlungsdiagnosen und die zu ihrer Versorgung getroffenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sind nach vorgegebenen Katalogen und Regelwerken zu verschlüsseln. Die Verantwortung für die Verschlüsselungen liegt bei den ärztlichen Mitarbeitern eines Krankenhauses. Im ärztlichen Dienst fehlt zunehmend Personal.
Personalnot zwingt zum Umdenken
Der Paradigmenwechsel von der Fallabrechnung als reinem Verwaltungsakt hin zur aufwandsbezogenen Pauschalierung, die durch Diagnosen- und Prozedurenschlüssel den ärztlichen Dienst in die Verantwortung für das wirtschaftliche Überleben eines Krankenhauses nimmt, wird zum gesundheitspolitischen Problemfall, wenn bei notwendig steigender Leistungsverdichtung immer weniger Mitarbeiter zu deren Erbringung und Dokumentation zur Verfügung stehen.
Das Modell der Charité, zu dem die Unfall- und Wiederherstellungschirurgie wichtige Vorarbeiten geleistet hat, bereitet einen Ausweg aus dem Dilemma. Dort wird seit drei Jahren speziell weitergebildetes Personal zur Unterstützung der ärztlichen Mitarbeiter eingesetzt: die Medizinischen Dokumentationsassistenten (MDA). Neben der Entlastung der Ärzte wird damit eine hohe Kodierqualität erreicht und – nebenbei – die Attraktivität ärztlicher Stellen gesteigert.
Die Krankenhäuser haben Ende Mai 2003 eine breit angelegte Informationskampagne begonnen, weil bundesweit mehr als 3 000 Arztstellen aus Mangel an Bewerbern nicht nachbesetzt werden können. Eine Studie der Lan­des­ärz­te­kam­mer Hessen zu den Arbeitszeiten und Arbeitsbedingungen im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser hat neben einer anhaltenden Belastung ergeben, dass „das Übermaß zu erledigender Verwaltungsarbeit mit deutlichem Abstand als besonders unangenehm“ gewertet wurde. Eine repräsentative Erhebung des Deutschen Krankenhausinstituts hat einen ärztlichen Dokumentationsaufwand von circa zwei Stunden 42 Minuten pro Arbeitstag in der Chirurgie und rund drei Stunden 15 Minuten in der Inneren Medizin ermittelt.
Die Dokumentationsanforderungen werden nicht nur durch das Leistungsgefüge bestimmt, sondern in immer stärkerem Ausmaß durch eine anwachsende Regelungsdichte: Reichte vor gut zehn Jahren pro Fall noch die Übermittlung einer einzigen verschlüsselten Diagnose an die Kostenträger, so sind es heute alle relevanten Diagnosen und Prozeduren im 301er-Datensatz gemäß den gesetzlichen Katalogen (ICD-10 und OPS-301) und den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR). Kein Krankenhaus kann es sich leisten, die zur Fallabrechnung geforderten Daten unvollständig, in unzureichender Qualität oder nicht DKR-konform zu übermitteln. Es reicht mithin nicht, aus der ärztlichen Verantwortung für die medizinische Dokumentation zu schließen, dass damit der Transfer der vom Arzt in der Krankengeschichte dokumentierten Diagnosen und Maßnahmen in verschlüsselte Daten gemäß § 301 SGB V durchgängig verlässlich und valide erfolgt.
MDA: Einsatz direkt auf den jeweiligen Stationen
Der einzelnen Klinik bleibt die Wahl, entweder ihre – oft zu wenigen – ärztlichen Mitarbeiter immer wieder und sehr gründlich in der Kodierpraxis anhand der DKR weiterzubilden: zu Jahresbeginn 2003 in den überarbeiteten Kodierrichtlinien, dann in den nicht-amtlichen OPS-Erweiterungen und zu Beginn des kommenden Jahres in der aktualisierten ICD-10. Um die einheitliche Anwendung der Regeln zu gewährleisten, wird dafür ein personell stark ausgebautes Medizin-Controlling benötigt. Oder aber es werden – neben einem „schlanken“ Medizin-Controlling – die personalkostengünstigeren Fachkräfte der Medizinischen Dokumentation direkt auf den Stationen eingesetzt und laufend fortgebildet. Die Vorteile dieser Lösung:
- MDA werden in ihren Kernkompetenzen gefordert. Die damit einhergehende hohe Arbeitsmotivation ermöglicht qualitativ hohe Arbeitsleistungen, während sich viele ärztliche Mitarbeiter durch fortwährende Dokumentationsverpflichtungen in ihren originären Aufgaben eher behindert fühlen.
- MDA sind um mindestens ein Drittel pro Arbeitsstunde kostengünstiger als Ärzte.
- MDA können durch Aufgabenbündelung und die darin erworbene Routine effektiver sein als solche Ärzte, die diesen Aufgaben während der täglichen Belastung eher ungern nachkommen.
- Die Aufgabendelegation an MDA steigert nicht nur die Attraktivität der Arztstellen im Krankenhaus, durch sie werden Kontinuität und Know-how in der medizinischen Dokumentation trotz hoher Personalfluktuation infolge der weiterbildungsbedingten Rotationen im ärztlichen Dienst gesichert.
- Der Schulungsaufwand ist bei Einsatz von MDA geringer, weil die ständige Fortbildung Teil des MDA-Berufsverständnisses ist und die Schulungsgruppen zahlenmäßig kleiner sind als die Ärzteschaft eines Hauses.
Jeder Chefarzt hat sein Klinikbudget zu verantworten und ist deshalb daran interessiert, seine Mittel optimal einzusetzen. Dafür ist es unter anderem zielführend, wenn die Verantwortlichkeiten eindeutig geregelt sind, die Arbeits- und Dokumentationsabläufe reibungslos funktionieren, wenig teure Überstunden geleistet werden und wenn vollständig dokumentiert wird. Eine begrenzte Aufgabendelegation von Verwaltungs- und Dokumentationstätigkeiten durch die Ärzte an die MDA direkt auf den Stationen wirkt in diese Richtung. Damit grenzt sich der in der Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der Charité bereits seit 1998 erprobte Lösungsansatz deutlich von den Clinical Coders nach australischem Vorbild ab.
Als Beispiel für die Ablauforganisation im Stationsbereich zeigt Grafik 1 den Workflow einer MDA in der Unfall- und Wiederherstellungschirurgie. Andere Krankenhäuser haben die Berliner Erfahrungen zum Ausgangspunkt eigener „MDA-Projekte“ genommen. Während in das Aufgabenprofil der Stations-MDA der Charité neben den Kodiertätigkeiten auch die komplette Patientenadministration, die Aktenpflege und der Befundumlauf Eingang gefunden haben, bevorzugen andere Häuser den Einsatz von Bereichs-MDA für mehrere Stationen oder Kliniken mit Schwerpunkt auf der DRG-Dokumentation, zum Beispiel die Medizinische Hochschule Hannover, das Klinikum Ludwigshafen (1) oder die Main-Taunus-Kliniken (2). Wiederum andere Häuser unterstützen ausschließlich Verwaltungsprozesse, zum Beispiel der LBK Hamburg mit den Teampartnern Administration. Allen gemeinsam ist die Erkenntnis, dass die gegenwärtigen und die absehbaren künftigen Anforderungen ohne wirksame Unterstützung des ärztlichen Dienstes nicht mehr zu meistern sein werden.
Stellenfinanzierung durch Umschichtung
In der angespannten wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser kann eine zusätzliche Finanzierung von MDA-Stellen ausgeschlossen werden. Deshalb bietet sich an, die Stellenbildung durch Zusammenfassung von Stellenanteilen der entlasteten Berufsgruppen vorzunehmen. Interessanter und zukunftsweisender erscheint die Variante, die Mittel, die durch eine derzeit nicht mögliche Nachbesetzung ärztlicher Stellen freigesetzt werden, zur Entlastung des ärztlichen Dienstes einzusetzen. Die in der Tabelle wiedergegebene Rentabilitätsbetrachtung weist anhand zweier Beispiele die hierfür zur Verfügung stehenden Mittel aus. Die Betrachtung unterscheidet sich einerseits in der Höhe der Bruttopersonalkosten pro MDA, andererseits im Dokumentationsaufwand pro Fall. Im Ergebnis ließen sich in einer größeren Fachabteilung mit jährlich 5 000 Fällen je nach Betrachtungsweise 2,5 respektive sieben MDA-Stellen schaffen.
Als die Unfall- und Wiederherstellungschirurgie an der Charité 1998 mit einem MDA-Pilotprojekt begann, enthielt das Aufgabenprofil noch keine Kodieraufgaben, sondern die Organisation und Pflege der Patientenakten und Röntgenbilder, den Befundumlauf sowie Telefon- und Auskunftsdienste. Ziel war eine effektive Entlastung der ärztlichen Mitarbeiter und der Pflegeleitung auf der Projekt-Station. Die Ergebnisse aus zwei Befragungen im Abstand von sechs Monaten ergaben, dass sich die zeitliche Belastung beider Berufsgruppen wesentlich verringert hatte (3). Seit Ausweitung des MDA-Projekts auf alle Stationen der Charité Ende 2000 ist die Verschlüsselung von Aufnahme- und Verlaufsdiagnosen sowie diagnostischer und nichtoperativer therapeutischer Prozeduren Teil ihres Aufgabenspektrums (4). Einzig der Fallabschluss inklusive Bestätigung der Krankenhaushauptdiagnose bleibt aufgrund der bestehenden Rechtslage der ärztlichen Verantwortung vorbehalten.
Die Betrachtung der monatlichen Case-Mix-Indizes (CMI) im Jahr 2002 bei erstmaliger Anwendung der Kodierrichtlinien zeigt die „Lernkurve“ der MDA in der Klinik. In Grafik 2 wurde der tatsächliche CMI auf den Wert 100 im Januar 2002 sowie für die Folgemonate umgerechnet. Er zeigt für die Klinik einen stetig ansteigenden Trend. Zum Vergleich: Eine der Klinik freundschaftlich verbundene, ebenfalls universitäre Unfallchirurgie im süddeutschen Raum begann im Januar 2002 auf einem vergleichbaren CMI-Niveau. Die tatsächlichen Werte wurden ebenfalls auf Basis 100 umgerechnet. Dort haben ausschließlich Ärzte verschlüsselt, und es ist ein mäßig steigender Trend erkennbar.
Alte Strukturen sind überholt
Die Kodierergebnisse der ärztlichen Mitarbeiter entsprechen nicht durchgängig den beschriebenen Erfordernissen. Gründe dafür sind unter anderem: Die marktgängigen Kodiertools haben bisher nicht einen Stand erreicht, bei dem durch Texteingaben bei der Suche stets exakte Ergebnisse geliefert werden. Selbst erfahrene, routinierte Anwender gelangen immer wieder einmal zunächst zu unspezifischen Einträgen oder scheinbar unsinnigen Listenanzeigen. Weiterhin ist die IT-Landschaft in den Krankenhäusern unter dem Druck der DRG-Einführung so schnell gewachsen, dass der Austausch überlasteter Systemkomponenten – häufig aus Kostengründen – nicht rechtzeitig erfolgt. Im Ergebnis werden die Anwender mit einer inakzeptablen Performance konfrontiert. Unter derartigen Arbeitsbedingungen ist es nur zu verständlich, wenn ein ärztlicher Mitarbeiter in der eingangs beschriebenen Belastungssituation eher patientenorientierte Priorisierungen vornimmt und die DV-Dokumentation als nachrangig betrachtet: Schließlich wurde von ihm primär alles in der Akte dokumentiert.
Um ein Krankenhaus künftig wirtschaftlich führen zu können, reichen die tradierten Strukturen nicht mehr aus. Da die Erlöse in den Optionshäusern bereits heute, in allen anderen Häusern ab dem Jahr 2004 unmittelbar durch die Behandlungsdokumentation gesteuert werden, benötigt das medizinische Personal Unterstützung für die anfallenden Verwaltungs- und Dokumentationsaufgaben. Das MDA-Projekt der Charité hat gezeigt, dass Medizinische Dokumentationsassistenten eine wirksame Unterstützung und Entlastung in der erforderlichen Qualität bieten. Andere Krankenhäuser haben bereits ähnliche Projekte gestartet. Gemeinsam ist allen die Entlastung der knappen Ressource „ärztlicher Mitarbeiter“.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2563–2566 [Heft 40]

Literatur
1. Stein M: Wer kodiert? Neue Wege zur Optimierung der DRG-Dokumentation. mdi Forum der Medizin-Dokumentation und der Medizin-Informatik 2/2003; 5: 46–48.
2. Haack J: Arbeitsorganisation im Krankenhaus. Medizin im Dialog 4/2002: 6–8 (im Internet unter: www.medizinimdialog.com).
3. Linczak G, von Fournier C, Südkamp NP, Haas N: Nicht nur subjektiv besser! Verbesserte Mitarbeiterzufriedenheit durch Organisationsoptimierung. Management & Krankenhaus 11/1999: 25.
4. Linczak G, Duschek M, Tempka A, Plöckinger U, Dietel M: MDA auf jeder Station – Medizinische Dokumentationsassistent(inn)en zur Unterstützung stationärer Ablaufprozesse. ku Krankenhaus-Umschau 6/2002; 71: 488–491.

Anschrift der Verfasser:
Dipl.-Kfm. Gerald Linczak
Dr. med. Almut Tempka
Prof. Dr. med. Norbert Haas
Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
E-Mail: gerald.linczak@charite.de
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema