ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2003Schlaganfallversorgung: Mit Netzwerken auf innovativen Wegen

SPEKTRUM

Schlaganfallversorgung: Mit Netzwerken auf innovativen Wegen

Dtsch Arztebl 2003; 100(40): A-2567 / B-2139 / C-2013

Busch, Elmar; Diener, Hans-Christoph

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Das Beispiel des Schlaganfallverbundes Essen zeigt,
wie durch koordiniertes Zusammenwirken die Versorgung
von Schlaganfallpatienten verbessert werden kann.
Elmar Busch, Hans-Christoph Diener

Die moderne Schlaganfallbehandlung wurde erst durch große Forschungsanstrengungen im letzten Jahrzehnt ermöglicht. Die Aufklärung der Pathophysiologie des ischämischen Zelltodes und das Konzept der Penumbra (therapierbare Infarktrandzone) führten zur Erkenntnis, dass eine frühe und konsequente Basistherapie das Infarktareal verkleinern und Defizite vermindern kann. Fortschritte in der Bildgebung ermöglichen es, die pathophysiologische Situation des Gehirns sofort nach einem Schlaganfall präzise zu beschreiben, und mit Thrombozytenfunktionshemmung, neuroradiologischen Interventionen, Kraniektomie und Hypothermie stehen inzwischen akutherapeutische Optionen mit guter Evidenzlage zur Verfügung. Den größten Fortschritt brachte jedoch im Jahr 2000 die Zulassung der systemischen Thrombolyse des Schlaganfalls, die in einem Zeitfenster von drei Stunden nach Symptombeginn möglich ist. Dadurch sind die Therapieoptionen inzwischen der Behandlung des Herzinfarkts vergleichbar. Aufgrund der hohen Anforderungen wird die Schlaganfallbehandlung inzwischen am besten auf Schlaganfallspezialstationen, so genannten Stroke Units, koordiniert.
Die ersten beiden Stroke Units in Deutschland wurden 1994 in Essen eröffnet. Durch die Aktivitäten der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sowie der Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe gelang es bis jetzt, circa 120 weitere Stroke Units in Deutschland zu etablieren, zumeist an neurologischen Abteilungen. Parallel wurden jedoch Bedenken laut, dass ein System von Stroke Units zusätzlich zur traditionellen Notfallversorgung zu hohe Kosten verursachen würde. Daten zur Qualitätssicherung und Kosten-Nutzen-Relation wurden angemahnt. Seitdem sind verschiedene Projekte zur Qualitätssicherung und Kostenanalyse in Angriff genommen worden. Die deutsche Schlaganfalldatenbank, das Erlanger Schlaganfallprojekt, die Arbeitsgemeinschaft deutscher Schlaganfallregister und die Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe konnten inzwischen wichtige Daten zur Epidemiologie, Versorgungsqualität und zu Behandlungskosten von Schlaganfällen in Deutschland veröffentlichen.
Mit dem Aufbau der Stroke Units wurde bald klar, dass eine gezielte und zeitgerechte Patientenzuweisung – nach dem Motto „time is brain“ – nur in enger Zusammenarbeit mit den Rettungsdiensten und anderen Akutabteilungen erreicht werden kann. Andererseits können sich Kostenvorteile der Stroke-Unit-Behandlung für die Krankenkassen nur durch eine schnelle Verlegung zur Rehabilitation realisieren. Zur qualitätsgerechten und kostengünstigen Umsetzung der Fortschritte in der Schlaganfallbehandlung müssen daher aktive Netzwerke von qualifizierten Stroke Units zusammen mit Rettungsdiensten, Akutabteilungen und Rehabilitationseinrichtungen „vor Ort“ geschaffen werden. In zahlreichen Regionen wurden seitdem Netzwerk-Strukturen aufgebaut, um den skizzierten Anforderungen der modernen Schlaganfallbehandlung gerecht zu werden. Einige der bekannteren Initiativen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Beispielhaft soll hier der Schlaganfallverbund Essen mit seinen Strukturen dargestellt werden.
Schlaganfallverbund Essen
Der Schlaganfallverbund Essen ging aus den ersten beiden deutschen Stroke Units (1994) hervor. Bereits 1995 wurde vom Amtsarzt der Stadt Essen das Regionalprinzip für Schlaganfallpatienten neu zugeschnitten, sodass der notärztliche Rettungsdienst (112) seitdem alle Schlaganfallpatienten den vier Akut-Neurologischen Abteilungen zuweist. Gleichzeitig begann eine Informationskampagne zur Aufklärung der Essener Bevölkerung mit zahlreichen Pressebeiträgen und großflächigen Plakatierungen mit dem Ziel, dass bei Schlaganfallsymptomen der Notruf 112 verständigt wird. 1998 wurde mit Unterstützung der Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe die Deutsche Schlaganfalldatenbank in Essen gegründet, um das Stroke-Unit-Konzept zu validieren. Auf Initiative der Chefärzte der Neurologie, des Gesundheitsamtes und der AOK wurde 1999 der Essener Schlaganfallverbund ins Leben gerufen. Eine Informationsbroschüre informierte die Essener Bevölkerung über das Behandlungsnetz und verschärfte das Bewusstsein für den Schlaganfall als Notfall und die Behandlungsmöglichkeiten. Über den Zeitraum eines Jahres wurde am „runden Tisch“ und in Arbeitsgruppen die Situation der Schlaganfallversorgung in Essen im Detail analysiert. Unter wesentlicher Beteiligung des Gesundheitsamtes und der Krankenkassen nahmen an diesem Prozess alle teil, die an der Versorgung von Schlaganfallpatienten beteiligt sind: Notärzte, Rettungsdienste und Feuerwehr, Neuroradiologen und Neurochirurgen, Chefärzte der Abteilungen für Innere Medizin (Kardiologie, Nephrologie und Angiologie), Geriatrie, Anästhesie, Unfall- und Gefäßchirurgie, Chefärzte der stationären Rehabilitationskliniken und tagesklinischen Rehabilitationseinrichtungen, Pflegedienstleitungen, niedergelassene Haus- und Fachärzte, das Aphasikerzentrum Essen, ambulante Pflegedienste, Selbsthilfegruppen.
Gemeinsam wurde das Schlaganfallhandbuch Essen entwickelt, das Empfehlungen für alle wichtigen Aspekte der Schlaganfallversorgung in Essen enthält. Neben der Patientenversorgung sind die Förderung der Schlaganfallforschung sowie die Ausbildung und Lehre weitere Schwerpunkte des Schlaganfallverbundes. Die wichtigsten Basisdaten sind in Tabelle 2 zusammengestellt. Die Mitglieder des Schlaganfallverbundes treffen sich einmal jährlich zum Update Schlaganfall, um die Entwicklung der Schlaganfallversorgung gemeinsam zu beobachten und weiter zu verbessern.
Schlaganfallhandbuch
Das Schlaganfallhandbuch soll dazu beitragen, den Patienten eine optimale Akutbehandlung zu bieten und den Übergang aus dem Akutkrankenhaus in die Rehabilitation zu verbessern. Für die notwendigen Aktualisierungen wurde das Schlaganfallhandbuch auf der Website des Schlaganfallverbundes abgelegt (www.uni-essen.de/schlaganfallverbund). Von dort können auch die beigefügten Formulare und Listen ausgedruckt werden. Das Schlaganfallhandbuch gliedert sich in Abschnitte für die Logistik der Akutversorgung, Behandlungsrichtlinien für die Prähospitalphase, Behandlungsrichtlinien für die stationäre Frühphase und Empfehlungen zur Rehabilitation.
(a) Logistik der Akutversorgung
Für die Logistik der Akutversorgung wurden die Handlungsabläufe zwischen Rettungssanitätern, Notärzten und Klinikärzten aufeinander abgestimmt, um die verfügbaren Ressourcen optimal auszunützen. Die Kriterien der Patientenzuweisung sollten dabei so klar und einfach wie möglich sein. Zur einfachen Kommunikation wurde eine Checkliste zur Patientenzuweisung erstellt, die in laminierter Form sowohl in den Rettungswagen als auch in den Kliniken vorliegt. Nach der Diagnose Schlaganfall soll anhand von vier Kriterien (Stunden seit Ereignis, Bewusstseinstrübung, Alter, Einnahme gerinnungshemmender Mittel) das Zielkrankenhaus festgelegt werden. Die Zuweisung zur Stroke Unit oder Neurologie nach Regionalplan oder Intensivstation erfolgt dann nach Maßgabe der optimalen Nutzung der vorhandenen Ressourcen. Zusätzlich enthält die Checkliste die Telefonnummern aller Stroke Units/Neurologien sowie die Handy-Telefonnummern aller Rettungswagen. Die Notärzte informieren die angefahrenen Abteilungen, damit Vorbereitungen für die Thrombolyse getroffen werden können. Bei den Telefonkontakten soll nur über die genannten Kriterien informiert werden, um unnötige Diskussionen zur Aufnahme zu vermeiden.
(b) Behandlungsempfehlungen für die Prähospitalphase
Erstmals formuliert das Schlaganfallhandbuch auch Behandlungsempfehlungen für die Prähospitalphase. Diese wurden auf die Rückseite der Checkliste gedruckt, um den Notärzten der Stadt Essen eine schnelle Orientierung im Rettungswagen zu ermöglichen. Diese Empfehlungen beziehen sich vor allem auf die Behandlung ei-
ner arteriellen Hypertonie, zusätzlich auch auf Blutzuckerentgleisungen, Fieber, Krampfanfälle und Allgemeinmaßnahmen.
(c) Behandlungsempfehlungen für die stationäre Frühphase
Die Behandlungsempfehlungen für die stationäre Frühphase beinhalten die Basistherapie des Schlaganfalls sowie die Indikationsstellung für Akuttherapie und Sekundärprävention. Sie orientieren sich an den Richtlinien der Europäischen Schlaganfallinitiative sowie den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Durch diese Einigung auf Behandlungsstandards soll eine gleichmäßige Qualität in allen Abteilungen zur Akutversorgung garantiert werden. Die spezialisierte Schlaganfalltherapie bleibt dabei weiterführenden Empfehlungen vorbehalten. So gibt es beispielsweise an der Stroke Unit des Universitätsklinikums in Essen ein „Stroke Unit Manual“, das detaillierte Richtlinien zu den Abläufen auf der Stroke Unit enthält.
(d) Empfehlungen zur Rehabilitation
Schlaganfall- Akutversorgung bedarf einer optimalen Abstimmung der Handlungsabläufe. Foto: BilderBox
Schlaganfall- Akutversorgung bedarf einer optimalen Abstimmung der Handlungsabläufe. Foto: BilderBox
Die Schnittstelle zwischen Akut- und Rehabilitationsklinik wurde bearbeitet, um eine zügige Verlegung der Patienten in die beste Rehabilitationseinrichtung zu ermöglichen und unnötige Wartezeiten zu vermeiden. Dazu wurden Kriterien für die Rehabilitation in den Bereichen teilstationär/tagesklinisch, stationär, geriatrisch oder ambulant erarbeitet und in einer Checkliste zusammengestellt. Zusätzlich wurden alle Rehabilitationseinrichtungen in Essen und Umgebung mit Kontaktinformationen in einer Liste zusammengestellt. Zur Beschleunigung der Verlegung haben sich die Akutkliniken, Rehabilitationseinrichtungen und Kostenträger in Essen auf ein Schnellanmeldeverfahren zur Rehabilitation geeinigt. Auf einem Formular im Umfang von einer Seite können die relevanten persönlichen und medizinischen Angaben für alle Entscheidungsträger zusammengefasst werden. Nach Ausfüllen und Faxen des Formulars, auf dessen Rückseite die Differenzialindikationen für die Rehabilitationsverfahren aufgeführt sind, entscheiden Rehabilitationsklinik und Kostenträger kurzfristig, das heißt spätestens am Folgetag, über die Zusage für den Patienten.
(e) Kostenträger
Das Schnellanmeldeverfahren wird unterstützt durch eine ständig aktualisierte Liste aller relevanten Krankenkassen und Ansprechpartner bei den Kostenträgern mit Telefon- und Faxnummern. Dadurch liegen im Schlaganfallhandbuch alle Informationen vor, um eine geeignete Rehabilitation gezielt aussuchen und sofort mit hoher Erfolgsaussicht anmelden zu können.
Qualitätssicherung
Seit Gründung der Deutschen Schlaganfalldatenbank in Essen werden Daten zur Qualität und zu Kosten-Nutzen-Aspekten des Stroke-Unit-Konzeptes erhoben. Die Deutsche Schlaganfalldatenbank ist außerdem Mitglied in der Arbeitsgemeinschaft deutscher Schlaganfallregister, die sich auf ein Basismodul zur Qualitätssicherung in der Schlaganfallbehandlung geeinigt hat. Davon sind in der Zukunft umfassende Daten zu erwarten.
Für die spezielle Situation des Schlaganfallverbundes wurde ein kurzes Dokumentationsblatt zur Qualitätssicherung entwickelt. Dieses erfasst die Zeitintervalle bei der Akutversorgung und Verlegung zur Rehabilitation, die wesentlichen Prognosekriterien, die Durchführung einer thrombolytischen Therapie sowie den Outcome nach drei Monaten auf der Rankin Scale. Auf der Rückseite des Erfassungsbogens sind neben Patientendaten und Ausfüllanleitung dann Kurzformen der NIH-Stroke Scale sowie die Rankin Scale wiedergegeben.
Durch diesen einfachen Erfassungsbogen können wichtige Kriterien für die Prozessqualität erfasst werden, die als Reaktion gezielte Interventionen zur Verbesserung von Schwachstellen erlauben. Falls sich beispielsweise die durchschnittliche Zeit vom Ereignis bis Notruf/Arztkontakt verlängern sollte, müsste eine erneute Aufklärungskampagne der Bevölkerung erfolgen. Die Liegezeiten im Akutkrankenhaus in Verbindung mit Zeitverzögerungen bei der Rehabilitation bieten wichtige Informationen für die Krankenkassen.
Zusätzlich wird durch den Bogen der Outcome nach drei Monaten erfasst und kann mit den wichtigsten Prognosekriterien korreliert werden. Durch diese einfache Form der Qualitätssicherung können die Daten auch über relativ lange Zeiträume erhoben werden und dadurch Veränderungen des Systems im Verlauf dargestellt werden.
Neben dem Schlaganfallverbund Essen gibt es zahlreiche andere Ansätze in Deutschland, um in regionalen Verbundprojekten die Versorgung von Schlaganfallpatienten zu verbessern. Meist steht dabei die Optimierung der Notfallversorgung im Vordergrund, damit Schlaganfallpatienten in Stroke Units von der Thrombolyse profitieren können. Einige dieser Netzwerke weisen besondere Stärken auf und führen neue Ideen in die Versorgungsstrukturen ein. Ein intensiver Erfahrungsaustausch der Netzwerke hat bereits begonnen. Mit dieser Entwicklung hat die Schlaganfallversorgung in Deutschland innovative Wege beschritten, die in offensiver Kooperation mit allen Beteiligten des Gesundheitswesens hohe Qualität mit Kostenbewusstsein verbindet.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2567–2569 [Heft 40]
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Elmar Busch
Klinik für Neurologie
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen
Telefon: 02 01/7 23 25 88
Fax: 02 01/7 23 59 53
E-Mail: elmar.busch@uni-essen.de
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