ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2003Diagnose und Therapie der Schlaganfallbehandlung in Deutschland: Ergebnisse der deutschen Schlaganfalldatenbank

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Diagnose und Therapie der Schlaganfallbehandlung in Deutschland: Ergebnisse der deutschen Schlaganfalldatenbank

Dtsch Arztebl 2003; 100(40): A-2576 / B-2148 / C-2022

Weimar, Christian; Diener, Hans-Christoph

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Zusammenfassung
Der Schlaganfall hat eine große medizinische und volkswirtschaftliche Bedeutung. Bisher existierten hierzu in Deutschland nur Daten aus monozentrischen oder epidemiologischen Studien mit limitierten Patientenzahlen. In zwei krankenhausbasierten Datenerfassungen an neurologischen Kliniken mit Stroke Unit sowie Kliniken unterschiedlicher Versorgungsstufen wurden zwischen 1998 und 1999 alle Patienten mit akuten zerebrovaskulären Erkrankungen prospektiv dokumentiert. Charakteristische klinische Merkmale lassen sich demnach unter Umständen einer bestimmten Schlaganfallätiologie zuordnen. Dies hat eine große Bedeutung für die rechtzeitige Einleitung einer Sekundärprävention. Aus den Verlaufsdaten gelang es außerdem, verschiedene Modelle zur Vorhersage der Prognose zu entwickeln. Die Kostenanalysen zeigen, inwieweit die bisherigen Erlöse der stationären Schlaganfallbehandlung durch die zukünftigen „Diagnosis Related Groups (DRGs) abgedeckt werden können. Mit den Ergebnisse der Deutschen Schlaganfalldatenbank werden repräsentative Daten aus Krankenhauspopulationen zu Patientencharakteristika, Therapie und Prognose des Schlaganfalls vorgelegt.

Schlüsselwörter: Schlaganfall, Datenbank, Prognose, Krankheitskosten, Prävention

Summary
Diagnosis and Therapy of Stroke in Germany
Despite the great medical and socio-economic impact of stroke, only monocentric or epidemiological data from limited patient numbers used to be available in Germany. Between 1998 and 1999, patients from neurological stroke units as well as from departments of various care
levels were documented in two hospital-based databases prospectively. Thus, under certain conditions, clinical characteristics can be attributed to a defined stroke etiology. Furthermore, prognostic models were developed from the follow-up data on outcome. The cost analyses demonstrate the relationship between previous hospital proceeds and the upcoming diagnosis related groups. These results from the German stroke database provide representative hospital-based data on patient characteristics, therapy and prognosis following acute stroke.

Key words: stroke, database, prognosis, costs, prevention


Der Schlaganfall ist eine Erkrankung mit hoher Inzidenz, langfristigen Einschränkungen für die Mehrzahl der Betroffenen und damit auch großer volkswirtschaftlicher Bedeutung. So ereignen sich nach unterschiedlichen Erhebungen in Deutschland 185 000 bis 220 000 Schlaganfälle pro Jahr, und es müssen zwischen 650 000 und 945 000 Patienten aufgrund der Folgen der Erkrankung versorgt werden (6, 8, 20). Die jährliche Inzidenz der Erkrankung von 1,74/1 000 liegt damit im Bereich der zentral- und südeuropäischen Länder (6).
Trotz präventiver Maßnahmen ist in Zukunft ein Anstieg aufgrund der zunehmenden Lebenserwartung möglich. Den Hauptanteil stellen mit
etwa 85 Prozent ischämisch bedingte Schlaganfälle dar, wohingegen intrazerebrale und sonstige intrakranielle Blutungen in epidemiologischen Untersuchungen einen Anteil von zehn bis 15 Prozent ausmachen. Zu der Gruppe der akuten zerebrovaskulären Erkrankungen zählen darüber hinaus auch transitorische ischämische Attacken (TIA) welche von der Krankheitsentität Schlaganfall über eine Dauer der klinischen Symptome von weniger als 24 h unterschieden werden und etwa 25 Prozent aller akuten zerebrovaskulären Erkrankungen ausmachen.
Nachdem die Behandlung von Schlaganfallpatienten lange Zeit durch therapeutischen Nihilismus geprägt war, erfolgten, unterstützt durch die Etablierung von Stroke Units in Deutschland, seit einigen Jahren maßgebliche Behandlungsfortschritte. Um die Erkenntnisse über neue Therapiekonzepte zu erweitern und das Design künftiger klinischer Studien zu optimieren, wurden daher 1997 von der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe sowie der Neurologischen Klinik der Universität Essen zwei multizentrische Beobachtungsstudien initiiert. Seit dem Jahr 2000 erfolgt die Fortführung im Rahmen des Kompetenznetz Schlaganfall des BMBF. Die wichtigsten Ergebnisse daraus werden nachfolgend zusammengefasst. !
Medizinische Datenbank
Die Erkenntnisse aus dieser Studie sollten zum einen die Häufigkeit und Prognose verschiedener pathophysiologischen Mechanismen bei ischämischen Insulten klären. Darüber hinaus sollte eine individuelle Prognoseabschätzung zur Identifizierung von Hochrisikopatienten für die zukünftige Planung klinischer Studien entwickelt werden. In dem Zeitraum zwischen 1998 und 1999 wurden Patienten mit akuten Durchblutungsstörungen des Gehirns an 23 neurologischen Kliniken mit einer Stroke Unit prospektiv durch die behandelnden Ärzte
auf standardisierten Erhebungsbögen dokumentiert. Nach Selbstauskunft der Zentren sowie nach einer Überprüfung der monatlichen Dokumentationsrate wurde bei 14 Kliniken mit insgesamt 7 775 Patienten von einer annähernd repräsentativen Dokumentation für die Auswertungen ausgegangen.
Auch nichteinwilligungsfähige Patienten wurden durch Weiterleitung anonymisierter Daten eingeschlossen, sodass die Daten einen guten Kompromiss zwischen annähernd konsekutiver Erfassung aller hospitalisierten Patienten und detaillierter Dokumentation der Akutbehandlung erfüllen. Durch eine vorwiegend zentrale telefonische Nachbefragung konnte außerdem nach im Mittel 100 Tagen bei 75 bis 80 Prozent aller dokumentierten Patienten der weitere Verlauf erhoben werden.
Hierzu wurden alle erhältlichen Informationen durch telefonische oder schriftliche Nachfrage sowie Anfrage beim Hausarzt oder Einwohnermeldeamt berücksichtigt. Dies unterscheidet die Deutsche Schlaganfalldatenbank von den meisten Datenbanken zur Qualitätssicherung, in denen keine standardisierte und ausreichend vollständige Erhebung des Behandlungsergebnisses nach der Entlassung erfolgt. Sofern trotzdem keine Verlaufsinformationen vorlagen, wurde ein Patient für die Auswertung der Mortalität nicht berücksichtigt. Die Definitionen der erhobenen Variablen können den betreffenden Publikationen entnommen werden (4, 14).
Ätiologie ischämischer Insulte
Für die ätiologische Einordnung ischämischer Insulte wurden die so genannten TOAST-Kriterien herangezogen (1). Nach operationalen Kriterien werden so zerebrale Ischämien unterteilt in kardioembolische Genese, Makroangiopathie, Mikroangiopathie, konkurrierende Mechanismen und unklare Ätiologie. Die Verteilung der wichtigsten Risikofaktoren und Begleiterkrankungen ist in der Tabelle dargestellt. Eine kardioembolische Genese war mit 25,6 Prozent die häufigste Ursache aller ischämischen Schlaganfälle. Diese Patienten waren überwiegend älter als 70 Jahre und zeigten eine höhere Mortalität als Patienten mit anderer Pathophysiologie des Schlaganfalls. Im Rahmen der Sekundärprävention wurden diese Patienten zumeist antikoaguliert und hatten insgesamt eine geringe Reinsultrate. Eine Makroangiopathie bei zugrunde liegenden Stenosen oder Verschlüssen der hirnversorgenden Gefäße war mit 20,9 Prozent die zweithäufigste Ätiologie. Dieser Mechanismus fand sich vor allem bei Männern mittlerer Altersstufen in Verbindung mit vorausgehender TIA und einer hohen Rate an frühen Reinsulten nach dem Schlaganfall. Bei diesen Patienten ist also die frühzeitige Einleitung einer Sekundärprävention besonders wichtig. Eine Mikroangiopathie als Ursache des Schlaganfalls wurde bei 20,5 Prozent der Patienten diagnostiziert. Diese Ätiologie war besonders mit arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus sowie Übergewicht assoziiert und hatte die beste Prognose (4).
Komplikationen nach ischämischem Schlaganfall
Da Komplikationen die Prognose zusätzlich verschlechtern können, untersuchten die Autoren die wichtigsten neurologischen und internistischen Komplikationen in der Akutphase nach einem isch-
ämischen Schlaganfall. Für diese Analyse wurden nur Patienten eingeschlossen, deren Gesamtliegezeit in der dokumentierenden Klinik bei mehr als 6 Tagen lag oder die vorher starben. Bei 35,9 Prozent wurde mindestens eine neurologische oder internistische Komplikation beobachtet. Die kumulativen Häufigkeiten der wichtigsten Komplikationen sind in Grafik 1 dargestellt. Die häufigsten neurologischen Komplikationen innerhalb einer Woche nach der Aufnahme waren ein erhöhter Hirndruck bei 7,6 Prozent oder eine erneute zerebrale Ischämie bei 5,1 Prozent aller Patienten. 13,2 Prozent der Patienten entwickelten Fieber, 7,5 Prozent eine wiederholte Blutdruckkrise und 7,4 Prozent eine Pneumonie. Patienten mit einer dieser Komplikationen hatten häufiger schwere Schlaganfälle im Versorgungsgebiet der A. cerebri media. Eine Pneumonie fand sich außerdem signifikant häufiger bei Hirnstamminfarkt als Folge von Schluckstörungen mit nachfolgender Aspiration (16).
Prognostische Faktoren
Für die Planung und den Vergleich klinischer Studien sowie die frühzeitige individuelle Abschätzung der Pflegebedürftigkeit ist eine zeitnahe Einschätzung der Prognose nach dem Schlaganfall hilfreich. In einem ersten Schritt zur Entwicklung von Prognosemodellen für die Restitution nach einem ischämischen Schlaganfall wurden mittels einer systematischen Literaturrecherche 38 bereits beschriebene Prädiktoren in der Akutphase identifiziert, welche jedoch bisher in keinem umfassenden Regressionsmodell oder in einer externen Validierung bestätigt wurden. Aus den prospektiv erhobenen Behandlungsdaten von 1 754 Patienten entstanden so zwei logistische Regressionsmodelle zur Vorhersage von Tod und funktioneller Abhängigkeit, die intern validiert und kalibriert wurden (19). Unabhängige Prädiktoren für Tod waren demnach steigendes Alter und Schweregrad der neurologischen Ausfälle bei Aufnahme sowie Fieber innerhalb von 72 h nach der Aufnahme. Unabhängige Prädiktoren für eine spätere funktionelle Abhängigkeit waren zusätzlich weibliches Geschlecht, vorheriger Schlaganfall, Diabetes mellitus, Armparese bei Aufnahme, Stammganglieninfarkt sowie ein schlechter Wert auf der Rankin Scale und neurologische Komplikationen (Reinsult, sekundäre Hirnblutung, Krampfanfall) innerhalb von 72 h nach der Aufnahme. Diese Prognosemodelle konnten in einer kürzlich abgeschlossenen Studie extern validiert werden.
Hirnstamminfarkte
Bei 455 (8,9 Prozent) der Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall konnte ein Hirnstamminfarkt mit bildgebenden Verfahren nachgewiesen werden. Die Infarktätiologie wurde bei 36,2 Prozent der Patienten mit isoliertem Hirnstamminfarkt als Mikroangiopathie, bei 22,6 Prozent als Makroangiopathie und bei lediglich 11,2 Prozent als kardiale Embolie eingestuft. Demnach hätte auch die kardiale Abklärung bei einem Hirnstamminfarkt zum Beispiel mittels transösophagealer Echokardiographie eine deutlich geringere Konsequenz als bei Infarkten im Versorgungsgebiet der A. cerebri media. Die Patienten mit isoliertem Hirnstamminfarkt wiesen nach drei Monaten eine Mortalität von 10 Prozent auf. Hiervon waren 55,6 Prozent funktionell unabhängig, wohingegen Patienten mit zusätzlichen Infarkten in anderen Territorien eine deutlich schlechtere Prognose mit 43,5 Prozent Mortalität hatten. Wichtigster klinischer Prädiktor für das Überleben war neben dem Infarktmuster auch die initiale Bewusstseinslage. So starben 82 Prozent aller initial komatösen Patienten mit Hirnstamminfarkt und 6 Prozent der Patienten mit normaler Bewusstseinslage (12).
Transitorische ischämische Attacken
Die Definition einer transitorischen ischämischen Attacke als fokal neurologisches Defizit mit einer Dauer < 24 h ist willkürlich und entspricht nicht dem derzeitigen pathophysiologischen Verständnis der reversiblen zerebralen Ischämie. Kardiovaskuläre Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie sowie chronisches Vorhofflimmern waren in dieser Untersuchung bei Patienten mit TIA deutlich seltener als bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall. Innerhalb von drei Monaten nach dem Ereignis erlitten 10,5 Prozent aller Patienten mit TIA einen Reinsult, davon nahezu die Hälfte innerhalb einer Woche nach der Aufnahme. In Anbetracht der sinkenden Erlöse für die Behandlung von einer TIA nach der Einführung von Diagnosis Related Groups (DRGs) ist daher hier eine Verkürzung der Liegezeit mit möglicher Verschlechterung der Versorgungssituation zu befürchten (13, 17).
Sekundärprävention und Compliance
Während des Aufenthaltes in einer Stroke Unit sollte eine Sekundärprävention eingeleitet werden. Aus der Studie der Autoren geht hervor, dass nur 2,5 Prozent der Patienten zum Entlassungszeitpunkt aus verschiedenen Gründen keine medikamentöse Sekundärprävention erhielten. Rund 72 Prozent der Patienten wurden mit Thrombozytenfunktionshemmern behandelt, die anderen (mit überwiegend kardialer Emboliequelle) antikoaguliert. Bei der ersten Nachbefragung nach 100 Tagen gaben 98,4 Prozent der Patienten eine medikamentöse Sekundärprophylaxe an, wobei die Patienten, die bei der Entlassung Acetylsalicylsäure erhalten hatten, am seltensten (7,4 Prozent) auf andere Wirkstoffe umgestellt worden waren. Auch eine orale Antikoagulation bei Entlassung wurde in 85,2 Prozent auch nach 100 Tagen noch fortgeführt. Diese Ergebnisse zeigen, dass eine pathophysiologisch begründete Therapie in der klinischen Praxis mit hoher Zuverlässigkeit umgesetzt wird (5).
Kosten- und Ergebnisanalyse der Schlaganfallbehandlung
Die volkswirtschaftlichen Kosten innerhalb von einem Jahr nach einer akuten zerebrovaskulären Erkrankung sowie die Langzeitfolgen für die Betroffenen wurden in einer parallel durchgeführten Studie dokumentiert (14, 15). Zwischen 1998 und 1999 wurden die Kosten in 30 Kliniken unterschiedlicher Fachrichtung und Versorgungsstufe jeweils ein Jahr prospektiv erfasst. Aufgrund der fehlenden Randomisierung der Patienten war eine Untersuchung der Behandlungseffektivität mit dieser Studie jedoch nicht möglich.
Kostenanalyse der Schlaganfallbehandlung
Die der Krankenkasse in Rechnung gestellten Kosten wurden über die Pflegesätze der betreffenden Abteilung ermittelt. Aus den individuellen Liegezeiten sowie den aktuellen Pflegesätzen ergaben sich für die stationäre Behandlung in neurologischen Kliniken mit Stroke Unit durchschnittliche Kosten von 5031 Euro, in internistischen Kliniken von 4340 Euro sowie in allgemein neurologischen Kliniken von 4178 Euro. Dabei wurden zwar in neurologischen Kliniken mit Stroke Unit kürzere Liegezeiten erreicht, der potenzielle Einspareffekt jedoch durch höhere Pflegesätze wieder ausgeglichen. Im weiteren Verlauf waren die jüngeren Patienten in Kliniken mit Stroke Unit dann länger in Rehabilitationseinrichtungen, wohingegen Patienten aus internistischen Kliniken häufiger in anderen Akutkrankenhäusern weiter behandelt wurden. Die volkswirtschaftlichen Gesamtkosten der stationären Behandlung lagen somit in neurologischen Kliniken mit Stroke Unit um etwa 16 Prozent höher gegenüber allgemein neurologischen Kliniken und um 9 Prozent höher als in internistischen Kliniken (15).
Des Weiteren wurden die volkswirtschaftlichen Kosten von intrazerebralen Blutungen (ICB) im Vergleich zu ischämischen Schlaganfällen untersucht. Bei insgesamt 586 Patienten mit ICB lag die mittlere Liegezeit in der dokumentierenden Klinik mit 14,6 Tagen zwar nur wenig über der Liegezeit von Patienten mit ischämischem Schlaganfall (13,9 Tage), jedoch wurden mit 38,2 Prozent etwa dreimal mehr Patienten mit ICB auf einer Intensivstation behandelt, was trotz der hohen Mortalität dieser Patienten die um 13,2 Prozent höheren Erlöse bei ICB erklärt. Bedingt durch den schlechteren Funktionsstatus bei der Entlassung waren Patienten mit ICB auch länger in Rehabilitationskliniken und wiesen nach drei Monaten eine Mortalität von 33,5 Prozent gegenüber 13,4 Prozent bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall auf (18). Auch nach Einführung der DRGs ist bei vollständiger Kodierung der Komorbiditäten dennoch eine ausreichende Vergütung der bisherigen Erlöse bei Patienten mit ICB zu erwarten (17).
Funktionalität und Behinderung nach Schlaganfall
Die Untersuchung der körperlichen, psychischen und sozialen Folgen nach einem ischämischen Schlaganfall erfolgte anhand mehrerer validierter Funktionsskalen zu Aktivitäten des täglichen Lebens anhand des Barthel-Index (9) und der Rankin Scale (11). Kognitive Einschränkungen wurden anhand des erweiterten Barthel-Index (10), Lebensqualität anhand von Subskalen des SF36 (3) sowie Depressivität anhand des Center for Epidemiologic Studies – Depression short form (2) bestimmt. Bei 70 Prozent aller Patienten konnte hierzu der weitere Verlauf nach etwa 100 Tagen beziehungsweise bis zum Tod festgestellt werden (14). Von diesen Patienten starben 13,9 Prozent, und 53,7 Prozent erreichten auf dem Barthel-Index einen Wert > 95 als Korrelat für körperliche Unabhängigkeit. Die Grafik 2 zeigt die daraus resultierende zweigipfelige Verteilung auf dem Barthel-Index.
Dieser Deckeneffekt bei Patienten mit guter Restitution erklärt auch, warum sich der Barthel-Index als Endpunkt für klinische Studien nicht eignet. Ein Deckeneffekt war in derselben Kohorte dagegen deutlich schwächer ausgeprägt auf der Rankin Scale oder der körperlichen Funktionsskala des SF36. Nur 44,6 Prozent aller überlebenden Patienten gaben keine höhergradige kognitive Beeinträchtigung an. Von den Patienten, die persönlich bei der Nachbefragung antworteten, zeigten 32,9 Prozent ein Skalenergebnis entsprechend einer Depression, was einen negativen Prädiktor für das Restitutionsergebnis darstellt (7).
Als weiteres Ergebnis hieraus konnten die Eigenschaften und die Endpunktverteilung auf jeder Skala in Abhängigkeit von den initialen neurologischen Ausfällen sowie weiterer soziodemographischer Faktoren an einer großen Patientenpopulation gezeigt werden. Dies ist insbesondere zur Optimierung der Endpunkte und damit für den Nachweis eines Therapieeffektes in randomisierten klinischen Studien entscheidend.
Fazit und Ausblick
Der Schlaganfall ist nach wie vor eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung. Mit den bisher durchgeführten Untersuchungen erfolgte eine umfangreiche Analyse der Schlaganfallbehandlung in Deutschland. Die gewonnenen Erkenntnisse sind dabei besonders wertvoll zur Planung und Fallzahlschätzung von randomisierten Studien zur Akuttherapie und Sekundärprävention des Schlaganfalls. So scheiterten viele frühere Studien an zu kleinen Fallzahlen, da zuvor nicht genügend Daten über den Spontanverlauf bekannt waren, um eine sinnvolle statistische Absicherung der Studien durchzuführen. Der Studienverbund Schlaganfall als Fortsetzung der Deutschen Schlaganfalldatenbank wird sich daher in den nächsten Jahren besonders auf die Langzeitprognose von Patienten mit solchen Ätiologien konzentrieren, von denen bisher zu wenig über den Spontanverlauf bekannt ist. Im Rahmen dieses von der DFG geförderten Projektes werden prospektiv Patienten mit intrakraniellen Stenosen und Verschlüssen, mit kardialem Rechts-Links-Shunt und offenem Foramen ovale, Dissektion der hirnversorgenden Arterien, Basilaristhrombose, nicht iatrogen bedingten Gerinnungsstörungen, isolierter oder systemischer Vaskulitis, kurzdauernden TIAs, primär intrazerebralen Blutungen und vaskulären Malformationen über fünf Jahre nachbeobachtet. Interessierte Kliniken mit Stroke Unit, die konsekutive Patienten in diese prospektiven Erhebungen einbringen wollen, erhalten weitere Informationen auf der Internetseite
http://www.uni-essen.de/neurologie/stroke/projektbeschreibung.htm.

Manuskript eingereicht: 10. 3. 2003, revidierte Fassung angenommen: 25. 6. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2576–2582 [Heft 40]

Literatur
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Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Christian Weimar
Universitätsklinik für Neurologie der
Universität Duisburg-Essen
Hufelandstraße 55, 45122 Essen
E-Mail: stroke.med@uni-essen.de

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