ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2003Integrierte Versorgung: Jenseits der Sicherstellung

POLITIK

Integrierte Versorgung: Jenseits der Sicherstellung

PP 2, Ausgabe Oktober 2003, Seite 440

Flintrop, Jens

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Der Gesetzgeber will die Abschottung der Sektoren aufbrechen und träumt (mal wieder) von einer Versorgung „aus einer Hand“.

Eine engere Verzahnung der ambulanten und stationären Versorgung zählt zu den wichtigsten Zielen der zum 1. Januar 2004 in Kraft tretenden Gesundheitsreform. Für Ulla Schmidt ist die Abschottung der Sektoren eine der Gründe für die viel zitierte „Über-, Unter- und Fehlversorgung“ im Gesundheitswesen. „Integrierte Versorgung überwindet die Schnittstellenprobleme zwischen den einzelnen
Sektoren, reduziert unnötige Untersuchungen im Behandlungsprozess, schafft mehr Vertrauen in die Therapie und leistet einen erheblichen Beitrag zur finanziellen Entlastung des Gesundheitssystems“, gibt sich das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) auf der eigens zur Reform eingerichteten Internetseite (www.die-gesundheitsreform. de) betont optimistisch. Dabei ist der Ansatz alles andere als neu: Zuletzt hatte Schmidts Vorgängerin im Amt, Andrea Fischer, die Förderung der integrierten Versorgung als das Herzstück „ihrer“ großen Gesundheitsreform verkauft. An den Versorgungsstrukturen hat sich seit In-Kraft-Treten des „GKV-Gesundheitsreformgesetzes“ am 1. Januar 2000 jedoch nicht viel geändert.
Die KVen als Sündenböcke
„Die seit Jahren einmütig geforderte Überwindung der Sektorengrenzen ist bisher nicht wesentlich vorangekommen“, konstatierte denn auch Dr. jur. Udo Degener-Hencke, Leiter des BMGS-Referats für Grundsatzfragen der Krankenhausfinanzierung, Anfang Juli auf einer Fachtagung der BKK Bayern in München. Als Störquelle für die Bildung integrierter Versorgungsmodelle nach §§ 140 a–h SGB V – eingeführt durch das „GKV-Gesundheitsreformgesetz“ – hat er die Rahmenvereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen zur integrierten Versorgung ausgemacht. Die dort verankerte Regelung, dass Einzelverträge zwischen Krankenkassen und Ärzten nur mit Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) getroffen werden dürfen, blockiere die Bildung integrativer Versorgungsformen, argumentierte der Ministerialrat.
Dieser Logik folgend, dürfen Krankenkassen und Leistungserbringer künftig autonom Verträge über die Versorgung der Versicherten abschließen – das heißt außerhalb des Sicherstellungsauftrags nach § 75 Abs. 1 SGB V. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung warnt: „Da die KVen auch optional an Integrationsverträgen nicht mehr teilnehmen und eine Rahmenvereinbarung zur Abgrenzung der Integrationsversorgung von der durch KVen sicherzustellenden vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr besteht, ist die Kassenärztliche Vereinigung mit zunehmender Zahl von Integrationsverträgen nicht mehr in der Lage, eine ordnungsgemäße Versorgung aller Versicherten zu gewährleisten.“ Die vorgesehene Ausweitung des Integrationssystems sei deshalb geeignet, den Sicherstellungsauftrag „systematisch auszuhöhlen“. Damit droht die Gefahr, dass die Krankenkassen die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Ärzte mehr nach Kosten- als nach Qualitätskriterien auswählen. Die Fachärzte wären der Marktmacht der Krankenkassen ausgesetzt.
Um Vertragsabschlüssen zur integrierten Versorgung den Weg zu bereiten, bricht der Gesetzgeber in der Startphase sogar mit dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 Abs. 1 SGB V. Dies geschehe mit Rücksicht darauf, dass die Vertragspartner der Krankenkassen ein unternehmerisches Risiko eingingen und der Abschluss eines Vertrages zur integrierten Versorgung in aller Regel bedinge, dass die Leistungserbringer erhebliche Inve-
stitionskosten aufzubringen hätten, schreibt das BMGS in der Begründung zum Gesetzentwurf. Den Krankenkassen werde daher die Möglichkeit eröffnet, auch finanzielle Mittel zur Förderung der integrierten Versorgung einzusetzen.
Zudem wird der Kreis der potenziellen Vertragspartner der Krankenkassen für integrierte Versorgungsformen erweitert. Ärzte werden nicht mehr nur als Mitglieder einer Gemeinschaft (der KV als Körperschaft des öffentlichen Rechts) in ihrer Gesamtheit als Vertragspartner zur integrierten Versorgung zugelassen, sondern auch als Einzelpersonen. Die Krankenkassen können auch mit Trägern von medizinischen Versorgungszentren und mit Trägern, die nicht selbst Versorger sind, sondern eine Versorgung durch dazu berechtigte Leistungserbringer anbieten – also Managementgesellschaften – Verträge zur integrierten Versorgung abschließen. Auch besteht die Möglichkeit, Apotheken in die integrierte Versorgung einzubeziehen.
Eine „Anschubfinanzierung“ soll zusätzliche Anreize zur Vereinbarung integrierter Versorgungsverträge setzen. Dafür hat jede Krankenkasse von der für ambulante ärztliche Behandlungen an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütungen bis zu einem Prozent – im Jahr 2002 wären dies 220 Millionen Euro gewesen – einzubehalten. Ebenso müssen die Krankenkassen von den Rechnungen der Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung bis zu einem Prozent (2002: 460 Millionen Euro) einbehalten. Die so abgezweigten Gelder sind einem vom BMGS bestimmten Buchungskonto im Kontenrahmen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zuzuführen. Die Mittel müssen zur Finanzierung für in Integrationsverträgen vereinbarte Vergütungen verwendet werden.
Verzerrter Wettbewerb
Großen Einfluss auf die Versorgungsstrukturen wird auch die geplante Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung haben.
Den Krankenhäusern werden vier Möglichkeiten eingeräumt, sich mehr als bisher an der ambulanten Versorgung zu beteiligen: zur Schließung von Versorgungslücken (§ 116a SGB V), bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (§ 116b Abs. 1), für hoch spezialisierte Leistungen (§ 116b Abs. 2 SGB V) und durch Führung eines medizinischen Versorgungszentrums über eine Managementgesellschaft
(§ 95 Abs. 1 SGB V). Dabei dürfen Krankenhäuser nach dem Wortlaut des Gesetzentwurfs zwar keine Zulassung für die Führung eines medizinischen Versorgungszentrums erhalten. Dies schließt aber nicht aus, dass sich ein Krankenhausträger – beispielsweise über eine Managementgesellschaft – Einfluss in einem solchem Gesundheitszentrum verschafft. Denkbar ist auch, dass das Zentrum auf dem Gelände des Krankenhauses betrieben wird.
Die Bundes­ärzte­kammer kritisiert, dass den niedergelassenen Fachärzten erhebliche Wettbewerbsnachteile infolge der weitgehenden institutionellen Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung entstehen. Denn Krankenhäuser werden dual finanziert: Das Land trägt die Investitionskosten der Krankenhäuser, und das Krankenhaus ist für die Betriebskosten zuständig. Um den Wettbewerb mit den niedergelassenen Ärzten nicht zu verzerren, dürften die Krankenhäuser also – streng genommen – weder in einem Gebäude, das mit öffentlichen Geldern finanziert wurde, noch mit Geräten, die das Land bezahlt, in der ambulanten Versorgung mitwirken. Dies sei kein Problem, versicherte Degener-Hencke bei der BKK-Veranstaltung in München. Von einer Wettbewerbsverzerrung zugunsten der Krankenhäuser wegen der Länderinvestitionen könne keine Rede sein. „Die Förderung im dualen System bezieht sich nur auf stationär erbrachte Leistungen“, so der Krankenhausexperte.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) bewertet die Teilöffnung der Krankenhäuser zwar als positiv, kritisiert aber eine angebliche „Quersubventionierung“ der Kassenärzte. Das Problem sei die geplante Anschubfinanzierung zur integrierten Versorgung, betonte DKG-Vizepräsident Jürgen Gohde am 27. August vor Journalisten in Berlin. Bezogen auf das Jahr 2002, müssten die Krankenhäuser mit 460 Millionen Euro mehr als das Doppelte in den „Sondertopf“ zur Finanzierung der sektorübergreifenden Versorgung einzahlen als die Kassenärzte (220 Millionen Euro). Zudem sollen die Kliniken nur dann Vergütungen aus dem „Sondertopf“ erhalten, wenn sie mehr Patienten behandeln, als zuvor vereinbart wurde. Demgegenüber würden die Leistungen der Kassenärzte im Rahmen der integrierten Versorgung vollständig für jeden Patienten aus dem „Sondertopf“ vergütet. Gohde: „Dies ist eine Quersubventionierung der Kassenärzte auf Kosten der Krankenhäuser.“ Die jetzige Regelung benachteilige die Krankenhäuser in eklatanter Weise und setze keinerlei Anreize für Kliniken, an der integrierten Versorgung teilzunehmen.
Fraglich ist, ob die Krankenhäuser überhaupt über genügend freie Kapazitäten verfügen, um die politisch gewollte größere Teilnahme an der ambulanten Patientenversorgung zu meistern. Denn der Fachärztemangel wird – unabhängig von der geplanten Teilöffnung der Krankenhäuser – immer offensichtlicher. „Die Zahl der Behandlungsfälle in den Krankenhäusern wächst kontinuierlich. Ein Mangel an Fachärzten führt gerade in diesem Bereich zwangsläufig zu Engpässen in der Patientenversorgung“, unterstrich Prof. Dr. med. Jörg-DietrichHoppe, Präsident der Bundes­ärzte­kammer, auf einer Pressekonferenz zum Ärztemangel am 27. August in Berlin. Hinzu kommt: Infolge des Urteils des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) im „Fall Jäger“, wonach ärztliche Bereitschaftsdienste im Krankenhaus als Arbeitszeit zu werten sind, steigt die Nachfrage nach Ärzten ohnehin. Eine im Februar veröffentlichte DKG-Umfrage, an der sich mehr als 420 Krankenhäuser beteiligten, prognostiziert, dass die Kliniken wegen des EuGH-Urteils langfristig 27 000 Ärzte mehr einstellen müssen. Jens Flintrop


Was bringt die Reform?

Die am 1. Januar 2004 in Kraft tretende Gesundheitsreform sieht insbesondere für Versicherte, aber auch für Ärzte erhebliche Neuregelungen vor. Das Deutsche Ärzteblatt stellt ausgewählte Schwerpunkte des Reformwerks vor und beleuchtet deren Bedeutung für die Patientenversorgung.
Zu den wesentlichen Neuerungen zählen auch Maßnahmen, mit denen integrierte Versorgungsformen gefördert werden sollen:
l Krankenkassen und Leistungserbringer können künftig auch ohne Zustimmung der KV Verträge zur integrativen Versorgung nach § 140a SGB V abschließen.
- Für eine Startphase wird der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ausgesetzt. Die Krankenkassen dürfen auch dann in integrierte Versorgungsformen investieren, wenn sie dafür die Beitragssätze erhöhen müssen.
- Von ihren Zahlungen an die KVen und für die stationäre Behandlung müssen die Krankenkassen ein Prozent abzweigen und für in Integrationsverträgen vereinbarte Vergütungen verwenden (§ 140d SGB V).
- Zur Schließung von Versorgungslücken, bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen und für hoch spezialisierte fachärztliche Leistungen werden die Krankenhäuser für die ambulante Behandlung geöffnet (§ 116 SGB V).
- Auch durch Führung eines Gesundheitszentrums über eine Managementgesellschaft können sich die Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung beteiligen (§ 95 SGB V).
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