ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2003Facharztumfrage: Wenig Vertrauen in die Reform

POLITIK

Facharztumfrage: Wenig Vertrauen in die Reform

Korzilius, Heike

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LNSLNS Zwar sehen viele niedergelassene Fachärzte die Notwendigkeit, bestehende Versorgungsstrukturen weiterzuentwickeln. Fremdbestimmte Lösungen lehnt die Mehrheit aber ab. Auch weitere Ergebnisse entsprechen denen des Berufsreports Ärzte 2003 des Deutschen Ärzteblattes.

Die Gesundheitsreform steht. Der Bundestag hat am 9. September in erster Lesung den gemeinsamen Gesetzentwurf der Fraktionen von SPD, Grünen und CDU/CSU beraten. Gravierende Änderungen während des parlamentarischen Verfahrens sind nicht wahrscheinlich, womit das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GMG) wie geplant zum 1. Januar 2004 in Kraft treten dürfte.
Insbesondere die niedergelassenen Ärzte müssen sich auf Veränderungen einstellen. Mit ihren Plänen zur integrierten Versorgung, zur weitergehenden Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung, zur Förderung von Gesundheitszentren oder auch einem erweiterten Vertragswettbewerb hat sich die Politik zum Ziel gesetzt, insbesondere die Versorgungsstrukturen zu reformieren. Was die Betroffenen davon halten, hat die Firma MediTrust* ermittelt. Mit Unterstützung der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände befragte sie im Frühjahr dieses Jahres bundesweit rund 5 000 niedergelassene Fachärztinnen und Fachärzte über verschiedene aktuell diskutierte Reformvorhaben. Von diesen haben viele – teils in leicht veränderter Form – Eingang in das GMG gefunden. Die deutliche Reformskepsis, die aus den Ergebnissen spricht, deckt sich in weiten Teilen mit denen des Berufsreports Ärzte 2003, den das Deutsche Ärzteblatt in Zusammenarbeit mit einem Projektteam aus Ärzten und Meinungsforschern der Universitäten Bonn, Kiel und Gießen ebenfalls im Frühjahr erstellt hatte (siehe DÄ, Heft 21/2003). Das Deutsche Ärzteblatt hatte jedoch niedergelassene und Klinikärzte gleichermaßen befragt.
Einzelverträge bergen das höchste Risiko
Angesichts leerer Kassen erkennt gut die Hälfte der von MediTrust befragten niedergelassenen Fachärztinnen und Fachärzte (56,6 Prozent) die Notwendigkeit eines Wandels beziehungsweise einer Weiterentwicklung bestehender fachärztlicher Versorgungsstrukturen an. Insoweit besteht Einigkeit mit der Politik. Uneins ist man sich jedoch über die Richtung, die eingeschlagen werden sollte. Das höchste Risiko sahen die Fachärzte in der Einführung von Einzelverträgen mit den Krankenkassen. 71,8 Prozent der Befragten lehnten diese ab, nur 6,3 Prozent sahen darin eine große Chance. In der DÄ-Umfrage hatten sich 66,1 Prozent der Niedergelassenen gegen ein Vertragsmonopol der Kassen ausgesprochen. Sie waren der Ansicht, Einzelverträge lieferten den Arzt den Krankenkassen aus. Ganz so schlimm dürfte es nicht kommen, denn der GMG-Entwurf erweitert den Vertragswettbewerb – sehr zum Leidwesen von Teilen der SPD und der Grünen – rela-
tiv maßvoll. So können die Kassen künftig im Rahmen von Hausarztmodellen durch ein Ausschreibungsverfahren Direktverträge mit einzelnen Hausärzten schließen, dürfen dabei aber nicht diskriminierend vorgehen. Außerdem wird es den Kassen ermöglicht, mit einzel-
nen Ärzten Versorgungsverträge abzuschließen, deren Erfüllung an besondere qualitative oder organisatorische Anforderungen geknüpft ist.
Als risikoreich stuften die von MediTrust befragten Ärzte auch die Einrichtung eines Zentrums für Qualität in der Medizin ein. Nur 25 Prozent erwarteten von einer solchen Einrichtung einen positiven Beitrag zur Sicherung oder Verbesserung der Versorgungsqualität. Dieses Urteil deckt sich ebenfalls mit dem Ergebnis der DÄ-Umfrage. Dort befürchteten 70 Prozent der Ärzte das Ende der ärztlichen Therapiefreiheit, wenn die Qualitätssicherung ambulanter ärztlicher Leistungen durch eine staatliche Institution abgewickelt würde – als solche hatte die Regierungskoalition sie im Frühjahr noch konzipiert. Rund die Hälfte der Befragten (52,9 Prozent) sah darin einen Sieg der Ökonomie über die Medizin – mit den entsprechenden negativen Folgen für die Patientenversorgung. In diesem Punkt trägt der aktuelle GMG-Entwurf die Handschrift der Opposition, die sich mit ihrer Forderung nach einem relativ staatsfernen Institut durchsetzen konnte. Wie die Umfrage belegt, trägt er damit auch den Bedenken vieler Ärzte Rechnung – Bedenken,
auf die auch Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung im Vorfeld immer wieder hingewiesen haben. Der GMG-Entwurf beauftragt jetzt die Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen, ein unabhängiges Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zu errichten.
Differenzierter fällt das Urteil der von MediTrust befragten Fachärzte über die Einführung ambulanter Fallpauschalen aus. Die primär operativ
und interventionell ausgerichteten Fachgruppen wie Anästhesisten und Chirurgen sehen darin einen möglichen Vergütungsvorteil, während insbesondere die „sprechenden“ Disziplinen der psychotherapeutischen Medizin eine Pauschalierung ihrer Leistungen ablehnen.
Als eher risikoreich stufen die niedergelassen Fachärzte dagegen die bereits gesetzlich geregelte Einführung von Disease-Management-Programmen (DMP) ein. 95,3 Prozent fürchteten um ihre ärztliche Autonomie. 87,5 Prozent der Fachärzte rechneten mit negativen Auswirkungen auf ihre Vergütung, und 84,5 Prozent versprachen sich davon keine Effizienzgewinne in ihrer Praxis. Immerhin 79,5 Prozent der Befragten waren der Ansicht, dass sich die Chroniker-Programme negativ auf die Qualität der Versorgung auswirken werden. Nicht ganz so kritisch hatten sich Kliniker und Niedergelassene in der DÄ-Umfrage zu den DMP geäußert. „Nur“ etwas mehr als die Hälfte der Ärzte (58 Prozent) glaubte nicht daran, dass diese Programme die Versorgung chronisch Kranker verbessern. Knapp 55 Prozent waren der Ansicht, dass sich die Versorgung chronisch Kranker, die nicht an derartigen Programmen teilnehmen, verschlechtert.
Skepsis herrscht bei den von MediTrust befragten niedergelassenen Fachärzten auch gegenüber den Fallpauschalen (DRG) im Krankenhaus. Auf einer Skala von –5 (hohes Risiko) bis +5 (große Chance) erreichen sie eine durchschnittliche Bewertung von –1,33. Bereits in der DÄ-Umfrage erwarteten mehr als 80 Prozent der Ärzte, dass sich durch die neue Vergütungssystematik in den Krankenhäusern die Verweildauer der Patienten verkürzt und damit der Versorgungsbedarf in den Praxen niedergelassener Ärzte wächst. Patientenselektion, erhöhter Zeitdruck und steigender Verwaltungsaufwand waren weitere Befürchtungen, die eine Mehrzahl der Ärzte äußerte.
Zusammenarbeit mit Kassen trifft auf große Skepsis
Bei der Beurteilung alternativer Versorgungsmodelle – gemeint sind unterschiedliche Grade einer institutionellen Öffnung der Krankenhäuser und die Errichtung von Gesundheitszentren – lassen die Ergebnisse der MediTrust-Umfrage klare Favoriten der Fachärzte erkennen. Auf ihre Zustimmung, wenn auch nicht auf eine überwältigende (+0,69 auf einer Skala bis 2), trifft einzig der Aufbau ambulanter Gesundheitszentren durch niedergelassene Fachärzte. Mit einem solchen Modell könnten sich 89 Prozent der niedergelassenen Fachärzte anfreunden. Die MediTrust- Erhebung zeigt allerdings auch, dass die Einstellung zu einem von den Fachärzten selbst getragenenen Gesundheitszentrum stark variiert. So befürworten die Anästhesisten einschließlich der Inhaber anästhesiologisch geführter Operationszentren (+1,55) ein solches Zentrum weit stärker als die eher durch traditionelle Praxisstrukturen geprägten Fachgruppen wie Dermatologen (+0,4) und Neurologen (+0,66), aber auch als der Fachgruppendurchschnitt (+0,69). Nur 8,9 Prozent der niedergelassenen Fachärzte können sich den Aufbau ambulanter Gesundheitszentren durch private Betreiber vorstellen. Auf nahezu ungeteilte Ablehnung trifft die Beteiligung der Krankenkassen an solchen Einrichtungen. Lediglich 1,2 Prozent der Befragten würden für eine Beteiligung von kasseneigenen Gesundheitszentren an der ambulanten fachärztlichen Versorgung plädieren, und nur 0,9 Prozent optieren für eine Übertragung der Sicherstellung auf solche kasseneigenen Betriebe. Dieses Modell, das die Übernahme niedergelassener Fachärzte in ein Angestelltenverhältnis, die Auflösung von Arztpraxen oder deren Abgabe an die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung sowie einen Zulassungsstopp neuer Fachärzte zur kassenärztlichen Versorgung vorsehen würde, erfährt auch mit einem Wert von –1,72 auf einer Skala bis –2 die negativste Beurteilung.
Von der Tendenz her ähnlich waren die Ergebnisse des DÄ-Berufsreports 2003. Zwar hielten sich Anhänger und Gegner von Gesundheitszentren dort in etwa die Waage: 47,8 Prozent befürworteten den Zusammenschluss von Fachkollegen mit anderen Gesundheitsberufen, 49,8 Prozent lehnten dies ab. Die Skepsis hinsichtlich einer Zusammenarbeit mit den Krankenkassen lässt sich jedoch daran ablesen, dass sich weniger als ein Drittel der Befragten (26,4 Prozent) ein gemeinsames Case Management im Rahmen der Programme für chronisch Kranke vorstellen kann.
Tendenziell befürwortet man den Status quo
Dem von den Ärzten favorisierten Modell eines Gesundheitszentrums räumt der aktuelle GMG-Entwurf eine gewisse Existenzberechtigung ein. Nach dem Willen des Gesetzgebers werden künftig medizinische Versorgungszentren zugelassen, in denen ärztliche und nichtärztliche Heilberufe zusammenarbeiten. Das Gesetz sieht ausdrücklich vor, dass in diesen Zentren, die im Rahmen der Bedarfsplanung zugelassen werden, Angestellte und Freiberufler tätig sein können. Damit angestellten Ärztinnen und Ärzten der Weg in die eigene Niederlassung nicht verbaut wird, ist die Zulassung nach fünf Jahren für eine eigene freiberufliche Tätigkeit nutzbar. Inwieweit ein Freiberufler dann noch mit den etablierten Zentren konkurrieren kann, wird die Zukunft zeigen.
Die Ergebnisse der MediTrust-Umfrage zu den Gesundheitszentren lassen darauf schließen, dass die niedergelassenen Fachärzte tendenziell den Status quo befürworten. Ein ähnliches Bild ergibt sich aus den Reaktionen auf eine institutionelle Öffnung der Krankenhäuser. Am ehesten können sich die Befragten noch damit anfreunden, dass sich die Krankenhäuser in unterversorgten Regionen oder bei hoch spezialisierten Leistungen an der ambulanten Versorgung beteiligen können, um die Versorgung der Patienten zu gewährleisten (+0,09 auf einer Skala bis 2). Dies sieht auch der GMG-Entwurf vor. Danach ist eine Teilöffnung der Krankenhäuser für bestimmte Indikationen, hoch spezialisierte Leistungen, schwerwiegende Erkrankungen und im Rahmen der Programme für chronisch Kranke geplant. Eine Teilöffnung kann ebenfalls erfolgen bei Unterversorgung in einem Fachgebiet, und zwar solange die Kassenärztliche Vereinigung ihren Sicherstellungsauftrag nicht erfüllen kann. Auf völlige Ablehnung der niedergelassenen Fachärzte stieß eine allgemeine Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante fachärztliche Versorgung (–1,5 auf einer Skala bis –2). Wenig anfreunden konnten sich die Befragten auch mit der verstärkten Anbindung der ambulanten fachärztlichen Versorgung an die Krankenhäuser (–0,29 auf einer Skala bis –2).
In der DÄ-Befragung waren die befürchteten negativen Folgen einer weitergehenden Öffnung der Krankenhäuser ebenfalls deutlich ausgeprägt. Mehr als die Hälfte der Befragten, darunter auch Krankenhausärzte, erwartete eine Überlastung des Krankenhauspersonals, 69,5 Prozent befürchteten Konflikte mit den niedergelassenen Kollegen, und nahezu zwei Drittel der Ärzte (63,7 Prozent) glaubten, dass eine Öffnung der Krankenhäuser die flächendeckende ambulante Versorgung durch niedergelassene Fachärzte zerstört. Lediglich 32,5 Prozent der Ärzte waren der Ansicht, dass sich die Versorgung der Patienten dadurch verbessern könne.
Das Fazit von MediTrust: Die niedergelassenen Fachärzte sind nicht reformunwillig. Sie sind bereit, Strukturveränderungen mitzutragen, wenn sie in der Eigenverantwortung der Fachärzte zu realisieren sind. Ein Übermaß an Fremdbestimmung, die Aufgabe der Freiberuflichkeit und der Wechsel ins Angestelltenverhältnis werden dagegen mehrheitlich abgelehnt. Zukunftschancen sehen die Ärzte nach der Analyse von MediTrust in kooperativen Versorgungsstrukturen, zu denen die traditionelle Gemeinschaftspraxis ebenso gehört wie das von niedergelassenen Fachärzten getragene Gesundheitszentrum.
Heike Korzilius
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