ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2003Gesundheitsreform: Gesamtdeutsches Bindemittel?

POLITIK: Kommentar

Gesundheitsreform: Gesamtdeutsches Bindemittel?

Dtsch Arztebl 2003; 100(41): A-2622 / B-2190 / C-2058

Stosiek, Peter

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LNSLNS Die Gesundheitsreform ist zum Tinnitus der öffentlichen Ohren geworden, ohne dass eine wirksame Therapie in Aussicht stünde. Das Thema ist interdisziplinär und hoch sensibel, rührt es doch neben dem „Fressen auch an die Moral“ (Brecht). Die Grundfrage lautet: Wie viel unrentable Moral kann – und wie viel unmoralische Rentabilität darf sich unsere Gesellschaft im Gesundheitswesen leisten?
Zahlreiche Optionen wurden bereits durchgespielt. Wie es scheint, läuft alles aufs amerikanische Modell hinaus: Mehr Wettbewerb, mehr Privatisierung, mehr Markt, mehr Eigenverantwortung. Sieht man aber einmal von den Spitzenleistungen und den Leistungen für die „Spitzen“ ab, dann ist das US-amerikanische System das ineffektivste der Welt. „1992 haben wir 14 Prozent unseres Einkommens für medizinische Versorgung ausgegeben, 30 Prozent mehr als jedes andere Land der Welt. Aber trotzdem waren wir das einzige moderne Land, das seinen Bürgern keine allgemeine Grundversorgung an medizinischen Leistungen zur Verfügung stellte“, schrieb nicht etwa ein schwarzer Bürgerrechtler, sondern der damalige US-Präsident Bill Clinton in seinem Bericht zur Lage der Nation. Mit mehr als 200 Einzelgesetzen wurde in den letzten 25 Jahren vergeblich versucht, der Kostenexplosion im deutschen Gesundheitswesen Einhalt zu gebieten. An der Grundrichtung der westlichen Entwicklung kann also mit Fug und Recht gezweifelt werden.
Warum, so frage ich mich als ostdeutscher Arzt, der 30 Jahre seines Lebens im Gesundheitswesen der DDR zugebracht hat, warum werden angesichts der allgemeinen Ratlosigkeit nicht ostdeutsche Optionen und Erfahrungen ersthaft geprüft? Weil das hieße, die Systemfrage zu stellen?
Angesichts der Tatsache, dass im „Einigungsvertrag“ 1990 festgeschrieben wurde, „die Niederlassung in freier Praxis mit dem Ziel zu fördern, dass der freiberuflich tätige Arzt maßgeblicher Träger der ambulanten Versorgung wird“, und der darauf folgenden gründlichen „Abwicklung“ des gesamten DDR-Gesundheitswesens konnte die Ärzte Zeitung schreiben: „Ende 1995 kann die wissenschaftlich nicht entschiedene Frage, welches System unter gleichen Wettbewerbsbedingungen und materiellen Voraussetzungen wirtschaftlicher ist, nicht beantwortet werden.“ Das könnte doch nachgeholt werden, zumal unser Land über eine Riesenchance verfügt, etwa 30 000 Ärzte, die beide Systeme kennen, fließend Deutsch sprechen und noch bei vollem Bewusstsein sind.
Es ist nicht so, dass die DDR-Polikliniken finstere stalinistische Artefakte zur Versklavung der Ärzte, Demotivierung der Schwestern und Gleichschaltung der Patienten gewesen wären, die zu Recht mit ihrem Staat Bankrott gemacht hätten. Polikliniken waren selbstständige oder einem Krankenhaus angeschlossene Einrichtungen des staatlichen Gesundheitswesens mit mindestens fünf verschiedenen,
kooperierenden Sparten (Allgemeinmedizin, Pädiatrie, Gynäkologie, Stomatologie) und eigenen technischen Einrichtungen (Röntgen, Labor, Physiotherapie) unter einem Dach. Es galt das Prinzip der Durchlässigkeit von ambulantem und stationärem Sektor und der freien Arztwahl, das heißt, der stationäre Sektor war von der ambulanten Versorgung nicht ausgeschlossen. Noch 1990, in der undifferenzierten Euphorie der Wende, sprachen sich mehr als 80 Prozent der DDR-Ärzte für die Beibehaltung ihrer staatlich-ambulanten Einrichtungen aus. Die Struktur der Polikliniken, Ambulatorien, Klinikambulanzen und staatlichen Arztpraxen, der Dispensaires und des Betriebsgesundheitswesens wurde von der überwiegenden Mehrheit der Ärzte und Patienten angenommen. Was nicht angenommen wurde, waren politische Reglementierungen, die vom Staat verschuldete Ressourcen-Knappheit und die leistungsunabhängigen, nach dem Parteibuch rekrutierten Leitungsstrukturen, die dem System aufgesetzt wurden und es desavouierten. Was wir 1990 erhofften, war ein von diesen Strukturen befreites System, nicht dessen Exekution.
Polikliniken sind keine Erfindung der Kommunisten. Sie wurden 1810 von Hufeland in Deutschland „erfunden“, von den Kassen zur Versorgung der Ärmsten im Lande propagiert, von den privaten Praxen attackiert und erst von den Nationalsozialisten (sic!) aufgelöst. Polikliniken arbeiten noch heute in Österreich mit niedergelassenen Praxen friedlich zusammen, jedoch nach Angaben der Wiener Gebietskrankenkassen bis 16 Prozent kostengünstiger. Die staatlich organisierten Gesundheitsdienste in Skandinavien, Italien, Spanien, Portugal und Griechenland demonstrieren eindrucksvoll, dass ein Nebeneinander von „Staatsmedizin“ und privatwirtschaftlicher Gesellschaftsordnung in der EU sehr wohl möglich ist. Warum in aller Welt gibt man bei uns nicht wenigstens einer „Mischstruktur“ von Praxen niedergelassener Ärzte und Polikliniken/Ambulatorien eine faire Chance, wie sie ja im Einigungsvertrag konzeptionell angelegt, jedoch von der geballten westdeutschen Medizinlobby, allen voran den Kassenärztlichen Vereinigungen, innerhalb weniger Jahre demontiert wurde? In einer friedlichen Systemkonkurrenz könnte die gestellte Frage nach einer für Ärzte und Gemeinwesen optimalen, reformorientierten Mischung beantwortet werden.
Der neue Hallenser Wirtschaftsethiker Ingo Pies sagte in einem Interview: „In Wettbewerbskontexten avancieren die institutionellen Rahmenbedingungen zum systematischen Ort der Moral.“ Moral ist also keine Frage von Appellen und gutem Willen, sondern von Strukturen. Welche Verhaltensweisen werden belohnt und welche bestraft?
In der Niederlassung werden Eigeninitiative, Einzelleistung, Konkurrenzgeschick, merkantile Fähigkeiten, Schnelligkeit und Fleiß belohnt, aber auch Überversorgung und Luxus. Bestraft werden sparsame Diagnostik und Therapie, Patientenabgänge (Überweisungen), Zeitverluste bei Konsiliarität, Beratung und Qualitätskontrolle. Die Krankheit ist eine Ware. Viel Ware bringt viel Geld, wenig Ware wenig. Der wirtschaftliche Sachzwang richtet sich nicht auf eine schnelle, kostengünstige Beseitigung der Finanzquelle. Demgegenüber ist der Poliklinik-Arzt als Gehaltsempfänger, auch bei wirtschaftlicher Führung, von all diesen Anreizen und Fehlanreizen weit weniger abhängig. Gemeinschaftsarbeit, ambulant-stationäre Verzahnung, Multidisziplinarität und Konsiliarität sind „institutionelle Rahmenbedingungen“, der effektive Einsatz personeller und medizinisch-technischer Ressourcen möglicherweise größer. Schnelligkeit und Fleiß werden nicht belohnt, Überversorgung und Luxus aber auch nicht.
Es gehört zu den Kränkungen der Wende, dass die Erfahrungen der Ostdeutschen, ihr „Humankapital“, als diskussionsunwürdige Konkursmasse, als Abwicklungsmaterial, behandelt wurden. Teil dieser Masse waren auch Strukturen ihres Gesundheitswesens. Sie erneut ins Gespräch zu bringen wäre deshalb für den stockenden Prozess des „Zusammenwachsens dessen, was zusammengehört“, ein ausgesprochener „growth factor“.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter Stosiek
Walther-Rathenau-Straße 15
02827 Görlitz
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1.
Bericht des US-Präsidenten Bill Clinton zur Lage der Nation vom 17. 2. 1993, in: Blätter für deutsche und internationale Politik 5,1993, S. 632;
2.
Schneider U: Kostenfalle Gesundheitswesen? Zur Debatte (Themen der katholischen Akademie in Bayern), 4 (2003) 2;
3.
Einigungsvertrag, Bull.des Presse-und Informationsamtes der Bundesregierung, Nr. 104, 1990;
4.
Ärztezeitung vom 6/7. 12 .1991;
5.
Wilhelm J et al.: „Vorwärts und nicht vergessen...“? Ärzte im Umbruch: Meinungen zu Perspektiven, Chancen und Gefahren eines gemeinsamen Gesundheitswesens im Spiegel der Niederlassung, in: Deppe H.U.: Gesundheitswesen im Umbruch – Von der DDR zur BRD, Campus, 1993;
6.
Braun B et al.: Gesundheitspolitik als erzwungener Strukturwandel – Das Beispiel der ambulanten Versorgung in der ehemaligen DDR, in: Deppe s.5.;
7.
Pies J: Die Moral der Spielregeln scientia halensis (Universitätszeitung) 4/2003.
1. Bericht des US-Präsidenten Bill Clinton zur Lage der Nation vom 17. 2. 1993, in: Blätter für deutsche und internationale Politik 5,1993, S. 632;
2. Schneider U: Kostenfalle Gesundheitswesen? Zur Debatte (Themen der katholischen Akademie in Bayern), 4 (2003) 2;
3. Einigungsvertrag, Bull.des Presse-und Informationsamtes der Bundesregierung, Nr. 104, 1990;
4. Ärztezeitung vom 6/7. 12 .1991;
5. Wilhelm J et al.: „Vorwärts und nicht vergessen...“? Ärzte im Umbruch: Meinungen zu Perspektiven, Chancen und Gefahren eines gemeinsamen Gesundheitswesens im Spiegel der Niederlassung, in: Deppe H.U.: Gesundheitswesen im Umbruch – Von der DDR zur BRD, Campus, 1993;
6. Braun B et al.: Gesundheitspolitik als erzwungener Strukturwandel – Das Beispiel der ambulanten Versorgung in der ehemaligen DDR, in: Deppe s.5.;
7. Pies J: Die Moral der Spielregeln scientia halensis (Universitätszeitung) 4/2003.

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