ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2003Therapiehinweis nach Nr. 14 der Arzneimittel-Richtlinien: Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger – Preisvergleich

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Therapiehinweis nach Nr. 14 der Arzneimittel-Richtlinien: Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger – Preisvergleich

Dtsch Arztebl 2003; 100(41): A-2678 / B-2234 / C-2098

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LNSLNS Der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen hat in seiner Sitzung am 24. März 2003 beschlossen, die Anlage 4 der Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinien/AMR) in der Fassung vom 31. August 1993 (BAnz. S. 11 155), zuletzt geändert am 15. November 2002 (BAnz. S. 25 785), Anlage 4 zuletzt geändert am 13. Mai 2002 (BAnz. S.13 580), wie folgt zu ändern bzw. zu ergänzen:
Therapiehinweis nach Nr. 14 der Arzneimittel-Richtlinien
Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger – Preisvergleich

Nachfolgende Substanzen sind auf Grundlage der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung grundsätzlich zur Substitutionsbehandlung mit den dort festgesetzten Höchstmengen und unter Beachtung der Substitutions-Richtlinie des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen zulässig:
Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise
Für die Auswahl des Substitutionsmittels ist der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Wissenschaft, der durch die Bundes­ärzte­kammer in Richtlinien festgestellt wird, maßgebend. Die Dosierung muss für jeden Patienten entsprechend der jeweiligen individuellen Situation eingestellt werden.
Die Substitutionsbehandlung sollte von einem in der Behandlung Drogenabhängiger erfahrenen Arzt vorzugsweise in Zentren erfolgen, die sich auf die Behandlung der Drogenabhängigkeit spezialisiert haben.
Entsprechend den Richtlinien des Bundes­aus­schusses zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger hat der Arzt zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots gemäß den Arzneimittel-Richtlinien grundsätzlich das kostengünstigste Substitutionsmittel in der preisgünstigsten Darreichungsform zu verwenden.
Auf eine patientenbezogene bedarfsgerechte Verordnungsmenge ist zu achten, da bei der Verordnung von Einzeldosen höhere Kosten anfallen. So werden im Falle der Verordnung von Fertigarzneimitteln auch bei Anbrüchen immer nur vollständige Packungseinheiten in Rechnung gestellt.
Müssen für die jeweiligen Tagesdosen Darreichungsformen geteilt beziehungsweise auf Darreichungsformen mit unterschiedlichem Wirkstoffgehalt zurückgegriffen werden, ist auf eine an Packungsgrößen und Wirkstärken optimierte Verordnung zu achten.
Werden Substitutionsmittel zur unmittelbaren Einnahme in der Apotheke verordnet, so ist bei Fertigarzneimitteln nur das Warenzeichen zu verordnen. Ein Zusatz wie beispielsweise „in Flüssigkeit“ wird als ärztlich verordnete Individualrezeptur angesehen. Dadurch vervielfachen sich die Kosten, da für jede Einzeldosis Rezepturaufschläge auf das Substitutionsmittel und die Flüssigkeit sowie ein Arbeitspreis fürs Verdünnen beziehungsweise Auflösen erhoben werden.
Erläuterungen zu den Preisen
Verordnung von Methadon

1. Das Racemat D/L-Methadon wird als rezepturmäßig hergestellte Trinklösung verabreicht.
- Die Standard-Rezeptur „Methadon- hydrochlorid-Lösung nach dem Neuen Rezeptur-Formularium (NRF)“ kann infolge der Verwendung des Zusatzes einer viskosen Grundlösung und Aroma-Farbmittel-Konzentrate, die eine parenterale Injektion verhindern sollen, auch zur
Take-Home-Abgabe verordnet werden.
- Methadon-Racemat-Rezepturen werden gestaffelt nach der Methadon-Tagesdosis unabhängig von der konkreten Zubereitungsart auf Grundlage der für Apotheken verbindlichen Hilfstaxe berechnet. (Der Preisübersicht liegen Einzeldosispreise für den Zeitraum von acht bis 30 Tagen zugrunde.)

2. Das Racemat D/L-Methadon wird in Form des Fertigarzneimittels Methaddict® verabreicht.
- Die Tabletten werden unmittelbar vor der Verabreichung in Flüssigkeit, zum Beispiel Orangensaft, gelöst. Methaddict-Tabletten® eignen sich nicht für eine Take-Home-Verordnung, da die Tabletten in Wasser sehr schnell zerfallen, das enthaltene Methadon schnell in Lösung geht und durch eine einfache Filtration eine injizierbare Lösung herzustellen ist.
- Für die jeweiligen Tagesdosen zur unmittelbaren Abgabe in der Arztpraxis müssen Tabletten geteilt beziehungsweise auf Tabletten mit unterschiedlichem Wirkstoffgehalt zurückgegriffen werden. Als Berechnungsgrundlage für eine Tablette wird der Anteil des jeweiligen Apothekenabgabepreises der bedarfsorientiert verordneten Packungseinheiten zugrunde gelegt. (Der Preisübersicht liegt der Abgabepreis der jeweils größten verfügbaren Packungseinheit zugrunde. Danach kostet eine Tablette mit 5 mg Methadon 0,22 Euro, 10 mg Methadon 0,44 Euro und mit 40 mg-Tablette 1,32 Euro.)


Verordnung von Levomethadon

Seit dem 15. Februar 2001 steht L-Polamidon® mit der Zulassung für die Substitution in zwei Packungsgrößen (100 ml und 500 ml) zur Verfügung.

1. Das Fertigarzneimittel L-Polamidon®-Tropfen wird verordnet und in der Praxis vom Arzt bedarfsgerecht aus der Flasche entnommen und unverändert zum unmittelbaren Gebrauch verabreicht.
- Der Preis der entnommenen Tagesdosis wird auf Basis des Apotheken-Abgabepreises der verordneten Packung L-Polamidon® berechnet. (Der Preisübersicht liegt der Abgabepreis von 34,07 Euro der 100-ml-Packung beziehungsweise von 146,69 Euro der 500-ml-Packung zugrunde. Danach kosten 10 mg Levomethadon [= 2 ml Lösung] 0,68 Euro beziehungsweise 0,59 Euro.)

2. Für die Take-Home-Verordnung muss L-Polamidon®-Lösung in eine nichtinjizierbare Form überführt werden. Dies geschieht in der Apotheke durch rezepturmäßigen Zusatz eines viskositätserhöhenden Mittels wie zum Beispiel Zuckersirup im Verhältnis 1 : 1.
- In diesem Fall setzt sich der Preis je Dosis wie folgt zusammen: Einkaufspreis der Levomethadon-Dosis mit einem Aufschlag von 90 Prozent (10 mg Levomethadon kosten danach 0,80 Euro) plus dem Preis der weiteren Rezeptursubstanzen (Zucker und Wasser) plus einem Qualitätszuschlag für das eingesetzte Wasser von 1,46 Euro plus dem Preis des Abgabegefäßes plus einen Arbeitspreis von 1,53 Euro sowie der Mehrwertsteuer von 16 Prozent. (Der Preisübersicht liegt der Einkaufspreis von 21,02 Euro der 100-ml-Packung L-Polamidon® zugrunde.)

3. L-Polamidon®-Tropfen können auch in der Apotheke vordosiert werden, der Arzt muss dann nur noch die Abgabe übernehmen.
- Dazu werden in der Apotheke die verordneten Dosen aus der entsprechenden L-Polamidon®-Packung entnommen und in separate Gefäße abgefüllt. Dafür kann der Apotheker für jede Abfüllung auf den Apothekeneinkaufspreis der L-Polamidon®-Dosis einen Aufschlag von 100 Prozent berechnen. (Danach kosten 10 mg Levomethadon [= 2 ml Lösung] 0,84 Euro bei Nutzung der 100-ml-Flasche und 0,81 Euro bei Nutzung der 500-ml-Flasche.) Hinzu kommt der Preis für das verwendete Gefäß und 16 Prozent Mehrwertsteuer.


Verordnung von Buprenorphin

Subutex®-Sublingual-Tabletten werden bis zur Auflösung unter der Zunge gehalten. Für die jeweiligen Tagesdosen muss unter Umständen auf Tabletten mit unterschiedlichem Wirkstoffgehalt zurückgegriffen werden. Eine Teilung sollte vermieden werden. Subutex®-Sublingual-Tabletten können auch zur Take-Home-Abgabe verordnet werden, sofern sich der Arzt davon überzeugt hat, dass der Patient das verschriebene Substitutionsmittel bestimmungsgemäß verwendet.
Berechnungsgrundlage für eine Tablette ist der anteilige Apothekenabgabepreis der entsprechend verordneten Packungseinheit (Der Preisübersicht liegt jeweils der Abgabepreis für die 28 Tabletten enthaltenen Packungseinheiten zugrunde. Danach kostet eine Tablette mit 0,4 mg Wirkstoff 0,63 Euro, mit 2,0 mg Wirkstoff 1,18 Euro und mit 8,0 mg Wirkstoff 4,21 Euro.)

Stand: 1. Januar 2003
Anmerkung zu den Preisen:

- Für die Berechnung von D/L-Methadon-Rezepturen gibt es eine konkrete Vereinbarung im Rahmen der Hilfstaxe zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband.
- Ansonsten werden Rezepturen nach der gültigen Arzneimittelpreisverordnung und nach vereinbarten Preisen innerhalb der Hilfstaxe für Apotheken berechnet.
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