ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2003Wirtschaftlichkeitsprüfungen: Ein Korsett bürokratischer Prüfungsmechanismen (Folge 8)

POLITIK

Wirtschaftlichkeitsprüfungen: Ein Korsett bürokratischer Prüfungsmechanismen (Folge 8)

Dtsch Arztebl 2003; 100(42): A-2690

Clade, Harald

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Künftig haften Vorstände der Kassenverbände und der Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung der Regelungen.

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) will mit einem bürokratischen Wust von Zulassungsvoraussetzungen und zusätzlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen die vertragsärztlichen Verordnungen noch mehr an die staats- und kassendirigierte Kandare nehmen. Begründet wird die völlig neue Systematik und Organisation der Richtigkeits- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung (einschließlich der dazu erforderlichen immensen Datenlieferungen) damit, in der Vergangenheit seien die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht wirksam und effizient gewesen.
Prinzipiell neu ist die gesetzliche Vorschrift, dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen künftig in der Regel durch darauf spezialisierte Personen durchgeführt werden. Diese müssen regelmäßig die Ergebnisse ihrer Prüfungen in so genannten Rechenschaftsberichten nachvollziehbar und transparent offen legen. Die herkömmlichen Stichproben- und Auffälligkeitsprüfungen sollen nebeneinander bestehen bleiben. Auffälligkeitsprüfungen erfolgen grundsätzlich bei Überschreitung einer Prüfschwelle von 25 Prozent der vereinbarten Richtgröße oder bei sonstigen erheblichen Auffälligkeiten. Die geprüften und auffällig gewordenen Vertragsärzte sollen wie bisher die Möglichkeit haben, in Konfliktfällen und bei Einwänden Beschwerdeausschüsse anzurufen.
Eine „Erfindung“ des GMG ist die Vorschrift, dass künftig die Vorstände der Krankenkassenverbände und der Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße und wirksame Umsetzung der Regelungen haften sollen.
Die Vorschriften und deren Begründung sind von Unterstellungen, Behauptungen und Misstrauen gekennzeichnet. Daraus werden Folgerungen und vorschnelle Schlussfolgerungen abgeleitet, die insgesamt dann eine Kaskade von Prüfungsorgien auslösen sollen.
Hinzu kommt: Die gesetzlichen Auflagen bei der Überprüfung, beim Fortbildungs-, Sachkunde- und Qualitätsnachweis sowie bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Arznei- und Heilmittelverordnungen werden verschärft.

In der ärztlichen Versorgung werden folgende verschärfte bürokratische Auflagen verankert:

- „Fehlverhaltens“-Bekämpfungsstellen bei den Kassenärztlichen Vereinigungen ermitteln Unregelmäßigkeiten.
- Obligatorischer Fortbildungsnachweis mit eventuellen Vergütungssanktionen („Abschlägen“),
- ein verschärftes Reglement zum Nachweis und zur Prüfung, und zwar: Fachkundenachweis, Qualitätsnachweis, Abrechnungsprüfung, Richtgrößenprüfung, Arzneimittelrichtlinien-Einhaltungsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung nach repräsentativen Stichproben.

Bei der Rechtmäßigkeitsprüfung, das heißt einer Überprüfung der ärztlichen Leistungen und Verordnungen:

- Anzahl und Häufigkeit sowie Ausgestaltung der Prüfungen sind vertraglich festzulegen.
- Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren „einheitlich und gemeinsam“ – erstmals bis zum 30. Juni 2004 – Richtlinien zu den Inhalten der Vereinbarung.
- Der Inhalt der Richtlinien wird Bestandteil der Vereinbarungen.
Geprüft wird der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand. Dabei ist der EBM-definierte Zeitaufwand zugrunde zu legen.
Verstärkt werden die Möglichkeiten der Aufsichtsbehörde, direkt einzuwirken: Die Richtlinien auf Bundesebene sind dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung vorzulegen. Das Ministerium kann die Richtlinien beanstanden und kann diese gegebenenfalls selbst erlassen.

Künftig sind die Wirtschaftlichkeits-prüfungen gemäß § 106 SGB V wie folgt zu strukturieren:

- Die obligatorische arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten wird abgeschafft. Begründet wird dies damit, dass ein Impuls gegeben werden soll, den gesetzlich vorgegebenen Übergang zu anderen Prüfungsformen ohne Verzögerung durchzuführen, insbesondere zu qualitätsorientierten Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Durchschnittsprüfungen können als fakultative Prüfungen vereinbart werden.

Gesetzlich vorgeschrieben sind demnach folgende Prüfungen:

- Prüfung ärztlich verordneter Leistungen, falls das Richtgrößenvolumen überschritten wird, sowie
- Stichprobenprüfungen nach einem geregelten Verfahren gemäß § 106 Abs. 2, Satz 1, Nr. 1 und 2 SGB V.
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die GKV-Spitzenverbände sollen „gemeinsam und einheitlich“ Richtlinien zur Durchführung von Stichprobenprüfungen beschließen. Darin werden Einzelheiten für die Prüfvereinbarung festgelegt. Gesetzlich wird vorgegeben, die Stichprobengröße auf zwei Prozent der Vertragsärzte zu begrenzen.
Bei jeder Prüfung ist die Einhaltung der Richtlinien gemäß § 92 Abs. 1, Satz 2, Nr. 6 (Arzneimittel-Richtlinien) im Hinblick auf die Anwendungsempfehlungen des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen – künftig: „Gemeinsamer Bundes­aus­schuss des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin“ – beziehungsweise gemäß § 35 b zu prüfen (§ 106 Abs. 5 b SGB V).
Generell ist das „Prüfgeschäft“ neu zu organisieren:
Die Prüfgremien werden durch Bestellung eines unparteiischen Vorsitzenden verselbstständigt. Zudem soll eine unabhängige Geschäftsstelle mit einem eigenen Haushaltsplan eingerichtet werden. Diese Geschäftsstelle soll die für die Prüfung erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen aufbereiten und Feststellungen über diejenigen Sachverhalte treffen, die für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlich sind. Im Übrigen soll das Aufsichtführende Ministerium eine Rechtsverordnung erlassen, die Einzelheiten über die Geschäftsführung der Prüfungsausschüsse sowie der Geschäftsstellen regelt.

Folgende Verfahren sind vorgesehen, um die Prüfungen ordnungsgemäß durchzuführen und gegebenenfalls Sanktionen (Regresse) zu verhängen:

- Erstattungsbeträge aus Regress-festsetzungen der Prüfungsausschüsse werden von der Gesamtvergütung der Vertragsärzte abgezogen. Allerdings können die Kassenärztlichen Vereinigungen stattdessen intern einen Ausgleich vorsehen. Es sollen keine Erstattungsbeträge festgesetzt werden, wenn der Prüfungsausschuss mit dem Vertragsarzt eine individuelle Richtgröße vereinbart und der Arzt eine Erstattungszusage für die Folgequartale abgibt, wenn der durch die Richtgrößenüberschreitung bestimmbare Mehraufwand überschritten wird.
Generell sollen die Mitwirkungs- und Kontrollmöglichkeiten der Aufsichtsbehörde verstärkt werden. Die Richtlinien über die Durchführung von Prüfungen sind dem Bundesministerium für Gesundheit und Soziale
Sicherung vorzulegen. Das Ministerium kann bei Einwänden die Richtlinien beanstanden und eine Änderung anordnen. Dr. rer. pol. Harald Clade


Was bringt die Reform?

Die am 1. Januar 2004 in Kraft tretende Gesundheitsreform sieht insbesondere für Versicherte, aber auch für die Vertragsärzte erhebliche Neureglungen vor. Das Deutsche Ärzteblatt stellt ausgewählte Schwerpunkte des GKV-Modernisierungsgesetzes vor – in dieser Folge die verschärften Mechanismen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen von Vertragsärzten.*

- Eine ganze Kaskade von verwaltungsaufwendigen Wirtschaftlichkeitsprüfungen ersetzt das Reglement der bisherigen Prüfmechanismen. Wirtschaftlichkeitsprüfungen für die vertragsärztliche Praxis werden künftig durch spezialisierte Personen, die im Prüfungswesen erfahren sind, durchgeführt. Diese haben über das Ergebnis ihrer Prüfungen regelmäßig Rechenschaftsberichte abzugeben.
- Stichprobenprüfungen und Auffälligkeitsprüfungen bleiben wie bisher nebeneinander bestehen. Auffälligkeitsprüfungen erfolgen grundsätzlich bei Überschreitung einer Schwelle von 25 Prozent der vereinbarten Richtgröße oder bei sonstigen erheblichen Auffälligkeiten. Die geprüften Personen erhalten auch weiterhin die Möglichkeit, den Beschwerdeausschuss anzurufen. Die Vorstände der Krankenkassenverbände und der Kassenärztlichen Vereinigungen haften für eine ordnungsgemäße und wirksame Umsetzung dieser Regelungen (§§ 106 und 106 a SGB V).

*Heft 34–35: Medizinische Versorgungszentren: Alte Idee mit neuem Namen; Heft 36: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit: Der Teufel steckt im Detail; Heft 37: Integrierte Versorgung: Jenseits der Sicherstellung; Heft 38: Praxisgebühr: Die Basis ist „stocksauer“; Heft 39: Fortbildung: Pflicht für Vertragsärzte; Heft 40: Arzneimittel: Ziel ist die Kostendämpfung; Heft 41: Regelleistungsvolumen: Endlich feste Punktwerte
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