ArchivDeutsches Ärzteblatt46/1996Medikamentöse Diabetesbehandlung heute

MEDIZIN: Diskussion

Medikamentöse Diabetesbehandlung heute

Dtsch Arztebl 1996; 93(46): A-3028 / B-2436 / C-2195

Mehnert, Hellmut; Brunnbauer, Hans-Joachim; Chantelau, Ernst; Bär; Ruhnau, Klaus-Jürgen; Schneider, J.

Zu dem Kommentar von Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert in Heft 26/1996
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LNSLNS Gleiche Erfahrungen
Ich kann – aus nunmehr 15jähriger vorwiegend diabetologischer Tätigkeit in Klinik und Praxis – die Ausführungen von Prof. Mehnert bezüglich der Behandlung der diabetischen Polyneuropathie nachdrücklich bestätigen:
Nach oft schon überraschend kurzfristigen Infusionsserien mit Thioctsäure (täglich 600 mg über fünf bis zehn Tage) und oraler Therapieweiterführung in derselben Dosierung bei gleichzeitiger Optimierung des BZTagesprofils wurde die überwiegende Zahl meiner Patienten mit klinisch manifester peripherer sensomotorischer Neuropathie schmerzfrei; der Therapieeffekt bei der autonomen Neuropathie zeigte sich bei durchschnittlich längerer Behandlungsdauer in einer nachhaltigen Potenzsteigerung mit Frequenzzunahme befriedigender Kohabitationen und in elektrokardiographisch nachweisbarem Wiederauftreten der RRIntervall-Variationen und Verkürzung des vorher verlängerten QT-Intervalles. Die Verbesserung der Nervenleitgeschwindigkeit konnte fachneurologisch objektiviert werden.


Dr. med. Hans-Joachim Brunnbauer
Internist
Schellingstraße 137
80798 München


Was kommt als nächstes?
Es wundert einen schon gar nicht mehr, daß auch das "neueste" orale Antidiabetikum von H. Mehnert gepriesen wird: waren es bisher Biguanide ("Renaissance") oder Enzymblocker wie zum Beispiel Glucobay ("start low, go slow"), so ist jetzt ein neuer Sulfonylharnstoff das Mittel seiner Wahl. Oder gar die Kombination aus allen dreien? Das wären dann schon neun Pillen, plus zusätzlich ein paar Einheiten Insulin, und dann, natürlich, Thioctacid gegen juckende und schmerzende Füße, ACE-Hemmer gegen Nephropathie, und so weiter, "Wohl bekomm's." Dem steht unter anderem die vorläufig letzte Auswertung der UKPDS-Studie gegenüber (randomisierte Zuordnung von alleiniger Diätbehandlung, drei verschiedenen oralen Antidiabetika und Insulintherapie bei 53jährigen Typ-II-Diabetikern nach Diagnosestellung): Nach neun Jahren haben von 5 102 Patienten mit Typ-II-Diabetes mellitus 7,6 Prozent tödliche und 20,4 Prozent nicht tödliche Diabetesassoziierte makroangiopathische Endpunkte (Herzinfarkt, Apoplex, koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz), erlitten sowie 0,1 Prozent tödliche und 8,9 Prozent nichttödliche mikroangiopathische Endpunkte (Nephropathie, Retinopathie, Erblindung, Laserkoagulation, Glaskörperblutung, Amputation). Tödliche Endpunkte ohne Zusammenhang mit Diabetes mellitus ( Krebs, Unfall, andere Ursachen) erlitten 5,6 Prozent aller Patienten. Nach neun Jahren ist immer noch kein Studienabbruch aufgrund von Unterschieden in Morbidität und Mortalität zwischen den fünf Studiengruppen erforderlich gewesen (Turner R, et al.: United Kingdom prospective diabetes Study 17: A 9-year update of a randomized, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Annals of Internal Medicine 1996; 124 (1 pt 2): 136–145). Das heißt, bis heute ist der klinische Stellenwert der von Mehnert propagierten "Differentialtherapie" mit den verschiedensten oralen Antidiabetika beim Altersdiabetes nicht erwiesen.


Prof. Dr. med. Ernst Chantelau
Diabetes-Ambulanz MNR-Klinik
Heinrich-Heine-Universität
Düsseldorf
Postfach 10 10 07
40001 Düsseldorf


Begrüßenswerter Beitrag
Besonders der Hausarzt, bei dem die überwiegende Zahl der Diabetiker in primärer Behandlung ist, wird die klare Stellungnahme begrüßen. Dies bezieht sich besonders auf die ärztlichen Kollegen aus den neuen Bundesländern, denen bis zu diesem Zeitpunkt fast nur der insulinotrope Sulfonylharnstoff Maninil für die orale Therapie des Diabetes mellitus Typ II zur Verfügung stand.
Wenn das Anliegen des Autors auch vorrangig der medikamentösen Therapie des Diabetes mellitus galt, so wird mit Recht auch auf die Notwendigkeit der Einhaltung einer ausgewogenen Kost, den Abbau von Risikofaktoren und auf Bewegung hingewiesen.
Ganz großer Wert muß aber auch auf die Schulung der Patienten gelegt werden. Es ist immer wieder erschreckend zu erfahren, wie schlecht der Wissensstand der Diabetiker über ihre Erkrankung ist und wie wenig sie über den richtigen Umgang mit ihren Medikamenten (Tabletten und Insulin!) wissen. Dies bezieht sich besonders auch auf die Hauptnebenwirkung der insulinotropen Sulfonylharnstoffe und des Insulins, nämlich die Hypoglykämie.


MR Dr. med. Bär
Leitender Chefarzt
Krankenhaus und Pflegeheim Tessin GmbH
Karl-Marx-Straße 16
18195 Tessin


Patientenrecht hat erste Priorität
Der von dem Autor gegebene Kommentar zur medikamentösen Diabetesbehandlung sowie zur therapeutischen Intervention bei Folgeschäden und Zweiterkrankungen beweist neben fachlicher und sachlicher Kompetenz die Fähigkeit, den Bedürfnissen der Patienten mit Diabetes mellitus im Sinne des "salus aegroti suprema lex" gerecht zu werden. Der Patient hat Anspruch auf kompetente, daß heißt fachqualifizierte Hilfe und darf den geltenden Standards gemäße therapeutische Dienste von uns erwarten, mit und ohne den Risikofaktor "Übergewicht".
Die therapeutischen Möglichkeiten bei der Betreuung des Typ-I- und Typ-II-Diabetes werden in dem Beitrag differenziert dargestellt, ohne die hohe Wirksamkeit einer gezielten Ernährungs- und Bewegungstherapie zu vernachlässigen.
Als Diabetologe vor Ort gehören neben Insulin sowohl insulinotrope als auch nichtinsulinotrope orale Antidiabetika zu meinem therapeutischen Repertoire, aber immer unter Ansetzen jener ärztlichen Sorgfaltsmaßstäbe, die im individuellen Interesse des Patienten geboten sind.
Die Behandlung diabetischer Folgeschäden sollte für jeden Arzt bedeuten, den Verlauf eingetretener Komplikationen dem Patienten erträglicher zu gestalten. Neben der überragenden Bedeutung einer Stoffwechseloptimierung würdigt der Autor bei der Therapie der schmerzhaften Neuropathie zu Recht die Wirksamkeit der Thioctsäure.
Eigene Erfahrungen in der Behandlung schmerzhafter Neuropathien belegen den Wert einer intravenösen Gabe mit täglichen Dosen von 600 mg. In besonders schweren Fällen hat sich eine Tagesdosis von 1 200 mg durchaus bewährt.
Wir haben als Ärzte nicht das Recht, unseren Patienten aus allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgründen Arzneimittel vorzuenthalten, nur weil Eitelkeit und ärztlicher Hochmut den Leidensdruck des Patienten ignorieren.
Ich halte es da mit Hellmut Mehnert und sehe mich in erster Linie dem Patienten verpflichtet.


Priv. -Doz. Dr. Klaus-Jürgen
Ruhnau
Gundelfinger Straße 1
10318 Berlin


Bedarf eines Kommentars
Das Deutsche Ärzteblatt mit großem Leserkreis ebenso wie unsere Hochschätzung des Verfassers zwingen zu einer Kommentierung des Kommentars: Medikamentöse Diabetesbehandlung heute.
Unseren Widerspruch haben die Ausführungen zum Einsatz von Lipidsenkern angeregt. Wir könnten ihnen folgen im Fall des entgleisten Typ-I-Diabetikers, bei dem vergleichsweise selten, aber wenn, dann exzessive Hypertriglyzeridämien auftreten. Sie verschwinden mit Verbesserung der Diabeteseinstellung durch adäquate Insulindosierung von selbst. Anders liegt unseres Erachtens der Fall beim Typ-II-Diabetiker. Wenn wir den Diabetes dieser Patienten als eine Facette des metabolischen Syndroms ansehen, dann ist die begleitende mäßige Hypertriglyzeridämie mit niedrigem HDL-Cholesterin eine andere, und bezüglich der Makroangiopathie, sprich KHK-Prognose, nicht weniger bedeutsame Facette. Die Übergänge sind fließend bis zu Patienten mit dieser Hyperlipoproteinämie und allenfalls eingeschränkter Glukosetoleranz. Von vorzeitiger und ausgeprägter Arteriosklerose sind alle diese Patienten bedroht. Unter diesen Umständen stehen wir vor dem gleichen Dilemma wie bei der Verordnung von oralen Antidiabetika: Können wir endlos warten auf den Erfolg der nichtmedikamentösen Maßnahmen? Es hieße die Rolle der Dyslipoproteinämie als Arteriosklerose-Ursache zu unterschätzen, wenn wir hier mit zweierlei Maß messen. Dem ist Rechnung getragen bei der Definition der Therapieziele bei Typ-II-Diabetes durch die europäische Diabetes-Gesellschaft: Die Normalisierung einer Dyslipoproteinämie gehört dazu.


Prof. Dr. J. Schneider
Stoffwechselambulanz
Zentrum Innere Medizin
Philipps-Universität
Baldingerstraße 35033 Marburg

Schlußwort
Die zahlreichen Zuschriften belegen das Interesse an einer modernen Diabetestherapie und lassen sich wie folgt beantworten:


Zu der Zuschrift von Brunnbauer:
Mitteilungen aus dem Praxisalltag erfahrener Kollegen sind besonders hoch zu schätzen. Ich kann dem Autor im Hinblick auf seine mit Thioctsäure gewonnenen guten Erfahrungen bei der Behandlung der Polyneuropathie nur zustimmen.


Zu dem Beitrag von Chantelau:
Der Autor ist bekannt dafür, daß er – und dies stets polemisch – die meisten Medikamente (zum Beispiel orale Antidiabetika, ACE-Hemmer, Thioctsäure, Lipidsenker, Östrogene) ablehnt und dabei auch noch den Nutzen der Diabetesdiät in Frage stellt (1). Abgesehen davon zitiert und interpretiert er bekanntermaßen (1) von ihm kritisierte Autoren falsch: Meine eindringlichen Hinweise auf die überragende Bedeutung der Ernährungs- und Bewegungstherapie passen nicht in Chantelaus Konzept meines angeblichen Medikamenten-Enthusiasmus und werden einfach ignoriert. Der Slogan "start low, go slow" wurde nicht von mir für Acarbose, sondern vor vier Jahrzehnten von amerikanischen Autoren für Phenformin kreiert. Thioctsäure wurde weder von mir noch von anderen Autoren zur Behandlung "juckender Füße" empfohlen. Wer allerdings schmerzgeplagten Patienten aus Prinzip jegliche Medikation versagt, muß dies mit seinem ärztlichen Gewissen vereinbaren. Daß der ausgezeichnete neue Sulfonylharnstoff Glimepirid für mich das Mittel der Wahl ist, stimmt so natürlich auch nicht; diese Aussage gilt nur – dies aber gewiß – für den Sulfonylharnstoff-Bereich. Die nicht insulinotrop wirkenden Substanzen Acarbose und Metformin behalten also durchaus ihre Bedeutung in der Frühphase des Typ-II-Diabetes im Rahmen einer für Chantelau nicht existierenden modernen Differentialtherapie. "Zusätzlich ein paar Einheiten Insulin" (etwa 14 Einheiten täglich) bilden die Grundlage der von Bachmann entwickelten und von Chantelau strikt abgelehnten Kombinationstherapie "Orale Antidiabetika plus Insulin". Ihr Wert liegt unter anderem in der im Vergleich zur Insulin-Monotherapie wesentlich geringeren Gewichtszunahme, was bei gründlicher und vor allem unvoreingenommener Lektüre der einschlägigen Fachliteratur (zum Beispiel 2, 3) unschwer erkannt werden könnte. Die zitierte UKPDS-Studie ist noch nicht abgeschlossen und weist überdies vom Ansatz her bedenkliche, allerdings kaum vermeidbare Schwächen auf. Das bisher eindeutigste Resultat der Studie – die drastische Gewichtszunahme der mit Insulin oder Sulfonylharnstoffen behandelten hyperinsulinämischen Patienten (im Gegensatz zur Metformin-Gruppe) – als ein zwingender Beweis für den Stellenwert einer Differentialtherapie mit oralen Antidiabetika wird von Chantelau nicht einmal erwähnt.


Zu der Zuschrift von Bär:
Ich stimme dem Autor voll zu (und habe dies in meinem Kommentar betont), daß die durch Schulung induzierte ausgewogene Ernährungs- und Bewegungsbehandlung allen therapeutischen Bemühungen bei TypII-Diabetes vorauszugehen hat.


Zu dem Beitrag von Ruhnau:
Aus der überzeugenden Stellungnahme sei hervorgehoben, daß auch dieser Autor über gute Erfolge mit Thioctsäure berichtet. Aufgrund der Ergebnisse der eindrucksvollen Studie von Ziegler et al. wird die i. v. Gabe von 1 200 mg im Vergleich zu 600 mg eher selten verabreicht werden müssen (4). Im übrigen ist inzwischen auch die aus der Empirie bekannte günstige Wirkung oral verabreichter Thioctsäure durch eine Studie zur autonomen Neuropathie bestätigt worden (5).


Zur Zuschrift von Schneider:
Kein Widerspruch! In der Tat gehört die Normalisierung der Dyslipoproteinämie zu den erklärten Therapiezielen bei Typ-II-Diabetes. Wenn allerdings – was ich nicht für "vergleichsweise selten" halte – die Hypertriglyzeridämie als Folge des entgleisten Stoffwechsels bei Typ-II-Diabetes anzusehen ist, dann sollten Lipidsenker nicht primär eingesetzt werden.
Literatur:
1. Chantelau E.: Diät (?) bei Diabetes mellitus. In: Diabetes mellitus (Hrsg. M. Berger). Urban und Schwarzenberg 1995, S. 126–158
2. Clauson P, Karlander S, Steen L, Efendic S: Daytime glibenclamide and bedtime NPH insulin compared to intensive insulin treatment in secondary sulphonyluria failure: a 1-year follow-up. Diabetic Medicine 1996; 13: 471–477
3. Chun-Chung Chow, Sorensen JP, Tsang Lynn WW, Cockram CS: Comparison of insulin with or without oral hypoglycemic agents in the treatment of secondary failure in NIDDM patients. Diabetes Care 1995; 18: 307–314
4. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, Meissner HP, Lobisch M, Schütte K, Gries FA: The ALADIN Study Group. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant a-lipoic acid. A threeweek multicenter randomized controlled trial (ALADIN Study). Diabetologia 1995; 38: 1425–1433
5. Ziegler D, Conrad F, Ulrich H, Reichel G, Schatz H, Gries FA: Effects of treatment with the anti-oxidant alipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in non-insulin-dependent diabetic patients. A 4-month randomized controlled trial (DEKAN Study). Clinical Autonomic Research 1995; 5: 323
Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert
Institut für Diabetesforschung am Krankenhaus Schwabing
Kölner Platz 1
80804 München

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