ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2003Gesundheitswesen in Polen: Das Problem der zu kurzen Decke

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Gesundheitswesen in Polen: Das Problem der zu kurzen Decke

Dtsch Arztebl 2003; 100(42): A-2707 / B-2261 / C-2121

Rühmkorf, Daniel

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Dr. Konstanty Radziwill, Präsident der polnischen Ärztekammer: „Das eigentliche Problem ist die chronische Unterfinanzierung des Systems.“
Dr. Konstanty Radziwill, Präsident der polnischen Ärztekammer: „Das eigentliche Problem ist die chronische Unterfinanzierung des Systems.“
Vom 1. Mai 2004 an wird Polen Mitglied der Europäischen Union. Die Missstände im Gesundheitswesen werden dadurch nicht gelöst.

Wie alle Bürger des ehemaligen Ostblocks erleben die Polen seit ihrer Unabhängigkeit 1990 umwälzende Strukturveränderungen. Durch diese Rosskur hat es Polen zwar geschafft, die Inflationsrate von 73 Prozent (1993) auf knapp vier Prozent (2000) zu senken. Diese Entwicklung geht aber einher mit rückläufigen öffentlichen Investitionen, einer Arbeitslosigkeit von offiziell 18 Prozent und sinkendem Lebensstandard.
Das polnische Gesundheitswesen in seiner heutigen Form ist relativ jung. Bis 1998 hatten alle Polen einen Anspruch auf unentgeltliche staatliche Gesundheitsversorgung. Erst 1999 wurde eine Einheitskrankenversicherung eingeführt. Seitdem zahlen die Bürger acht Prozent ihres Einkommens dafür, erhalten im Gegenzug aber eine fast gleich hohe Steuergutschrift. Die regional gegliederte Kran­ken­ver­siche­rung sollte die Finanzierung der ehemals staatlichen Einrichtungen gewährleisten. Zunächst wurden die Regionen (Voivodschaften) Träger der Krankenhäuser und ambulanten Gesundheitszentren (Zespol Opieki Zrowowtnej – ZOZ). Da sowohl sie als auch die Krankenkassen mit dieser Aufgabe überfordert waren, wurden im April 2003 die regionalen Krankenkassen zum Nationalen Gesundheitsfonds (Naradowy Fundusz Zdrowiam – NFZ) zusammengefasst.
Der Präsident der polnischen Ärztekammer, Dr. med. Konstanty Radziwill, kann diesen Schritt nicht nachvollziehen. Aus seiner Sicht ist das eigentliche Problem die chronische Unterfinanzierung des Systems. 38 Millionen Polen stehen den jüngsten verfügbaren Daten zufolge rund acht Milliarden Euro für Gesundheitsleistungen zur Verfügung. Das entsprach (1997) etwa 4,24 Prozent des polnischen Bruttosozialproduktes. Zum Vergleich: Für 72 Millionen Mitglieder der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung in Deutschland waren es im vergangenen Jahr rund 158 Milliarden Euro (Angaben: AOK-Bundesverband). Die Versicherungsbeiträge seien mit acht Prozent des Einkommens zu niedrig kalkuliert.
Darin stimmt auch Maria Ochman, Vorsitzende der Sektion Gesundheit der Gewerkschaft Solidarnosc, mit Radziwill überein. Der niedrige Beitragssatz sei politisch gewollt; auch Präsident Leszek Miller lehne eine Erhöhung ab, weil die Beiträge fast vollständig über Steuersenkungen gegenfinanziert werden. Das neue Versicherungssystem hat gegen enorme Beitragsrückstände zu kämpfen, da viele Betriebe die Beiträge ihrer Angestellten nicht rechtzeitig überweisen. Die staatlichen Zuschüsse für Arbeitslose sind außerdem von 80 Prozent des Regelbeitrags 1999 in diesem Jahr auf 40 Prozent gesenkt worden. Konsequenz der Unterfinanzierung ist die Überschuldung der Gesundheitseinrichtungen, die ihre Angestellten und Lieferanten (oft) nicht mehr bezahlen können. Die aufgehäuften Schulden der Krankenhäuser betragen mittlerweile 1,8 Milliarden Euro. Den Kliniken und Gesundheitszentren ist die Finanzmisere anzusehen. Seit Jahren warten die Einrichtungen auf ihre Modernisierung. Außerdem werden Leistungen rationiert, vor allem über Wartelisten.
Im sozialistischen Polen galten Krankenhäuser als Symbol guter Gesundheitsversorgung, deshalb war die Bettenzahl hoch. Zwar ist sie inzwischen rückläufig, aber verglichen mit den EU-Staaten, liegt Polen 50 Prozent über dem Durchschnitt. Die Liegezeiten haben sich in den letzten zwanzig Jahren bereits deutlich verkürzt. Dauerte ein stationärer Aufenthalt 1980 noch 14 Tage, so waren es 1997 im Durchschnitt nur noch 10,4. Eine wirtschaftliche Belegungsquote konnte aber nicht erreicht werden. 1980 lag die Auslastung der Krankenhäuser bei 84,3 Prozent, 1996 waren es nur noch 71,8 Prozent. Deshalb sollen Kliniken geschlossen werden. Ähnlich wie in Deutschland ist dies nur politisch schwer umzusetzen.
Die ambulante Versorgung der Patienten erfolgt überwiegend in Gesundheitszentren. Die wenigen Praxen werden in der Regel privat von Krankenhausärzten nach Dienstschluss betrieben. In Polen gilt das Primärarztsystem. Jeder Versicherte muss sich bei einem Hausarzt einschreiben, der eine Kopfpauschale erhält. Hausärzte behandeln bis zu 2 500 Patienten. Der Präsident der polnischen Ärztekammer Radziwill plädiert für einen weiteren Ausbau des Primärarztsystems, in dem der Hausarzt wesentlich stärker als „Gatekeeper“ arbeiten soll. Die meisten Hausärzte seien Angestellte im Gesundheitszentrum und hätten bisher die Aufgabe, Patienten den einzelnen Fachdisziplinen zuzuweisen. Nun ginge es darum, ihre Kompetenz zu erhöhen und dadurch Facharztbehandlungen oder Klinikeinweisungen zu vermeiden.
Labor im Szpital Bilanski,Warschau: alles neu nach der Privatisierung Fotos: Daniel Rühmkorf
Labor im Szpital Bilanski,Warschau: alles neu nach der Privatisierung Fotos: Daniel Rühmkorf
Gesundheitszentren und Krankenhäuser können aufgrund der Rationierung nur bestimmte Kontingente an Patienten versorgen. „Den Patienten ist es seit Jahren nicht so schlecht gegangen“, beklagt Solidarnosc-Repräsentantin Ochman. Niemand wisse, was ihm tatsächlich an Leistungen zustehe. Da auch geplante Eingriffe aufgrund der Finanzmisere nicht stattfänden, versuchten Patienten häufig, Wartezeit durch Zahlungen an den behandelnden Arzt abzukürzen. Bodo Cywinski, Leiter der Abteilung für Sozialpolitik der Deutschen Botschaft in Warschau, kennt diese Zusatzfinanzierung. Er berichtet von einem Bekannten, der mit einer Nierenkolik in der Klinik auf einen Termin in drei Wochen vertröstet wurde. Allerdings, so teilte ihm der behandelnde Arzt mit, könne er für 150 Sloty (umgerechnet etwa 35 Euro) später zu ihm in die Privatpraxis kommen, da habe er Zeit. Es sei nicht weiter verwunderlich, so Cywinski, dass die polnischen Ärzte so wenig gegen die desolate Entwicklung unternähmen. Denn sie profitierten von den Warteschlangen, den schlecht ausgestatteten Polikliniken und der allgemeinen Not.
Schmiergeldzahlungen sind zwar illegal, aber häufig
Geldannahmen für Leistungen, die eigentlich durch den Nationalen Gesundheitsfonds abgedeckt werden, sind zwar illegal. Geahndet werden solche Verstöße aber nur selten. Insgesamt wird der Anteil der auf diese Weise erbrachten „Zuzahlungen“ von der WHO auf 30 bis 40 Prozent geschätzt. Radziwill hält diese Angaben für gefährlich und spekulativ. „Ich finde diese Situation sehr schlimm, und ich kann die Kollegen, die das tun, nicht in Schutz nehmen“, stellt Ratziwill klar. „Aber zur Zeit ist es auch sehr populär zu behaupten, alle Ärzte seien bestechlich und würden sich Geld zustecken lassen. Ich glaube fest daran, dass das nicht wahr ist. Jemand, der an Krebs erkrankt ist und eine Behandlung braucht, ist selbstverständlich sehr bereit zu zahlen. Die Ärzte erhalten oftmals ungefragt Geld von ihren Patienten, beispielsweise in Blumen verpackt. Und natürlich sind die unterbezahlten Ärzte nur zu gerne bereit, diese Geschenke auch anzunehmen. Es grenzte an Heldentum, dies abzulehnen. Aber daraus abzuleiten, zu so und so viel Prozent würden die Patienten über Schmiergeldzahlungen das gesamte System finanzieren, halte ich für unseriös.“
Im Szpital Bielanski in Warschau lässt sich erahnen, was aus polnischen Krankenhäusern werden könnte, wenn das notwendige Kapital zur Verfügung stünde. Die Poliklinik, die Erste Hilfe und das Labor sind mit ausländischen Finanzmitteln modernisiert worden. Stolz führt die Sprecherin der Klinik, Barbara Lis-Udrycka, durch die Einrichtung. Tatsächlich sind hier bereits viele Räume nach westlichem Standard ausgestattet. Ein Wunder ist das allerdings nicht: Der Direktor der Klinik, Marek Balicki, war Ge­sund­heits­mi­nis­ter Polens und blieb seiner Klinik verbunden. So sorgte er dafür, dass ausländisches Kapital zur Modernisierung aufgetan wurde – teilweise aus Hilfsfonds, teilweise durch den Verkauf von Funktionsbereichen. So wurde beispielsweise das Labor von einer schwedischen Firma übernommen. Es bietet seine Leistung jetzt der Klinik an, aber auch Ärzten mit Privatpraxen.
Beengte Verhältnisse in den Patientenzimmern im nicht renovierten Teil des Szpitals Bilanski
Beengte Verhältnisse in den Patientenzimmern im nicht renovierten Teil des Szpitals Bilanski
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Da sich die Patienten das behandelnde Krankenhaus aussuchen dürfen, kommen viele in das moderne Szpital Bielanski. Dadurch werden aber die ausgewiesenen Behandlungsfallzahlen überschritten, die der Nationale Gesundheitsfonds festlegt; dafür gibt es kein weiteres Geld. Außerdem hat der Fonds in diesem Jahr die Budgets pauschal auf 85 Prozent gekürzt. Selbst der Vorzeigeklinik Warschaus ist es nicht möglich, die fehlenden 15 Prozent aus eigenen Mitteln aufzubringen. Deshalb treffen sich Krankenhaus und die Kran­ken­ver­siche­rung immer häufiger vor Gericht.
Der Ärztekammerpräsident ist sicher, dass sich Polen durch den Anschluss an die EU weiter westwärts orientieren wird. Schon heute gibt es intensive Kontakte zu den westeuropäischen Nachbarn, insbesondere nach Deutschland. Die Bundes­ärzte­kammer unterstützt seit vielen Jahren die Bemühungen, ein beitragsfinanziertes, selbstverwaltetes Gesundheitswesen aufzubauen. Zwischen den Gewerkschaften Solidarnosc und der Vereinigten Dienstleistungsgewerkschaft ver.di finden regelmäßige Besprechungen statt. Verschiedene Wirtschaftsverbände sind bei der Vermittlung von Kooperationen zwischen deutschen und polnischen Einrichtungen aktiv. Private Investoren, die sich für die Krankenhäuser interessieren, winken aber angesichts der bisherigen Konditionen meistens ab. Solange Behandlungsverträge nur für ein Jahr vom Nationalen Gesundheitsfonds erteilt werden, sei das Risiko für deutsche Investoren zu hoch, erklärt die Deutsche Botschaft.
Polnische Ärzte werden vom Ausland umworben
Erfolgreicher gestaltet sich die Suche nach abwanderungswilligen polnischen Ärzten. Radziwill sieht mit gemischten Gefühlen, dass polnische Ärzte vom Ausland umworben werden, denn mittelfristig werden sie im eigenen Land benötigt. „Heute heißt es, wir brauchen 25 000 Hausärzte, aber wenn die Standards erhöht werden, brauchen wir vielleicht 50 000. Genauso verhält es sich mit den Krankenhäusern. Heute sagen wir, wir haben zu viele und müssen einen Teil unsere Kliniken schließen. In wenigen Jahren kann sich das aber schon wieder geändert haben. Aber bei dem jetzigen Standard, bei dem Patienten auf bestimmte Untersuchungen oder Operationen ein halbes Jahr warten müssen, gleichzeitig von einer Überkapazität an Ärzten zu sprechen, erscheint mir merkwürdig. “
Schwierigkeiten sieht Radziwill aber auch an anderer Stelle. Die polnische Regierung garantiert, die Kosten für die medizinische Versorgung von Polen zu übernehmen, die im Ausland erkranken. Nach seinen Berechnungen könnten schnell jährliche Kosten in Höhe von 500 Millionen Euro auf Polen zukommen. Hierin sieht auch Botschaftsrepräsentant Cywinski ein großes Problem, denn solche finanziellen Forderungen könnten die Ressourcen verbrauchen, die dringend im eigenen Land gebraucht werden. Polen ist ein armes Land, sagt Radziwill. Es sei wie mit einer zu kurzen Decke: Wenn sie die Schultern wärmt, gibt es kalte Füße. Dr. med. Daniel Rühmkorf

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