ArchivDeutsches Ärzteblatt46/1996Die endokrine Orbitopathie

MEDIZIN: Diskussion

Die endokrine Orbitopathie

Dtsch Arztebl 1996; 93(46): A-3030 / B-2581 / C-2390

Heufelder, E.; Hofbauer, C.; Spetzger, Uwe; Bohuslavizki, H.; Henze, Eberhard; Mönig, Heiner; Clausen, Malte; Schworm, H.-D.

Zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Armin E. Heufelder et al. in Heft 20/1996
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LNSLNS Laterale Orbitadekompression
Die chirurgische Therapie der endokrinen Orbitopathie stellt wie erwähnt eine Ultima ratio dar, ist jedoch bei progredientem Exophthalmus oder zunehmender Visusminderung absolut indiziert. Diese Behandlung ist zwar ebenso nur symptomatisch, zeigt jedoch im Gegensatz zur Strahlentherapie einen sofortigen Effekt. Als operative Methoden wurden nur mediale Dekompressionen beschrieben. Diese endonasalen oder extranasalen Verfahren haben jedoch den entscheidenden Nachteil, daß sie zu erheblichen Augenfehlstellungen führen können. Diese können einerseits bedingt sein durch die direkte operative Schädigung der Trochlea oder andererseits durch den Prolaps des M. rectus medialis nach nasal. Zudem treten Probleme mit der Belüftung der Nasennebenhöhlen auf.
Die laterale sowie die pterionale mikrochirurgische Dekompression vermeidet im Gegensatz hierzu diese Nachteile. Des weiteren werden durch Entfernung der lateralen Orbitawand, partielle Resektion des Keilbeinflügels und des Orbitadaches mehr Volumen und somit eine bessere Dekompression als durch die medialen Verfahren erzielt. Ein weiterer Vorteil ist, daß zusätzlich über diesen Zugang auch der Sehnerv, falls dies erforderlich ist, mit dekomprimiert werden kann.


Literatur
1. Gilsbach JM, Unsöld R, Kommerell G, Seeger W: Extended pterional decompression of the orbit: an alternative treatment in endocrine orbitopathy. Neurosurg Rev 1988; 11: 167–170
2. Gilsbach JM, Mann WJ, Rochels R, Amedee RG, Lieb W, Laborde G: Pterional / lateral approach to orbital tumors. Skull Base Surgery 1994; 4: 72–75
3. Maroon JC, Kennerdell JS: Lateral microsurgical approach to intraorbital tumors. J Neurosurg 1976; 44: 556–561


Dr. med. Uwe Spetzger
Neurochirurgische Universitätsklinik RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30
52057 Aachen


Verschlechterung nach Radiojod-Therapie
In ihrem aktuellen Stand der Pathogenese, Diagnostik und Therapie der endokrinen Orbitopathie weisen die Autoren auch auf die Bedeutung der Radiojod-Therapie zur Behandlung der Basedow-Hyperthyreose hin. Insbesondere betonen die Autoren, daß dabei zunehmend ein ablatives Dosiskonzept durchgeführt werden sollte, um wiederholte Radiojod-Therapien und die damit verbundene repetitive Antigenfreisetzung zu vermeiden. Dadurch kommt es jedoch ohne medikamentöse Intervention zu einem Anstieg des TSH. Der Zusammenhang zwischen einer Verschlechterung der endokrinen Orbitopathie oder der Entwicklung einer endokrinen Orbitopathie nach Radiojod-Therapie und einem ansteigenden TSH-Wert ist durch zwei Publikationen von Tallstedt und Mitarbeitern aus den letzten Jahren (1, 2) wahrscheinlich gemacht worden. Wir möchten daher – auch als Ergebnis eines kürzlich zu dieser Thematik abgehaltenen Symposiums (3) – empfehlen, daß sich bereits bei einem Abfall des fT4-Wertes in den niedrig-normalen Bereich die Indikation zur Substitution nach Radiojodtherapie mit beispielsweise 50 bis 75 µg Thyroxin pro Tag ergibt. Ein ansteigender TSH-Wert ist in diesem Zusammenhang als Indikator für eine Substitutionspflicht ungeeignet, da die Regelgeschwindigkeit seines Anstiegs nach einer lange bestehenden Hyperthyreose erheblich verzögert sein kann.


Literatur
1. Tallstedt L, Blomgren H, Lundell G, Taube A: Early thyroxine substitution reduces the occurrence of Graves’ ophthalmopathy after radio-iodine therapy for hyperthyreoidism. Thyroid 1992; 2 (suppl 1): 4.
2. Tallstedt L, Lundell G, Törring O, Wallin G: Radioiodine therapy of Graves disease and ophthalmopathy. Exp Clin Endocrinol 1994; 102: 37–42.
3. Tönshoff G, Stauch C, Mönig H, Clausen M: Endokrine Orbitopathie beim M. Basedow. Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 1996 (im Druck).


Dr. med. Karl H. Bohuslavizki
Prof. Dr. med. Eberhard Henze
Klinik für Nuklearmedizin
Priv.-Doz. Dr. med. Heiner Mönig
Klinik für Allgemeine Innere Medizin der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel
Arnold-Heller-Straße 9
24105 Kiel


Prof. Dr. med. Malte Clausen
Abteilung für Nuklearmedizin des UKE Hamburg
Martinistraße 52
20251 Hamburg


Schlußwort
Bohuslavizki und seine Kollegen unterstützen mit ihrer Zuschrift nochmals unser Anliegen, die Bedeutung einer exakt im euthyreoten Bereich eingestellten Schilddrüsenfunktion und ferner das Vermeiden einer Schilddrüsenunterfunktion als Grundlage der Behandlung von Patienten mit endokriner Orbitopathie hervorzuheben. Dieses Konzept gilt unabhängig vom gewählten Therapieverfahren.
Mit dem frühzeitigen Auftreten einer Hypothyreose, die sich laborchemisch nur am Absinken der peripheren Schilddrüsenhormonkonzentrationen erkennen läßt, ist nach einer nahezu vollständigen Thyreoidektomie noch früher zu rechnen als nach einer ablativ dosierten Radiojod-Therapie. In beiden Fällen sollte eine frühzeitige Substitution mit Schilddrüsenhormon (50 bis 75 Mikrogramm pro Tag) erfolgen, die in der Folgezeit den Funktionskontrollen entsprechend individuell angepaßt werden sollte.
Aufgrund der Platzvorgabe und der Intention unserer Übersichtsarbeit konnten wir selbst die gängigen operativen Therapiemöglichkeiten bei endokriner Orbitopathie, statt auf sie näher einzugehen, nur am Rande erwähnen. Die laterale und pterionale Orbitadekompression mag bei Orbitatumoren häufiger zur Anwendung kommen, zur Behandlung der endokrinen Orbitopathie wird sie an den Zentren mit der größten Erfahrung bei orbitalen Dekompressionsoperationen (Amsterdam, Rochester und Pittsburgh) jedoch kaum durchgeführt.
Der Nutzen der lateralen und pterionalen Orbitadekompressionen bei der endokrinen Orbitopathie, wo die größte raumfordernde Wirkung im medialen und inferioren Anteil der Orbitae erfolgt, ist in der internationalen Literatur leider nicht an größeren Fallzahlen dokumentiert worden. Auch eine Überlegenheit dieser Methode gegenüber den gängigeren endonasalen und extranasalen Techniken ist nicht belegt. Dies bedeutet freilich nicht, daß diese aufwendige Operationstechnik bei korrekter Indikationsstellung und genügender Erfahrung des Operateurs nicht effektiv und nützlich sein könnte. Spetzger und Mitarbeiter sollten ihre positiven Erfahrungen zu den von ihnen geübten Dekompressionstechniken an einem größeren Patientengut mit endokriner Orbitopathie mitteilen, um einen detaillierten Vergleich mit den Resultaten der häufiger geübten Verfahren zu ermöglichen.


Priv.-Doz. Dr. med. Armin E. Heufelder
Dr. med. H.-D. Schworm
Dr. med. Lorenz C. Hofbauer
Medizinische Klinik und Augenklinik
Klinikum Innenstadt
Ludwig-Maximilians-Universität
80336 München

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