ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2003Autopsie in Deutschland: Derzeitiger Stand, Gründe für den Rückgang der Obduktionszahlen und deren Folgen

MEDIZIN

Autopsie in Deutschland: Derzeitiger Stand, Gründe für den Rückgang der Obduktionszahlen und deren Folgen

Dtsch Arztebl 2003; 100(43): A-2802 / B-2336 / C-2191

Schwarze, Ernst-Wilhelm; Pawlitschko, Jörg

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LNSLNS Zusammenfassung
Eine klinische Sektion wird heute deutlich seltener ausgeführt als noch vor etwa zehn Jahren. Die Gründe sind die fehlende Akzeptanz einer Autopsie in der Öffentlichkeit und Ärzteschaft aus emotionalen Gründen, rechtsphilosophischen Überlegungen und aus Mangel an Wissen um die Ausführung, den Sinn und den Wert einer klinischen Sektion. Fast überall wurde der Wechsel von der Wartefrist- oder Widerspruchsregel zur Einwilligungslösung, bei der die Sektionserlaubnis aktiv eingeholt werden muss, vollzogen. Ferner fehlt eine generelle finanziell und gesetzlich gesicherte Verankerung der klinischen Sektion als Instrument der Qualitätssicherung in der ärztlichen Diagnostik und Therapie und als Grundlage einer Reliabilitätskontrolle von Todesursachen- und Krankheitenstatistiken und anderer epidemiologischer Erhebungen. Mit einer Befragung im Jahr 2000 von je 35 deutschen Universitäts- und kommunalen pathologischen Instituten/Kliniken und der Auswertung eigener Daten wurde die Situation der klinischen Sektion in Deutschland analysiert. Die Spannbreite der Sektionsfrequenz reichte für die Universitätsinstitute von 10,1 Prozent bis 47,4 Prozent und für die kommunalen von 2,6 Prozent bis 52,8 Prozent. Dabei lag der Median – 23,3 Prozent und 13,3 Prozent – für beide Gruppen, insbesondere der für die kommunalen Institute, deutlich unter der von verschiedener Seite geforderten Sektionsquote von 30 Prozent (25 Prozent bis 40 Prozent).

Schlüsselwörter: Obduktion, Statistik, Todesursache, Qualitätssicherung, Pathologie

Summary
Clinical Autopsies in Germany
Clinical autopsies are conducted much more infrequently today than a decade ago. There are various reasons for this and also negative consequences. One underlying reason is the lack of acceptance of the autopsy in society as well as in the medical profession, based on emotional aspects, legal-philosophical ideas and ignorance of the practical details, the purpose and value of the clinical autopsy. Furthermore, the change from a fixed waiting period to the active procurement of permission to perform the autopsy makes the matter worse. This change happened nearly everywhere. In addition, there is a lack of both a financial and legally secure platform for the clinical autopsy as a quality control instrument in medical diagnostic and therapeutic
activity. This basis is also missing with respect to the reliability of causes of death and morbidity statistics and other epidemiological studies. The analysis of the status quo of the clinical autopsy in Germany for the year 2000 is based on a comparative survey of institutes of pathology within universities and in community hospitals (n = 35 for each type), and own data. The spectrum of autopsy frequency extended from 10.1 per cent to 47.4 per cent for university institutes and 2.6 per cent to 52.8 per cent for community institutes. The median value of 23.3 per cent and 13.3 per cent respectively for each group is clearly below the recommended value of 30 per cent (25 per cent to 40 per cent).

Key words: autopsy, statistic, cause of death, quality assurance, pathology

An den deutschen Kliniken sinkt die Zahl der Leichenöffnungen dramatisch – so lautet der Untertitel des Spiegel-Artikels „Lotsen der Therapie“ (17). Für diese Beobachtung gibt es vielfältige Belege (1, 4, 5, 9, 10, 13, 14, 16).
Beispielsweise wurden 1980 im Institut für Pathologie der Universität Leipzig 2 657 Sektionen, 1990 1 773 und 1999 nur noch 441 Leichenöffnungen durchgeführt (5, 10). In einem allgemeinen Krankenhaus in Hamburg (9) sank die Obduktionsrate von 44 Prozent im Jahr 1989 (n = 393) auf 17 Prozent im Jahr 1998 (n = 106). Die Kurve der kumulativen Sektionsquote Hamburgs, ermittelt aus den Zahlen der sieben dort größten pathologischen Abteilungen für die Jahre 1990 bis 1999 gipfelte im Jahre 1991 mit 61 Prozent, fällt dann auf 46 Prozent im Jahre 1994 ab und schließlich auf 23 Prozent im Jahr 1999 (16). Eine repräsentative Auswertung der Sektionszahlen Berliner Krankenhäuser ergab einen Abfall der Sektionszahl von 8 181 im Jahr 1988 auf 2 212 im Jahr 1999 (4).
Deutschlandweit verringerte sich die Zahl der klinischen Sektionen von 35 646 im Jahre 1994 auf 27 147 im Jahre 1999 (14). Nur etwa 10 Prozent der 1999 im Krankenhaus Verstorbenen wurden obduziert (sp?id=39021#nr13">13), aber nicht – wie nach der Literatur anzustreben – 25 bis 35 Prozent (13) oder 30 bis 40 Prozent (15).
Die Autoren berichten über die Situation der klinischen Sektion im Jahr 2000 an den deutschen Universitätsinstituten/Kliniken und an gleich vielen kommunalen, öffentlichen Instituten, Kliniken und Krankenhäusern und über das vom Erstautor geleitete Pathologische Institut in Dortmund-Mitte. Dabei wird nur die Frequenz einer klinischen Sektion bei Erwachsenen in Instituten mit einem eigenen Leichengewahrsam berücksichtigt. Anschließend werden die Ursachen und deren Folgen diskutiert, die zu einem Rückgang der Sektionsfrequenz gerade in den letzten zehn Jahren geführt haben.
Die Gründe, eine klinische Sektion auszuführen, sind im Textkasten aufgeführt. Die Bedeutung und der Wert der klinischen Sektion (1, 2, 4, 6, 8, 9, 10,12, 13, 14, 15, 17) sind nicht allgemein bekannt, auch nicht bei Gesundheitspolitikern und bei Vertretern der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rungen (GKV).
Gleichwohl wurde wenigstens die ärztliche und gesundheitspolitische Öffentlichkeit aufgeschreckt durch den Bericht von Friemann und Pickartz (4) über die derzeitige Situation der klinischen Sektion und deren Entwicklung in Berlin; diese Situation hat Vorläufer oder Parallelen auch anderswo.
Hiervon bleibt die Situation in der Biopsie unberührt. Die bioptischen Untersuchungen bestimmen längst das Tagwerk eines Pathologen mit einem Anteil von circa 80 bis mehr als 90 Prozent in der diagnostischen Routinearbeit – auch dort, wo heute noch vergleichsweise viel seziert wird.
Datenerfassung und Einschlusskriterien
Die Sektionsfrequenz des Jahres 2000 bei Personen, die älter als 14 Jahre (= Erwachsene) waren, wurde außer in den Universitätsinstituten Bochum-Campus, Halle, Ulm und Witten-Herdecke an allen deutschen Universitätsinstituten ermittelt. Die nicht berücksichtigten Institute hatten keinen oder nur bedingt einen eigenen Leichengewahrsam. Ausgewertet wurden 35 Universitätsinstitute/Kliniken, davon sieben in den neuen und 28 in den alten Bundesländern (Grafik 1). Diesen wurden 35 Institute kommunaler, öffentlicher Krankenhäuser mit jeweils mehr als 500 Betten in einer vergleichbaren regionalen Verteilung gegenübergestellt und zusätzlich das Pathologische Institut der jetzigen Klinikum Dortmund gGmbH, allerdings nur mit dem Teilbereich Klinikum Mitte, für den das Institut den Leichengewahrsam hat. Unter den 35 kommunalen Instituten, Dortmund-Mitte unberücksichtigt, sind, wie bei den Universitätsinstituten, sieben aus den neuen und 28 aus den alten Bundesländern (Grafik 1).
Die Daten zur Sektionsfrequenz und Klinikgröße (Bettenzahl) sowie sonstige Auskünfte wurden per Fragebogen, gesondertem Anschreiben oder telefonisch eingeholt. Unberücksichtigt blieben auch unter den kommunalen Instituten diejenigen ohne einen eigenen Leichengewahrsam und generell Sektionen von Kindern (Personen < 14 Lebensjahr), von Früh- und Tot- inklusive Fehlgeburten.
Bei einem Großstadtkrankenhaus, das am Rande zu oder innerhalb von einem sonst ländlichen Einzugsgebiet liegt, wurde der Anteil der großstädtischen und kleinstädtisch oder ländlichen Patienten telefonisch bei der Verwaltung erfragt. Darüber hinaus wurde ermittelt, ob zur Obduktion die Einwilligungslösung, bei der eine Sektionserlaubnis aktiv eingeholt werden muss, oder die Wartefrist-/Widerspruchsregel angewendet wird.
Die zur statistischen Auswertung der Daten verwendeten Methoden entstammen im Wesentlichen der explorativen Datenanalyse (11). Parallele Boxplots wurden zum Vergleich der Sektionsfrequenz und der Anzahl verstorbener Erwachsener pro 100 Betten zwischen Universitätskliniken und kommunalen Einrichtungen herangezogen. In einigen wenigen Fällen wurden auch nichtparametrische Tests (Wilcoxons Rangsummentest zum Vergleich zweier Verteilungen) zur Absicherung und Ergänzung der explorativ gewonnenen Resultate eingesetzt.
Höhere Sektionsrate in Universitätskliniken
Die Sektionsfrequenz im Jahr 2000 betrug in den Universitätskliniken 10,1 Prozent bis 47,4 Prozent und 2,7 Prozent bis 52,8 Prozent in den kommunalen Krankenhäusern mit einem Median von 23,3 Prozent respektive 13,3 Prozent (Tabelle 1). Es besteht kein statistisch signifikanter Unterschied in der Sektionsfrequenz von Universitätskliniken und kommunalen Einrichtungen der neuen Bundesländer gegenüber denen der alten Bundesländer.
Die Universitätsinstitute mit einer Sektionsfrequenz von annähernd 30 Prozent oder mehr – das sind zehn Institute unter den insgesamt 35 Instituten (Grafik 1) – liegen alle bis auf eins in Großstädten, haben aber gleichwohl zum Teil auch ein beträchtliches ländliches und kleinstädtisches Einzugsgebiet. Drei dieser zehn Universitätsinstitute haben einen östlichen Standort (ehemaliges Ost-Berlin und DDR). Die beiden mit einer für Universitätsinstitute/-Kliniken sehr niedrigen Sektionsfrequenz von < 15 Prozent sind ebenfalls Großstadtinstitute und beide in alten Bundesländern gelegen.
Eine Sektionsfrequenz von circa 30 Prozent oder mehr erreichten unter den kommunalen Einrichtungen nur fünf (Grafik 1) und das vom Erstautor geleitete Institut, alle in Großstädten gelegen mit einer überwiegend städtischen Klientel, dabei viermal in alten und zweimal in neuen Bundesländern. Die vier kommunalen Einrichtungen mit der niedrigsten Sektionsfrequenz (sechs Prozent oder weniger) liegen alle in alten Bundesländern, in Großstädten (dreimal) oder in einem Kreisgebiet (einmal).
Die Sektionsfrequenz hing in beiden Vergleichsgruppen nicht ab vom Standort neues Bundesland versus altes Bundesland, von der Bettenzahl eines Krankenhauses und von der Anzahl der verstorbenen Erwachsenen (Tabelle 2). Eine Abhängigkeit lässt sich auch dann nicht erkennen, wenn man wieder die in den neuen Bundesländern und alten Bundesländern gelegenen Institute getrennt auswertet. Die parallelen Boxplots in Grafik 2 und in Grafik 3 besagen, dass in Universitätskliniken weniger Erwachsene/100 Betten sterben als in kommunalen Einrichtungen, aber die Sektionsfrequenz in den Universitätskliniken höher ist.
Auch mit einem Scatterplot, in dem die Sektionsfrequenz gegen die Anzahl verstorbener Erwachsener/100 Betten abgetragen wurde, ließ sich zeigen, dass in Universitätskliniken prozentual mehr Sektionen vorgenommen werden, als in kommunalen Krankenhäusern, obwohl in den Universitätskliniken weniger Erwachsene/ 100 Betten sterben als in den kommunalen Einrichtungen.
Weiterhin ergaben die Ergebnisse der Befragung, dass die Sektion in allen Instituten und Kliniken nicht gegen den erklärten Willen der Verstorbenen oder der Angehörigen ausgeführt werden durfte.
Es bestanden aber keine einheitliche oder eine für die Universitätsinstitute und Universitätskliniken und die kommunalen Einrichtungen prinzipiell unterschiedliche rechtliche Grundlage und Haltung in der Anwendung der Einwilligungslösung oder der Widerspruchsregel. In einigen Häusern durfte nur bei einer zum Zeitpunkt des Todes vorliegenden oder danach bei den Angehörigen aktiv eingeholten Einwilligung seziert werden. In anderen Fällen wurde trotz der nach Erlass oder einer anderen Regelung zugestandenen Wartefristregel wahlweise oder generell nach der Einwilligungslösung verfahren, in Dortmund-Mitte so gut wie immer nach der Wartefrist- beziehungsweise Widerspruchsregel.
Autopsierate für Qualitätssicherung zu niedrig
Die wichtigsten Ergebnisse der Studie – bezogen nur auf deutsche pathologische Institute mit einem eigenen Leichengewahrsam und auf die Sektion verstorbener Erwachsener (> 14 Lebensjahre) – sind:
- Nach den errechneten Medianwerten erreichten oder überschritten weder die Universitätsinstitute noch die kommunalen Institute – und letztere deutlich seltener – die von verschiedenen Autoren genannte, für eine valide Qualitätssicherung und für eine verlässliche Todesursachenstatistik anzustrebende Höhe der Sektionsfrequenz von mindestens 30 Prozent (13, 15); dies taten nur 10 von 35 Universitätsinstituten gegenüber 5 von 35 kommunalen Instituten und dem vom Erstautor geleiteten Institut.
- Die für das Jahr 2000 ermittelte Sektionsfrequenz, also etwa 10 Jahre nach der Wende, hängt in beiden Vergleichsgruppen nicht ab vom Standort neues versus altes Bundesland und auch nicht von der Anzahl der verstorbenen Erwachsenen pro 100 Betten, vom Einzugsgebiet oder von der Art der Patientenklientel.
- Die klinische Sektion wird heute generell nach der Einwilligungslösung ausgeführt: Auch dort, wo nach der Wartefrist-/Widerspruchsregel verfahren werden könnte, wird im Allgemeinen nur dann seziert, wenn der Verstorbene oder die Hinterbliebenen eine Einwilligung zur Sektion abgegeben haben.
Die Sektionsfrequenz ist nicht nur zwischen den Universitätsinstituten und den kommunalen Einrichtungen verschieden hoch. Die Sektionsfrequenz ist auch im selben Krankenhaus, in einzelnen Abteilungen und mitunter in standortverschiedenen Teilbereichen verschieden hoch, und zwar bei demselben zugeordneten Pathologischen Institut. Bereits hieraus ist ersichtlich, dass es ein individuell verschiedenes Verhalten und eine in den Kliniken differente Haltung gegenüber der klinischen Sektion gibt.
Der zwischen dem Gros der Universitäts- und der kommunalen Institute bestehende Unterschied in der Sektionsfrequenz stellt nach Ansicht der Autoren einen gruppentypischen Faktor dar. In den Universitätsinstituten dürfte aus einer prinzipiellen, wissenschaftlich ausgerichteten Einstellung sowie wegen der Ausbildung von Studenten und wegen der intensiveren ärztlichen Weiter- und Fortbildung eher eine Sektion ausgeführt werden als in den nichtuniversitären Instituten. In den kommunalen Einrichtungen sind zudem meist der Stellenplan und der Fundus an Mitarbeitern und an den für die Autopsie verfügbaren Ressourcen deutlich kleiner.
Gleichwohl gibt es Universitätsinstitute mit einer vergleichsweise oder absolut (zu) geringen Sektionsfrequenz oder solche mit einer mittleren oder hohen Sektionsfrequenz, aber einer absolut (zu) niedrigen Sektionszahl, resultierend aus einer niedrigen Anzahl von Sterbefällen im eigenen Klinikum. Nur zwei Universitätsinstitute können dieses vor allem für die ärztliche und studentische Weiter- und Ausbildung bestehende Manko durch auswärtige Auftragssektionen ausgleichen (Gutachten-, Notarzt- und Sektionen für auswärtige Krankenhäuser).
Die (zu) geringe Sektionsfrequenz und Sektionszahl führen zu Nachteilen, die den Wert und die Bedeutung der klinischen Sektion konterkarieren. Wird dies den betroffenen Kliniken/Krankenhäusern die Zertifizierung erschweren oder gar Malus-Punkte einbringen, wenn erst einmal § 137 SGB V entsprechend formuliert ist? Diese Frage wäre aus Sicht der Autoren – auch hinsichtlich der Belange der Angehörigen und der Allgemeinheit – allgemeinpolitisch und nicht standes- oder berufspolitisch zu beantworten und zu entscheiden.
Eine solche Entscheidung wird allerdings zu berücksichtigen haben, welche allgemeinen und lokalen oder regionalen Faktoren einer klinischen Sektion entgegenstehen, und wie man diesen begegnen könnte.
Ländliches oder kleinstädtisches Einzugsgebiet für sich allein sind keine Faktoren, die eine Sektion behindern. Zudem gibt es auch in Groß- und Millionenstädten gelegene Institute mit einer vergleichsweise oder absolut (zu) niedrigen Sektionsfrequenz und Sektionszahl.
Kleinstädtische und ländliche Patientenklientel sind nach der Ansicht der Autoren nicht gleichzusetzen mit einer größeren religiösen Bindung, als sie bei Bewohnern von Großstädten bestehen mag. Zudem merken die Autoren an: Es gibt keine Ethik, Morallehre oder Religion, die eine Sektion in jedem Fall verbietet (2, 15). Dies gilt auch für die Orthodoxie im Judentum. Einem gläubigen Juden, Christen – Zeugen Jehovas ausgenommen – oder Moslem ist vom Glauben her die Sektion nicht verwehrt, wenn diese eine Hilfe (hebräisch restriktiv ausgedrückt: eine Lebensrettung und -erhaltung [2]) für andere Menschen bedeutet. Das aber ist doch ein wesentliches Motiv für eine klinische Sektion: Erkenntnisse gewinnen, die den Angehörigen nützen und die auch anderen Menschen zugute kommen.
Ein westdeutsches Institut, das in einer Großstadt mit einer leicht überwiegend ländlichen/kleinstädtischen Klientel liegt, hebt sich von allen
anderen ab durch eine außerordentlich hohe, in dieser Studie die höch-
ste Sektionsfrequenz (52,84 Prozent). Dies hat mehrere Gründe. So ist in dieser Stadt die Öffentlichkeit, Politik/Administration einschließlich des Oberbürgermeisters und der Staatsanwaltschaft für die klinische Sektion sehr aufgeschlossen. Ferner besteht in der klinisch tätigen Ärzteschaft ein hohes Interesse an der Sektion, ein Austausch von Ärzten, speziell von Ärzten im Praktikum, zwischen dem pathologischen Institut und den kooperierenden eigenen Kliniken und eine traditionell hohe Autopsierate mit einem entsprechenden, institutsseitigen Aufwand (regelmäßige klinisch ausgerichtete Einzeltreffen und nach wie vor wöchentlich die gro-
ße klinisch-pathologische Konferenz). Auch gibt es dort noch heute die aber nicht immer wahrgenommene Möglichkeit, eine Sektion nach der Wartefrist-/Widerspruchsregel auszuführen. Die Gründe für die hohe Sektionsfrequenz sind also hier, wie auch anderswo, im Wesentlichen lokale und individuelle Faktoren, nicht zuletzt aber auch die Präsenz und die Leistung der Pathologie vor Ort.
Anwendung der Einwilligungsregel
Das Vorliegen oder Einholen einer Obduktionserlaubnis ist die Voraussetzung und Letzteres zugleich ein limitierender Faktor für die klinische Sektion. Es hat den Anschein, als würde heute – anders als vor etwa zehn Jahren – nur noch die Einwilligungsregel (inklusive einer so genannten Informationslösung), das heißt das aktive Einholen einer Sektionserlaubnis als zeitgemäß und verfassungskonform angesehen. Die der klinischen Sektion förderliche Widerspruchsregel wird fast nicht mehr praktiziert.
Es stehen heute dem Bestreben, die klinische Sektion nach den Vorgaben einer Wartefrist-/Widerspruchsregel auszuführen, als übergeordnet angesehene Werte und die vorherrschende öffentliche, rechtsphilosophisch geprägte, imperative und kategorische Meinung entgegen, es sei – entsprechend einem Verfassungsgebot und
-prinzip – die Verantwortung frei bestimmender Menschen und auch der nur mutmaßliche Wille eines Verstorbenen zu respektieren, das über den Tod hinaus wirkende Persönlichkeitsrecht zu achten, das Selbstbestimmungsrecht der Patienten zu stärken sowie Transparenz in den Entscheidungs- und Handlungsabläufen zu schaffen. Ferner solle in einem vermehrten Maße auf die Bedürfnisse von Angehörigen und Hinterbliebenen Rücksicht genommen und Letzteren schon bei einem noch bestehenden klinischen Leichengewahrsam das Totensorgerecht eingeräumt werden.
Eine öffentliche Aufforderung an den Einzelnen, mit der Einwilligung in die Sektion einer (Bürger-)Pflicht zu genügen, Dank abzustatten für die erwiesene Zuwendung und für den Einsatz einer Hochleistungsmedizin zu Lebzeiten und der Gemeinschaft wie auch dem Allgemeinwohl ein Vorrecht gegenüber individuellen, partikulären Interessen einzuräumen, erging aber von keiner Seite (in einer Stellungnahme des Kölner Generalvikariates [1980] wird allerdings das Vorhaben, in eine klinische Obduktion einzuwilligen, ein Akt der Nächstenliebe genannt).
Daraus resultierte eine deutliche, wenngleich nicht dramatische Reduktion der Sektionszahlen (seit Oktober 2002) auch im Klinikum Mitte der Klinikum Dortmund gGmbH, wo bis dato nahezu allein nach der Wartefristregel seziert wurde: Die Sektionsfrequenz unter den verstorbenen Erwachsenen betrug im ersten Quartal 2003 31 Prozent gegenüber 42 Prozent, 45 Prozent, 41 Prozent und 49 Prozent im jeweils ersten Quartal der Jahre 2002 bis 1999, bei einer Sektionsfrequenz von 38 Prozent insgesamt im Jahre 2000. Eine derartige Entwicklung, verschiedentlich mit einer tatsächlich dramatisch abgefallenen Sektionsquote, war zuvor in den neuen Bundesländern zu beobachten (5, 10), in denen im Laufe der Zeit gesetzliche Regelungen eingeführt wurden, die überall der Einwilligungslösung oder einer Informationslösung für die klinische Sektion entsprechen. Allerdings fielen die Kurven einer kumulativen Sektionsquote in einzelnen Bundesländern auch ohne eine bestehende, derartige gesetzliche Regelung oder bereits vor einer solchen, so in Hamburg (16) oder in Berlin (4).
Die eine klinische Sektion begünstigende Anordnung der ehemaligen DDR hatte einen Gebotscharakter. Ein solcher wohnt auch dem seit 1956 geltenden österreichischen Krankenanstaltengesetz (Bundesgesetz) inne. Dieses Gesetz und die ehemalige DDR-Anordnung ließen beziehungsweise lassen keine individuelle, etwa vom klinischen Arzt zu treffende Entscheidung oder Missbilligung durch die Angehörigen zu, von Ausnahmen abgesehen. So erklärt sich die hohe Sektionsfrequenz, bezogen auf alle Verstorbenen, die in Österreich bei 34 Prozent (1983) und in der DDR bei 22 Prozent (1979) lag (1). In der damaligen Bundesrepublik wurden 1999 dagegen lediglich 5,3 Prozent aller Verstorbenen seziert (1). Die klinische Sektion erfolgte/erfolgt ohne eine Auswahl des Klinikers, wodurch die Sektionsergebnisse in ihrer Aussage allgemein, epidemiologisch und wissenschaftlich wertvoller sind (7).
Die Bereitschaft, in eine Sektion einzuwilligen oder diese selbst zu begehren, ist heute auch in den Bevölkerungskreisen geringer, die früher weniger gut vor Berufskrankheiten geschützt waren. Hierzu zählen Berufstätige in der Montan-, in der Isoliermittel- und Putzmittelindustrie sowie in der Porzellan- und Autoindustrie. Sie erlitten gegebenenfalls entschädigungspflichtige Erkrankungen und starben daran mit der sich für die Versorgungsträger ergebenden Entschädigungspflicht und mit allen den versorgungsberechtigten Hinterbliebenen zustehenden, nicht selten auch oder erst mit den Ergebnissen einer Sektion belegten Rechten und Ansprüchen.
Gründe für Rückgang der Autopsien
Die Gründe für den Rückgang der Autopsie sind vielfältig (2, 10, 16). Hierunter findet man nicht die Meinung, eine Autopsie wäre etwa durch die heute verfügbaren neuzeitlichen Diagnoseverfahren ersetzbar und entbehrlich. Eine solche Meinung wird in keiner ernstzunehmenden Publikation vertreten. Vielmehr: „Trotz aller neuen Techniken werden verpasste oder fehlerhafte Diagnosen autoptisch nicht seltener als früher gefunden“ (2).
Zu den Gründen für den Sektionsrückgang zählt gewiss eine die klinische Sektion nicht begünstigende öffentliche Meinung. Anders als beispielsweise bislang die österreichische oder skandinavische sind die deutsche Bevölkerung und Ärzteschaft gegenüber einer klinischen Sektion offenbar weniger aufgeschlossen (1). Dies liegt vor allem an einer mangelhaften Information, Aufklärung und Kenntnis der Bevölkerung über den Sinn und den Wert einer Sektion.
Weitere die öffentliche Meinung beeinflussende Faktoren sind eine unsachliche, verzerrende und auch reißerische Darstellung der Arbeit von Pathologen und Rechtsmedizinern in den Medien (4, 15, 16) sowie das bereits angesprochene Verhalten von Rechtsphilosophie, Legislative, Administration und Politik, aber auch eine geringer werdende Kompetenz der klinisch tätigen Ärzte.
Es mehren sich die Hinweise, dass jüngere Ärzte nicht über eine ausreichende fachliche, soziale und psychosoziale Kompetenz für ein Hinterbliebenengespräch verfügen (2, 10, 16). Und nicht selten werden gerade die jüngeren Ärzte damit betraut, die Angehörigen auf eine geplante Sektion anzusprechen. Nach den Erkenntnissen von Fluri und Gebbers ist unter den Krankenhausärzten, die fordern, dass alle Verstorbenen seziert werden sollten, ein hierarchisches Gefälle gegeben (2). Diese Forderung wurde von den Assistenzärzten deutlich seltener erhoben als von Ärzten mit höherer Verantwortung und größerer Berufserfahrung, wie von Chefärzten, leitenden Ärzten und Oberärzten. Dennoch muss nach der Meinung des Erstautors das Angehörigengespräch nicht allein Sache von Chef- oder Oberärzten sein. Auch die nachgeordneten, jungen Ärzte gewinnen eine Kompetenz zu einem erfolgreichen Angehörigengespräch durch Anleitung und Vorbild. Dies zeigt die erfreulicherweise anhaltend relativ hohe Sektionsfrequenz in Dortmund-Mitte über das erste Quartal 2003 hinaus (aktuell wieder circa 40 Prozent). Vielfach ist es auch allein der Mangel an Ärzten, der eine zeitnahe und gekonnte Kommunikation mit den Angehörigen verhindert. Es mag auch Pathologen geben, die von sich aus nicht an einer Sektion interessiert sind und damit das Verhalten der klinischen Kollegen negativ beeinflussen.
Inwieweit ökonomische Gründe zum Rückgang der Sektionen beigetragen haben, ist schwer zu bestimmen. Für die Vergütung der klinischen Sektionen gibt es bisher keinen eigenen, zweckgebundenen Titel. Die in der Regel aus dem Krankenhauspflegesatz zu bestreitenden Ausgaben für die Autopsie konkurrieren mit vielen anderen und dürften – zumindest in Häusern ohne eine eigene Pathologie und bei einer Verknappung der Mittel – oft nicht die erste Präferenz haben.
Einer Absenkung der Sektionszahlen ließe sich mit einer gesetzlichen Festschreibung der klinischen Sektion in § 137 SGB V entgegenwirken. Hierdurch könnte die Autopsie zu einem in der klinischen Qualitätssicherung regelmäßig einzusetzenden Instrument bestimmt werden. Eine solche Regelung würde allerdings den ambulanten Bereich aussparen, für den, von den verschiedenen Formen einer Auftragssektion abgesehen, die allgemeine Vergütung einer Autopsie offen und schon von Gesetzes wegen keine von der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zu gewährende Leistung ist. Dies benachteiligt die Qualitätssicherung und den Erkenntnisgewinn unter anderem in der ambulanten Notfallmedizin.
Folgen einer zu niedrigen Sektionsrate
Die Folgen einer zu geringen Sektionszahl (1, 2, 4, 6, 810, 1316) wirken sich auf die Allgemeinheit und die Hinterbliebenen negativ aus.
- Die knappen Ressourcen werden falsch verteilt, weil die Todesursachen- und Krankheitenstatistik nicht stimmen.
- Bei vergeblichen Reanimationsversuchen der Rettungs-/Notarztdienste wird zu selten seziert. Dabei würde eine regelmäßig ausgeführte Sektion die aufwendig betriebenen Rettungssysteme noch effizienter machen und öfter als bisher auch einen unnatürlichen Tod erkennen lassen.
- Die Hinterbliebenen erfahren in vielen Fällen nicht die eigentliche Ursache, die zum Tode des Verstorbenen geführt hat, und es werden ihnen die durch eine berufsbedingte Schädigung der Verstorbenen zugewachsenen Versorgungsansprüche und -leistungen vorenthalten. Auch werden sie möglicherweise nicht vor einer Infektion oder einer sonstigen äußeren Gefährdung – wie durch Gifte oder unverträgliche Medikamente, speziell Medikamentenkombinationen – rechtzeitig geschützt und erfahren nichts von einer bis dato unbekannten, gegebenenfalls auch sie betreffenden vererbbaren Erkrankung.
- Es bleiben Selbstvorwürfe und Schuldzuweisungen oder Vorbehalte gegenüber Dritten bei den Hinterbliebenen und bei den behandelnden Ärzten bestehen, die durch eine Sektion hinfällig oder wenigstens relativiert würden.
- Die studentische Ausbildung, die fachärztliche Weiterbildung und die allgemeine ärztliche Fortbildung wie auch das rechtzeitige Erkennen eines Wandels bekannter Krankheitsbilder und Auftretens neuer Krankheiten werden beeinträchtigt. Eine der Autopsie innewohnende ganzheitliche, intellektuelle und kommunikative Betrachtungsweise wird besonders in der Pathologie, aber auch der klinischen Medizin, nicht mehr intensiv genug betrieben. Es werden zukünftig nicht mehr Pathologen verfügbar sein, die genügend oft eine klinische Sektion ausführen könnten und die den heute in den hoch spezialisierten klinischen Fächern auch bei der Autopsie differenzierter und diffiziler gewordenen diagnostischen Anforderungen gewachsen wären.
- Ein wesentliches Mittel der Qualitätssicherung in der klinischen Medizin, für das Absichern und den Beleg eines therapeutischen Fortschritts oder Versagens und – nach Meinung des Erstautors – ein Instrument der Kostendämpfung wären nicht mehr verfügbar.
Ausblick und Erwartung
Die öffentliche Meinung, die Gesundheitspolitik, die Administration und die klinische Ärzteschaft müssen den Wert der klinischen Sektion kennen. Und wenn es noch genügend viele sektionstüchtige Pathologen gibt, wird eine klinische Sektion auch wieder genügend oft ausgeführt werden, zum Wohle der Allgemeinheit. Eine heute neu aufzulegende wissenschaftliche Untersuchung würde erbringen, dass die von Georgii (6) und Hübner (8) aus der Literatur recherchierten Sektionsergebnisse noch heute richtig sind (1, 15). Dies würde bedeuten, dass bei einer Rate der Obduktionen von mehr als 40 Prozent der Verstorbenen die Rate schwerwiegender Organfehldiagnosen unter 30 Prozent fallen würde. Ferner hätten zwischen 10 Prozent und 30 Prozent der Verstorbenen eine andere Behandlung benötigt. Damit würde zugleich H. Franzki (3) bestätigt: „Die Zahl der (klinischen) Fehldiagnosen ist umgekehrt proportional zur Zahl der durchgeführten Sektionen“. Dies dürfte gerade heute auch allgemeinpolitisch und ökonomisch von Belang sein. Es müsste jeden Arzt und Gesundheitspolitiker nachdenklich stimmen und auf eine Abhilfe sinnen lassen. Hierzu wäre aus Sicht des Erstautors durch die (Gesundheits-)Politik, die Ressortministerien und die Ärzteschaft für eine klinische Sektion öffentlich zu werben und ihre Ausführung auch für die Zukunft personell und materiell sicherzustellen.

M. Stolte, Bayreuth sowie den Gutachtern und der Fachredaktion von Deutsches Ärzteblatt verdanken wir wertvolle, vor allem redaktionelle Hinweise zur Gestaltung des Manuskriptes, C. J. Kirkpatrick, Mainz, die Übertragung der Zusammenfassung ins Englische.

Der Artikel ist Georg Dhom, Homburg/Saar gewidmet.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2802–2808 [Heft 43]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4303 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Ernst-Wilhelm Schwarze
Pathologisches Institut, Klinikum Mitte
Klinikum Dortmund gGmbH
Beurhausstraße 40, 44123 Dortmund
1.
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Franzki H: Wortbeitrag zu: „Qualitätssicherung in der stationären Versorgung“, Symposium des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung am 11. und 12. Juni 1990 in Bonn. Dtsch Arztebl 1990; 87: A-2462 [Heft 33].
4.
Friemann J, Pickartz H: Selbstkontrolle ist kein Luxus! Rückgang der Obduktionszahlen gefährdet die ärztliche Qualitätssicherung. Berliner Ärzte (Zeitschrift der Ärztekammer Berlin) 2001; 38/2: 2–7.
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Georgii A: Eröffnungsrede des Vorsitzenden. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Pathologie in Aachen. Verh Dtsch Ges Path 1990; 74: XLV–LI.
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Mahn B: Ärztliche Qualitätssicherung durch die Pathologie, Chancen und Wege, besonders am Beispiel von Obduktionen. Vortrag. 1. Norddeutsches Forum „Qualität im Gesundheitswesen“ mit dem 4. Hamburger Workshop vom 25.–27. Februar 1999.
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3. Franzki H: Wortbeitrag zu: „Qualitätssicherung in der stationären Versorgung“, Symposium des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung am 11. und 12. Juni 1990 in Bonn. Dtsch Arztebl 1990; 87: A-2462 [Heft 33].
4. Friemann J, Pickartz H: Selbstkontrolle ist kein Luxus! Rückgang der Obduktionszahlen gefährdet die ärztliche Qualitätssicherung. Berliner Ärzte (Zeitschrift der Ärztekammer Berlin) 2001; 38/2: 2–7.
5. Geiler G: Das Jahr 1989. Eine Wende auch für die Pathologie an der Universität Leipzig? Pathologe 2001; 22: 235–240. MEDLINE
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8. Hübner K: Brauchen wir ein Sektionsgesetz? Vers Med 1992; 44/2: 39–42.
9. Mahn B: Ärztliche Qualitätssicherung durch die Pathologie, Chancen und Wege, besonders am Beispiel von Obduktionen. Vortrag. 1. Norddeutsches Forum „Qualität im Gesundheitswesen“ mit dem 4. Hamburger Workshop vom 25.–27. Februar 1999.
10. Mende A: Einstellung zur Sektion im Kontext persönlicher Vorstellungen von Sterben und Tod – eine Befragung von Studenten der Medizin im vorklinischen und klinischen Abschnitt sowie Studenten der Rechtswissenschaften, Soziologie und Zahnmedizin. Medizinische Dissertation, Leipzig 2001.
11. Polasek W: Explorative Datenanalyse. 2. Auflage, Berlin: Springer 1994.
12. Riemann JF: Autopsie – ihre Bedeutung, heute und in Zukunft. Brief als Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin an den Autor, 18. 4. 2001.
13. Schlake W: Vom Ende zum Anfang – Wandel von der „postmortalen Besserwisserei“ zur Frühdiagnostik. Pressekonferenz des Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.V. am 16. März 2001 in Berlin. Statement des Vorsitzenden. 1. Bundeskongress Pathologie Berlin des Berufsverbandes Deutscher Pathologen e.V. Nachlese 2001, 8–10.
14. Schneider E, Wittekind Ch: Obduktion im Krankenhaus als Bestandteil von Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung. www.pathologie.de 2003; 2/1: 6–7.
15. Schwarze E-W: Die Bedeutung der Autopsie – heute und morgen. Verh Dtsch Ges Path 2001; 85: 118–131.
16. Sperhake J, Püschel K: Das Hamburger Sektionsgesetz vom 9. Februar 2000 – Entwicklung der Sektionszahlen in Hamburgs Prosekturen. Pathologe 2003; 24: 204–206. MEDLINE
17. Stockinger G: „Lotsen der Therapie“. Der Spiegel 1997; 51: 208–212 [Heft 46].

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