ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2003Erstattung von Krankenhauskosten: Unzulässiger Vergleich einer Privatklinik

VARIA: Rechtsreport

Erstattung von Krankenhauskosten: Unzulässiger Vergleich einer Privatklinik

Dtsch Arztebl 2003; 100(43): A-2817 / B-2345 / C-2201

BE

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Der Kläger verlangte im entschiedenen Fall von seiner privaten Kran­ken­ver­siche­rung die Erstattung von Krankenhauskosten. Er ist zu 50 Prozent beihilfeberechtigt und hat zur Abdeckung der anderen Hälfte seiner Krankheitskosten eine private Krankheitskostenversicherung abgeschlossen.
1999 und 2000 unterzog er sich drei minimalinvasiven Bandscheibenoperationen in einer privaten Belegklinik. Die Kran­ken­ver­siche­rung erstattete dem Kläger aber nur einen Teil der dort berechneten tagesgleichen Pflegesätze. Sie hält die Krankenhausaufnahmeverträge für nichtig, da die Fallpauschalen der Belegklinik im Vergleich zu tagesgleichen Pflegesätzen anderer Krankenhäuser sittenwidrig überhöht seien. Außerdem meint sie, sie sei nach § 1 Abs. 2 Satz 1 der Musterbedingungen des Verbandes der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (MB/KK 76) nur für die kostengünstigste Heilbehandlung erstattungspflichtig und dürfe ihre Leistungen auf dafür angemessene Beträge herabsetzen.
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat den Vorwurf des Wuchers allerdings zurückgewiesen. Die von der Privatklinik in Rechnung gestellten „selbst definierten Fallpauschalen“ seien nur mit den Entgelten zu vergleichen, die andere, nicht der Bundespflegesatzverordnung unterworfene Privatkliniken für einen stationären Aufenthalt und vorangegangene Operationen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangen. Außer Acht zu lassen sind dem Bundesgerichtshof zufolge Vergütungen, die für die stationäre Behandlung in öffentlich geförderten Krankenhäusern und Versorgungskrankenhäusern in privater oder öffentlicher Trägerschaft nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechnet werden. Nicht geförderte und nicht an einen Versorgungsvertrag gebundene Krankenhäuser könnten und müssten im Gegensatz zu öffentlich geförderten Krankenhäusern alle Kosten in die Berechnung ihrer Pflegesätze (Vollkostenrechnung) einbeziehen. Zudem haben sie wie jedes Wirtschaftsunternehmen ein legitimes Interesse, Gewinn zu erzielen, da sie das volle unternehmerische Risiko tragen. Die Kran­ken­ver­siche­rung habe daher als Beklagte ein auffälliges Missverhältnis substantiiert darzulegen. Die im Rechtsstreit angeführten Vergleichszahlen betreffen öffentlich geförderte Krankenhäuser und seien somit ohne Bedeutung.
Weiterhin kann nach Auffassung des BGH aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 nicht hergeleitet werden, dass auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer versteht, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Behandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leid zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Dass darüber hinaus der Versicherer seine Leistungspflicht nur auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will, erschließt sich dem Versicherungsnehmer dagegen nicht.
Übernimmt der Versicherer die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so kann er grundsätzlich nicht auf einen billigeren Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält. (Bundesgerichtshof, Urteil vom 12. März 2003, Aktenzeichen: IV R 278/01) Be
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema