ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2003Psychiatrische Versorgung: Ausgaben auf den Prüfstand

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Psychiatrische Versorgung: Ausgaben auf den Prüfstand

Dtsch Arztebl 2003; 100(44): A-2850 / B-2370 / C-2227

Melchinger, Heiner; Machleidt, Wielant; Rössler, Wulf

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LNSLNS Die Zergliederung in Leistungssektoren mit unterschiedlichen
Kostenträgern behindert integrierte Versorgungsformen für psychisch Kranke. Eine Studie analysiert erstmals differenziert die Ausgaben.

Die Zergliederung der psychiatrischen Versorgung in Leistungssektoren, die unterschiedlichen Kostenträgern zugeordnet sind, steht einer nach heutigem Wissens- und Erfahrungsstand möglichen Ergebnisqualität der Behandlung im Wege. Die Zergliederung von Kostenzuständigkeiten kollidiert oft mit dem Gebot zur wirtschaftlichen Erbringung von Leistungen. Von der Psychiatrie wurde schon seit längerem gefordert, integrierte Versorgungsformen zu ermöglichen, die an den Versorgungsbedürfnissen von Patienten orientiert sind und nicht an traditionellen Kostenzuständigkeiten.
Seit der GKV-Gesundheitsreform 2000 stehen die rechtlichen Voraussetzungen für integrierte Versorgungsformen zur Verfügung (SGB V, §§ 140a ff.). Doch diese gesetzlichen Regelungen wurden bisher nicht für die Psychiatrie nutzbar gemacht. Ein Grund dafür liegt darin, dass bis heute nur unzureichend transparent ist, mit welchen Anteilen jeweils die Kostenträger an der Versorgung von psychisch Kranken beteiligt sind. Schwierig ist es jedoch, mit anderen Leistungserbringern Verträge über integrierte Versorgungsformen zu erreichen, wenn man die Gesamtheit der eigenen Leistungen/Ausgaben und die der Vertragspartner nicht genau kennt. Die Krankenkassen können beispielsweise ihre Ausgaben für psychiatrische Krankenhausbehandlungen differenziert ermitteln. Fragt man aber nach den Ausgaben der Krankenkassen für ambulante Versorgung, wird man an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) verwiesen. Diese sahen sich bislang nicht veranlasst, die Ausgaben für psychiatrische Leistungen gesondert zu ermitteln. Auch bei den Sozialleistungsträgern ist meist nur unzureichend bekannt, wie viel Mittel für psychiatrische Versorgung insgesamt aufgewendet werden. Überspitzt formuliert: Alle sagen, dass gespart werden muss, aber keiner weiß genau, wie viel Geld wofür ausgegeben wird.
Aufgrund dieser Situation beauftragte das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium die Medizinische Hochschule Hannover, Arbeitsbereich Versorgungsforschung der Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie, mit einer Studie, die die Ausgaben in der psychiatrischen Versorgung ermitteln sollte. In einem ersten Schritt wurden die Ausgaben von Krankenkassen und Sozialhilfe erfasst. Die Ausgaben der Rentenversicherung sind einer späteren Untersuchung vorbehalten. Als Referenzregion wurde der Bezirk Oberbayern ausgewählt, der die Großstadt München und das überwiegend ländlich geprägte Umfeld einschließt und damit die siedlungsstrukturellen Gegebenheiten in der Bundesrepublik abbildet.
In der Untersuchung wurden sämtliche Ausgaben der AOK für psychiatrische Versorgungsleistungen im Jahr 2000 erfasst. Diese Ausgaben wurden auf die Gesamtbevölkerung hochgerechnet. Parallel dazu wurden auf der Basis von Daten der für Oberbayern zuständigen Bezirksstellen der KV Bayerns alle Ausgaben für psychiatrische Leistungen aus den EBM-Leistungsbereichen Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Grundleistungen analysiert. Schließlich wurden die Gesamtausgaben der Sozialhilfe für psychiatrische Versorgung aufgeschlüsselt nach Leistungsbereichen ermittelt. Die Ergebnisse der Kostenanalysen können grundsätzliche Gültigkeit beanspruchen, auch wenn sich in anderen Regionen nuanciert andere Kostenverteilungen ergeben mögen.
Die Gesamtausgaben für psychiatrische Versorgung zulasten von Krankenkassen und Sozialhilfe sind hoch. Bezogen auf 100 000 Einwohner, werden jährlich rund 13 Millionen Euro ausgegeben. Zwei Drittel der Gesamtausgaben werden von den Krankenkassen geleistet, ein Drittel von der Sozialhilfe (Grafik 1).
Von den Krankenkassenausgaben entfallen allein 5,1 Millionen Euro auf psychiatrische Behandlung im Krankenhaus. Aufgeschlüsselt nach ICD-10-Diagnosen, werden mehr als zwei Drittel der Ausgaben für die drei Diagnosegruppen F 2 Schizophrenien (26 Prozent), F 3 affektive Störungen (23 Prozent) und F 1 substanzbedingte Störungen (22 Prozent) aufgewendet.
Die KVen geben pro Jahr rund 3,3 Millionen Euro für psychiatrische Leistungen aus: 2,9 Millionen für Leistungen aus der Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie 0,4 Millionen für Grundleistungen. 2,1 Millionen Euro davon, also drei Viertel dieser Ausgaben, entfallen auf Leistungen aus der Psychotherapie. Von den Ausgaben für psychotherapeutische Einzelverfahren (1,7 Millionen Euro) entfallen drei Viertel auf analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (Grafik 2). Psychiater haben daran einen fast vernachlässigbar geringen Anteil.
Die Ausgaben für Leistungen aus den Bereichen Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie werden zu etwa gleichen Teilen von psychiatrisch/psychotherapeutisch tätigen Ärzten und von Psychologischen Psychotherapeuten verursacht (Grafik 3).
Drei Viertel der Ausgaben allein für Psychotherapie
Von den Ausgaben für psychiatrische Leistungen aus EBM-B entfällt der weitaus überwiegende Anteil (63 Prozent) auf Allgemein-/praktische Ärzte. Dabei sind Hausärzte in ländlichen Regionen in erheblich größerem Umfang an der psychiatrischen Versorgung beteiligt als ihre Kollegen in den Städten. So wird etwa die Leistung „Diagnostik und/oder Behandlung einer psychischen Destabilisierung“ auf dem Land um den Faktor 1,7 häufiger angewandt als in der Stadt; die „kontinuierliche Betreuung von psychisch Kranken in Heimen“ um den Faktor 6,4 häufiger.
Wenn man auf dem Weg zu integrierten Versorgungsformen in der Psychiatrie ein Stück weiterkommen will, wird man nicht umhinkönnen, alle Ausgabenposten der Kostenträger auf den Prüfstand zu stellen. In den Beratungen über eine gesetzliche Verankerung von ambulanter Soziotherapie wurden von den Krankenkassen zunächst Nachweise zum therapeutischen Nutzen und zur Wirtschaftlichkeit der möglichen neuen Leistung Soziotherapie gefordert (die dann auch erbracht wurden). Es muss geprüft werden, inwieweit sich auch die herkömmlichen Leistungen auf Evidenzbelege stützen können, ob die Leistungserbringung wirtschaftlich ist und ob die an den Ausgabenanteilen gemessene Gewichtung der Leistungen den Versorgungsbedürfnissen der psychisch Kranken entspricht.
Durch einfach zu vollziehende Krankenhauseinweisungen von Drehtürpatienten werden immer wieder hohe Kosten ausgelöst. Die Krankenkassen sollten sich bemühen, ambulante Hilfen möglich zu machen, die nach Ergebnissen internationaler Studien geeignet sind, Kranken­haus­auf­enthalte zu reduzieren (zum Beispiel assertive community treatment, case management). Die ambulante Soziotherapie war nur ein erster zaghafter Schritt in diese Richtung. Fraglich ist, ob die sehr hohen Ausgabenanteile für psychotherapeutische Einzelverfahren vertretbar sind, wenn auf der anderen Seite die psychiatrische Grundversorgung akut gefährdet ist, weil immer mehr niedergelassene Psychiater aus wirtschaftlichen Gründen ihre Praxen schließen oder sich auf das Gebiet Psychotherapie zurückziehen. Ebenso wäre zu prüfen, ob von der Sozialhilfe ausreichende Bemühungen unternommen werden, das traditionelle Übergewicht der Ausgaben für Heimunterbringungen durch diversifizierte Formen betreuten Wohnens abzubauen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2850–2852 [Heft 44]

Anschrift für die Verfasser:
Dr. phil. Heiner Melchinger
Medizinische Hochschule Hannover
Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie
Telefon: 05 11/5 32 55 30, Fax: 05 11/5 32 85 26
E-Mail: melchinger.heiner@mh-hannover.de
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