ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2003Kostenerstattung für GKV-Versicherte: Chancen und Grenzen für die GOÄ

VARIA: GOÄ-Ratgeber

Kostenerstattung für GKV-Versicherte: Chancen und Grenzen für die GOÄ

Dtsch Arztebl 2003; 100(44): A-2900

Klakow-Franck, Regina

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LNSLNS Die Option auf Kostenerstattung statt Sachleistung in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) ist bislang auf den Kreis der freiwillig in der GKV Versicherten begrenzt. Im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes wird die Wahlmöglichkeit auf Kostenerstattung auf den Kreis aller GKV-Versicherten ausgedehnt. Dies war schon einmal der Fall, zwischen 1997 und 1999, und wurde seinerzeit von Teilen der Ärzteschaft als Chance gewertet, mehr und mehr Patienten vom „Ausstieg“ aus dem GKV-System und zur Übernahme von größerer Eigenverantwortung zu überzeugen.
Derzeit liegt der Anteil der Kostenerstattung am Volumen der vertragsärztlichen Vergütung bei nicht mehr als einem Prozent, obwohl es sich bei dem Personenkreis der freiwillig in der GKV Versicherten (4,57 Millionen) um eine Klientel handelt, die sich aufgrund ihrer Einkommensverhältnisse auch privat versichern könnte. Da die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung auch künftig die ärztlichen Leistungen nicht auf Basis der GOÄ erstattet, sondern nur im Umfang der GKV-Leistungspflicht auf der Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM), wird der GKV-Versicherte, der Kostenerstattung gewählt hat, wegen der Diskrepanz zwischen der vergleichsweise niedrigeren EBM-Vergütung und den GOÄ-Honoraren fast immer von einer über seine Versicherungsbeiträge hinausgehenden Zuzahlung ausgehen müssen. Dies schmälert die Attraktivität insoweit, als GKV-Versicherter eine privatärztliche Behandlung zu wählen, enorm. Die Möglichkeiten von Selbstbehalt und Beitragsrückgewähr – nach dem Vorbild der Techniker Krankenkasse –, die das Kostenerstattungsverfahren in der GKV attraktiver machen könnten, bleiben unter den neuen Rahmenbedingungen auf den Kreis der freiwillig in der GKV Versicherten beschränkt.
Wählt der GKV-Versicherte die Kostenerstattung statt die Sachleistung, so wird er sich künftig für ein Jahr festlegen müssen. Der Eindruck, den der GKV-Versicherte von der Privatbehandlung und der Privatabrechnung mitnimmt, wird maßgeblich von der Qualität der privatärztlichen Behandlung und vor allem auch von der Art der Liquidation geprägt werden. An diesem Punkt aber offenbart sich ein Dilemma: Zwar wird der GKV-Versicherte umso eher bereit sein, die Kostenerstattung zu wählen, je moderater die GOÄ-Liquidation ausfällt beziehungsweise umso weniger er zuzahlen muss. Wird die Kostenerstattungsoption jedoch von zu vielen GKV-Versicherten gewählt, ist mit einer Anrechnung der auf Basis der Kostenerstattung vergüteten ärztlichen Leistungen auf die vertragsärztliche Gesamtvergütung zu rechnen. Dies bedeutet: Was der Vertragsarzt auf der einen Seite auf Basis der GOÄ zusätzlich einnimmt, wird er aufseiten seiner vertragsärztlichen Einnahmen wieder abgeben müssen. Es bleibt deshalb fraglich, ob sich unter diesen Rahmenbedingungen trotz der optimistisch stimmenden Einführung eines Wahltarifs „Kostenerstattung für alle“ tatsächlich finanzielle Ventile für die Vertragsärzteschaft ergeben können.
Dr. med. Regina Klakow-Franck
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