ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2003Latente Hypo-/Hyperthyreose: Wann Therapie, wann nur Kontrolle?

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Latente Hypo-/Hyperthyreose: Wann Therapie, wann nur Kontrolle?

Dtsch Arztebl 2003; 100(45): A-2966

Hoc, Siegfried

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Schilddrüsen-Szintigramm einer multifokalen Autonomie. In den nicht mehr der hypophysären Regulation unterliegenden Schilddrüsen- Arealen hat sich Radionuklid angereichert. Foto: Hoc
Schilddrüsen-Szintigramm einer multifokalen Autonomie. In den nicht mehr der hypophysären Regulation unterliegenden Schilddrüsen- Arealen hat sich Radionuklid angereichert. Foto: Hoc
Nach Schätzungen weisen zwischen drei und 16 Prozent der Menschen in Deutschland eine subklinische Hypothyreose auf. Besonders hoch ist die Prävalenz bei Frauen, die älter als 60 Jahre sind. Deutlich höher noch ist die Prävalenz der subklinischen Hyperthyreose, die sich in den meisten Fällen aus einer Schilddrüsenautonomie entwickelt, seltener ist ein Morbus Basedow die Ursache.
Die subklinische Hypothyreose sei biochemisch durch erhöhtes TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) im Blut und gleichzeitig normalen Werten an den Schilddrüsenhormonen T4 und T3 gekennzeichnet, erklärte Prof. Jean-Jaques Staub (Basel) in München. Klinische Zeichen fehlen meistens oder sind nur unauffällig leicht ausgeprägt. Die Ursachen sind die gleichen wie für die manifeste Hypothyreose: chronische, stumme Autoimmunthyreoiditis (häufig mit erhöhten Schilddrüsen-Antikörpertitern), behandelbare Formen der Hyperthyreose (nach Radiojodbehandlung oder nach Strumektomie), nach Operation einer blanden Strume sowie medikamentös induziert, zum Beispiel durch Lithium- oder Amiodaron-Gaben.
Unspezifische Symptome werden leicht übersehen
Staub berichtete, dass nur etwa 25 Prozent der Betroffenen Symptome zeigen, rund 50 Prozent liegen im Grenzbereich. Die Symptome sind sehr diffus und unspezifisch, sie werden leicht übersehen. Dabei ist die subklinische Hypothyreose ein Risikofaktor für Atherosklerose und kardiovaskuläre Erkrankungen. Eine Metaanalyse von 13 Studien hat ergeben, dass durch eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen das Gesamtcholesterin im Blut gesenkt wird.
Die Basel-Thyroid-Study, die erste randomisierte Interventionsstudie mit mehr als 60 Patienten mit subklinischer Hyperthyreose, hat diese Beobachtung bestätigt: Durch die Gabe von Levothyroxin (zum Beispiel Euthyrox®) wurden Gesamtcholesterin und das atherogene LDL-Cholesterin signifikant gesenkt. Dadurch reduzierte sich die kardiovaskuläre Mortalität im Studienkollektiv um 17 Prozent.
Es ist bekannt, dass manifeste Hypo- und Hyperthyreosen in der Regel mit psychischen Symptomen einhergehen, da die Hormone der Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse in vielfältiger Weise in den ZNS-Stoffwechsel eingreifen. Verschiedene Studien ließen vermuten, dass auch die subklinische Hypothyreose mit neuropsychiatrischen Symptomen assoziiert ist, erläuterte Dr. Tom Bschor (Dresden).
Von den Patienten, die wegen einer depressiven Erkrankung psychiatrisch behandelt wurden, wiesen bis zu 40 Prozent eine subklinische Hypothyreose auf. Das ist das Ergebnis aus zwölf systematischen Studien. In einer weiteren Studie mit Personen mit subklinischer Hypothyreose wiesen sogar 56 Prozent eine affektive Erkrankung in der Anamnese auf. Daher hält es Bschor für wichtig, dass bei subklinischer Schilddrüsendysfunktion nach psychischen Symptomen gefragt wird und dass bei Vorliegen einer manifesten psychiatrischen Erkrankung die Schilddrüsenfunktion untersucht und gegebenenfalls eine Hormontherapie eingeleitet wird.
Um subklinische Schilddrüsendysfunktionen frühzeitig aufzudecken, empfiehlt Prof. Petra-Maria Schumm-Draeger (München), ab dem 45. Lebensjahr regelmäßig ein TSH-Screening durchzuführen. Vor allem bei Schwangeren und Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch, bei Frauen mit ovulatorischer Dysfunktion beziehungsweise Infertilität, im Klimakterium sowie bei älteren Menschen mit entsprechenden Symptomen, wie beispielsweise trockener Haut, Kälteintoleranz und abnormer Achillessehnen-Reflexzeit.
Ist eine klinisch manifeste Hypothyreose durch TSH-Werte von 10 bis 12 mU/l gekennzeichnet, muss eine subklinische Form ab einem Serum-TSH von 4 mU/l angenommen werden. Dann ist auch die Therapie mit Levothyroxin gerechtfertigt. Fest steht, dass eine frühzeitig einsetzende Therapie mit Schilddrüsenhormonen auch bei euthyreoter Stoffwechsellage die Progression einer Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) mit Anti-TPO-Antikörpern hemmen kann. Durch eine einjährige Hormontherapie sinken sowohl die Antikörpertiter als auch die Anzahl der thyreoidalen B-Lymphozyten signifikant.
Die subklinische Hyperthyreose geht nach Aussage von Prof. Klaus Mann (Essen) mit einem erhöhten kardialen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko einher. In der Postmenopause erhöht sich außerdem das Osteoporose- beziehungsweise das Frakturrisiko. Biochemisch ist die subklinische Hyperthyreose durch niedrige TSH-Werte (unter 0,3 mU/l) bei normalen peripheren Werten an fT4, T3 oder fT3 gekennzeichnet.
Die klinischen Symptome sind meist diskret und werden häufig als Symptome des Alters fehlgedeutet. Hierzu zählen Verschlechterung einer Herzinsuffizienz, Schlaflosigkeit, innere Unruhe, Appetitlosigkeit, oft auch depressive Verstimmung. Die Rotterdam-Studie konnte prospektiv zeigen, dass bei subklinischer Hyperthyreose durchschnittlich nach zwei Jahren das Risiko für Demenz vom Alzheimer-Typ deutlich steigt. Das höchste Risiko wiesen Patienten mit niedrigem TSH und positivem TPO-Antikörper-Nachweis auf. Auch Fall­kontroll­studien zeigten erhöhte Thyreoglobulin-Antikörpertiter sowie erhöhte antimikrosomale Antikörpertiter bei Alzheimer-Patienten.
Zurzeit ist die Datenlage so, dass bei einem Patienten mit erniedrigten TSH-Werten und normalen fT4, ohne Allgemeinerkrankung und ohne die Schilddrüsenfunktion beeinträchtigende Medikamente, ohne Strume, ohne Knoten und ohne klinische Symptomatik, mit der Therapie abgewartet werden sollte, aber eine regelmäßige Kontrolle notwendig sei, betonte Mann.
Ist eine Therapie angezeigt, empfiehlt Schumm-Draeger eine 131-Radiojodtherapie, wenn es keine zwingenden Gründe für eine Schilddrüsenoperation gibt. Verbieten sich diese Maßnahmen, kann beim älteren Menschen mit Schilddrüsenautonomie und Hyperthyreose eine thyreostatische Behandlung sinnvoll sein, um vor allem das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen zu senken. Siegfried Hoc

1. Münchner Schilddrüsensymposium „Nicht nur der Knoten zählt – unser Alltag mit subklinischen Funktionsstörungen der Schilddrüse“ der Firma E. Merck in München
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