ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2003Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Ein zutreffender Begriff

Versicherungen

Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Ein zutreffender Begriff

Dtsch Arztebl 2003; 100(45): [62]

Schuler-Harms, Margarete

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LNSLNS Die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung ist keine „steuerfinanzierte Krankheitsfürsorge“ – wie von Henrik Jordan in Heft 26/2003 behauptet.

Als Versicherungen werden Institutionen bezeichnet, die bestimmte, als typisch erkannte und die Kräfte des Einzelnen übersteigende Risiken auf eine Vielzahl von Personen verteilen und so für den Einzelnen minimieren. Diese Risikostreuung gelingt, indem alle Betroffenen zu einem Fonds beitragen, Leistungen aber nur an diejenigen erbracht werden, bei denen sich das Risiko tatsächlich verwirklicht. Nach dieser Definition trägt die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) ihren Namen zu Recht, denn sie verringert das wirtschaftliche Risiko einer Erkrankung und die mit ihm einhergehende Gefahr, wegen mangelnder Zahlungsfähigkeit Schaden an der Gesundheit zu leiden.
Öffentlich-rechtlicher Charakter
Gleichwohl weist die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung Besonderheiten auf. Sie besteht nicht auf privater (und privatrechtlicher) Basis, sondern trägt öffentlich-rechtlichen Charakter. Die Mitgliedschaft erfolgt im Regelfall nicht freiwillig. Die Beiträge werden nicht beim Versicherten selbst erhoben, sondern sogleich beim Arbeitgeber vom Lohn einbehalten. Die Beitragshöhe bestimmt sich nicht nach dem gesundheitlichen Risiko, sondern nach der Höhe des Arbeitseinkommens. Ein Teil der Mitglieder (die Familienangehörigen eines Mitglieds) ist darüber hinaus leistungsberechtigt, ohne jemals Beiträge zu zahlen.
Die GKV wäre dann keine Versicherung, wenn der private Charakter, die freiwillige Mitgliedschaft, die Art der Prämienzahlung und die risikobezogene Bemessung der Beiträge den Versicherungsbegriff wesentlich prägten.
Die Frage, ob die Risikostreuung auf privater oder auf öffentlicher Basis erfolgt, ist für den Versicherungsbegriff ohne Bedeutung. Historisch gründet die Versicherungsidee sowohl in der Sachversicherung als auch in den genossenschaftlichen Gefahr- und Risikogemeinschaften von Bruderschaften, Innungen und Zünften. Aus Ersterer hat sich das private Versicherungswesen, aus Zweiterer die Idee der Sozialversicherung entwickelt. Auch die Frage, ob eine Mitgliedschaft freiwillig oder unter gesetzlichem Zwang erfolgt, ist für den Versicherungsbegriff nicht entscheidend. Tierhalter- oder Kfz-Haftpflichtversicherungen verlieren durch die Versicherungspflicht nicht den Charakter einer Versicherung. Ebenso wenig bildet der Umstand, dass der Sozialversicherungsbeitrag unmittelbar beim Arbeitgeber erhoben wird, ein Essential des Versicherungsbegriffs. Auch das private Versicherungsverhältnis verliert seinen Versicherungscharakter nicht, wenn ausstehende Prämien nach Lohnpfändung durch die Versicherung unmittelbar vom Arbeitgeber des Versicherungsnehmers abgeführt werden.
Knackpunkt: fehlender Risikobezug
Genauer muss deshalb nur der fehlende Risikobezug des GKV-Beitrags betrachtet werden. Bei Versicherungen hängt die Höhe der Prämien typischerweise ab vom versprochenen Leistungsumfang und von der Wahrscheinlichkeit des Risikoeintritts. Doch ist auch eine andere Lastenverteilung unter den Versicherten denkbar, etwa nach dem Prinzip, dass jedes Mitglied zahlt, was es aufbringen kann. Diesem Prinzip folgten etwa die vormaligen genossenschaftlichen Hilfskassen, und es prägt auch die Sozialversicherung. Zugleich verwirklicht sich hier ein sozialer Ausgleich, der die Besonderheit der Sozialversicherung gegenüber der Privatversicherung ausmacht. Durch die besondere Struktur der Beitragsbemessung werden Beitrags-Leistungs-Äquivalenz und sozialer Ausgleich unterschiedlich gewichtet.
Im Vergleich zur gesetzlichen Unfallversicherung und zur gesetzlichen Rentenversicherung ist das Äquivalenzprinzip in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung sehr schwach ausgeprägt. Die Beiträge werden nicht risikoabhängig, sondern einkommensabhängig bemessen.
Macht aber die schwache Äquivalenz von Beiträgen und Leistungen den Beitrag sogleich zur „Steuer“, die GKV zur „steuerfinanzierten Fürsorge“? Darauf lässt sich nicht mit der Abwägung von Risikobezug und sozialem Ausgleich antworten, sondern nur mit einer Klärung der Begriffe „Beitrag“ und „Steuer“.
„Beitrag“ meint im allgemeinen Sprachgebrauch nicht nur den Mitgliedsbeitrag für Vereine, Parteien oder Gewerkschaften, sondern auch den Beitrag, der an die Kommunen zu zahlen ist, etwa für die kommunale Erschließung eines Grundstücks oder für die Nutzung von Kuranlagen. In der Rechtssprache gilt eine Geldleistung an die öffentliche Hand als Beitrag, wenn sie einer öffentlichen Einrichtung zugute kommt, die dem Pflichtigen Vorteile gewährt; er braucht diese Vorteile nicht in Anspruch zu nehmen, es genügt allein die Möglichkeit hierzu. Begrifflich steht der Beitrag damit zwischen der Gebühr, die für eine konkrete Leistung oder Nutzungsmöglichkeit entrichtet wird, und der Steuer, die ohne bestimmte Gegenleistung zu bezahlen ist. Ein Beitrag schafft also einen Rechtsanspruch auf Gegenleistung, eine Steuer nicht.
Der Kran­ken­ver­siche­rungsbeitrag ist hiernach keine Steuer, denn mit ihm wird die Anwartschaft auf Leistungen der Kran­ken­ver­siche­rung bei Krankheit erworben. In der Frage, welche Leistungen erstattungsfähig sind, genießt der Gesetzgeber einen großen Gestaltungsspielraum. Doch ist er zur Anordnung einer Beitragspflicht nur legitimiert, wenn die Leistungen der Kran­ken­ver­siche­rung in der Summe das Beitragsaufkommen nicht wesentlich unterschreiten. Dem Staat ist es außerdem verwehrt, Beiträge zur Finanzierung anderer Aufgaben zu verwenden.
Geschützte Interessen der Versicherten nicht gefährden
Die lange Erfolgsgeschichte der Sozialversicherung, auch der Kran­ken­ver­siche­rung, beruht gerade auf dem Zusammenspiel von Beitrags-Leistungs-Äquivalenz und sozialer Ausgleichsidee, auf der Finanzierung durch Beiträge und auf der Idee der Selbstverwaltung. Dass die Sozialversicherung heute der Modernisierung, dass gerade das Zusammenspiel von sozialer und privater Kran­ken­ver­siche­rung einer umfassenden strukturellen Reform bedarf, ist nicht zu bestreiten. Doch ist diese Reform nicht wegen begrifflicher und organisatorischer Unklarheiten geboten. Wer in polemischer Weise die Kran­ken­ver­siche­rung zur „steuerfinanzierten Krankenfürsorge“ erklärt, muss wissen, dass er damit gegen die rechtlich geschützten Interessen der Versicherten argumentiert und das deutsche System der sozialen Sicherung zur vollständigen Disposition des Staates stellt.
Dr. jur. Margarete Schuler-Harms
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