ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2003Krankenhäuser: Budget-Minus programmiert

POLITIK

Krankenhäuser: Budget-Minus programmiert

Dtsch Arztebl 2003; 100(46): A-2981 / B-2477 / C-2319

Clade, Harald

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Budgetansatz für 2004 voraussichtlich bis zu fünf Prozent unter Vorjahresniveau

Die Akutkrankenhäuser müssen sich für die anstehende Budgetrunde 2004 auf harte Verhandlungsrunden mit den Kostenträgern (Krankenkassen) einstellen. Die Ausgangsbedingungen auf der Basis der Verhandlungsrunde 2003, den amtlichen Budgetvorgaben – getrennt nach West und Ost – und den rigideren gesetzlichen Rahmenbedingungen lassen Budgetabschlüsse befürchten, die unter dem Vorjahresniveau liegen werden. Vor allem die ab 2004 geltende Integrationsversorgung und längerfristig vereinbarte Tarifabschlüsse belasten die Budgetrunde 2004 in einem Ausmaß, dass es in vielen Fällen per saldo zu einer Budgetkürzung von schätzungsweise vier bis fünf Prozent kommen kann – nicht berücksichtigt die Inflationsrate und weitere exorbitant steigende Betriebskosten.
Die 2 235 Akutkrankenhäuser in West- und Ostdeutschland stehen vor folgenden Ausgangs- und Wettbewerbsbedingungen:
Ab Beginn des Jahres 2004 müssen alle Akutkrankenhäuser – zunächst noch unter den geschützten Bedingungen der Budgetneutralität – die diagnoseorientierten Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; G-DRGs) flächendeckend anwenden. Die so genannten Optionskrankenhäuser, die bereits im Laufe des Jahres 2003 auf freiwilliger Basis in das Experiment der DRG-Fallkostenpauschalabrechnung eingestiegen sind, können zwar auf erste Praxiserfahrungen aufbauen und ihre Verhandlungsstrategien für 2004 ausrichten. Die inzwischen erzielte Verweildauerverkürzung und die Spareffekte dürften in den Budgetrunden jedoch wie ein Bumerang auf sie zurückfallen. Die Krankenkassen haben bereits erkennen lassen, dass sie erzielte Verweildauerverkürzungen und Kosteneinsparungen sowie Produktivitätsfortschritte anrechnen wollen und ihre Verhandlungsstrategien darauf ausrichten werden. Rund 60 Prozent aller Akutkrankenhäuser haben sich vor allem wegen der finanziellen Anreize im Laufe des Jahres 2003 für die Fallpauschalenoption entschieden – mit allen Konsequenzen für den Vorbereitungs-, Umstellungs- und Investitionsaufwand.
Bei den jüngsten Biersdorfer Krankenhausmanagement-Gesprächen hat der Geschäftsführer des Krankenhauszweckverbandes Köln, Bonn und Region – Berufsverband – e.V., Martin Heumann, Köln, einen Überblick über die Ausgangssituation vor der Budgetrunde 2004 gegeben. Dabei dürfte der Krankenhauszweckverband Köln-Bonn repräsentativ sein für die deutsche Krankenhauswirtschaft. Mit dem Zweckverband sind 96 Mitgliedskrankenhäuser vertraglich verbunden – bei einem Gesamtkrankenhausbudget in Höhe von 3,33 Milliarden Euro für 2003. Im Jahr 2002 wurden 1,057 Millionen Patienten stationär versorgt, bei 34 738 Betten – bei einer Varianz der Betriebsgröße von minimal 20 und maximal 1 560 Betten je Krankenhaus. Beim Krankenhauszweckverband Köln-Bonn stiegen 51 Krankenhäuser freiwillig im Jahr 2003 in das DRG-Abrechnungs- und Finanzierungssystem ein; dies entspricht 59 Prozent der potenziellen Optionskrankenhäuser. Davon waren 17 „Frühoptierer“ und 34 „Spätoptierer“.
Streitpunkte der Verhandlungen
Bei den Krankenhäusern, die dem Zweckverband angeschlossen sind, ist die Budgetrunde 2003 nach anfänglich schleppendem Verlauf inzwischen weitgehend abgeschlossen. Sechs Verhandlungen laufen allerdings noch, bei vier Krankenhäusern ist das Schiedsstellenverfahren eingeleitet worden. Die meisten Krankenhäuser haben die Obergrenze für die Erhöhung der Budgets realisiert. Die Fallzahlen der meisten Krankenhäuser sind 2003 fast nahezu unverändert geblieben. Dagegen sind je Krankenhaus durchschnittlich mehr als 1 000 Tage Verweildauer abgebaut worden. Die vorgegebene Budgetsteigerung nach § 6 Abs. 5 der Bundespflegesatzverordnung betrug für 2003 +0,2 Prozent.
Nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes ist zwischen den Krankenhausträgern und den Krankenkassen in der Verhandlungsrunde für 2004 über folgende acht kostenwirksame Sachverhalte zu verhandeln:
Der Gesamtbetrag des Krankenhausbudgets; die Summe der (effektiven) Bewertungsrelationen nach Maßgabe des neuen DRG-Systems; der krankenhausindividuelle Basisfallwert; das Erlösbudget; die enumerativ vorgegebenen Zu- und Abschläge; sonstige Entgelte nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes; die Mehr- und Mindererlösausgleiche; eine Vereinbarung darüber, dass eine möglichst zeitnahe Zahlung der Entgelte an das Krankenhaus gewährleistet wird.
Folgende Grundsätze sind dabei zu berücksichtigen: Grundsatz der prospektiven Festlegung und Abschätzung der budgetrelevanten Größen; Beachtung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses; Regelungen nach den §§ 3 bis 6 Krankenhausentgeltgesetz.
Ab dem kommenden Jahr entfällt die bisherige Vereinbarung nach Maßgabe der Leistungs-Kosten-Aufstellung (LKA). Es gelten die Rahmenbedingungen des ab 1. Januar 2004 wirksam werdenden GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) und der neuen Krankenhausfallpauschalenverordnung 2004. Auch im kommenden Jahr werden die Krankenkassen Wert auf den Krankenhausbetriebsvergleich („Benchmarking“) legen, obwohl dieser bei DRG-optierenden Krankenhäusern nur noch eine eingeschränkte Rolle spielen dürfte. Im Bereich der Psychiatrie dürfte die Bedeutung des Betriebsvergleichs eher zunehmen, da diese als Sonderkrankenhäuser aus dem neuen Abrechnungsmechanismus nach Diagnosis Related Groups ausgenommen sind.
Die Krankenkassen dürften sich bei der prospektiven Pflegetagebemessung auf die inzwischen erzielte Verweildauerkürzung konzentrieren und diese zum zentralen Verhandlungsgegenstand machen. Dabei dürfte eine Zweiteilung erfolgen: und zwar hausindividuell erzielte Liegedauerverkürzungen einerseits, prognostizierte weitere Verweildauerverkürzungen andererseits. Vieles deutet darauf hin, dass mehr Konflikte vor den Schiedsstellen ausgetragen werden. Die Schiedsstelle Hamburg beispielsweise hatte für 2003 den prospektiven Ansatz im Hinblick auf die vom Gesetzgeber geforderte Budgetneutralität in einer Reihe von Schlichtungsverfahren abgelehnt. Auch die Schiedsstelle Rheinland tendiert inzwischen in diese Richtung.
Die Krankenkassen haben angekündigt, verstärkt die Ärzte des Medizinischen Dienstes einzuschalten, vor allem um die Stimmigkeit der Codierung und die Grenzverweildauer zu überprüfen. Konflikte wird es vor allem auch bei der Beurteilung der Frage Upcoding oder Downcoding geben. Das Interesse der Krankenkassen wird darauf ausgerichtet sein, einen günstigen Abrechnungspreis zu erzielen, indem beim gleichen Fall die Diagnosen neu sortiert, anders zugeordnet oder Diagnosen und Prozeduren gestrichen werden. Deshalb werden ein professionelles Medizincontrolling und ein DRG-kongeniales Abrechnungsmanagement über die Prosperität des Krankenhauses entscheiden. Umfassend und exakt müsse die künftig aufwendiger werdende Dokumentation aller Kosten und Leistungserstellungsprozesse die Basis der Budgetrunden sein. Deshalb ist eine prospektive Leistungsplanung entscheidend für die Verhandlungen und Vereinbarungen.
Nach der neuen Krankenhausfallpauschalenverordnung (KFPV) 2004 gelten ab 2004 802 statt bisher 664 DRGs. Außerdem gibt es inzwischen geänderte Regelungen zur Abrechnung teilstationärer Leistungen und einen neuen Katalog von Zusatzentgelten. Zwölf Diagnosis Related Groups sind ohne Relativgewicht. Außerdem gelten neue Regelungen zur Ermittlung der Fallzahlen (erneute Einweisung von Patienten und deren Problematik).
- Für die Krankenhäuser in den alten und neuen Bundesländern wird die Verhandlungsrunde 2004 zu einer Minus-Runde: Die amtliche Veränderungsrate West für 2004 wurde vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium mit +0,02 Prozent (Ost: +0,71 Prozent) festgelegt. Nach Abzug von bis zu einem Prozent des Budgets für den Integrationstopf als Starthilfe bleibt de facto ein Minus von 0,98 Prozent. Die Anschubfinanzierung ist allerdings auf die Finanzierung abgeschlossener Verträge begrenzt worden. Die bereits feststehenden BAT-Tarifvertragsabschlüsse mit einer längeren Laufzeit belasten die Klinikbetriebskosten zusätzlich.
Etwas aufbessern können die Krankenhäuser ihr Budget beziehungsweise ihren Umsatz durch zweierlei: infolge der Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung in indizierten Fällen (Katalog ambulanter und stationsersetzender Leistungen) und beim erweiterten Ausnahmetatbestand (Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen). Die bisherige Förderregelung wird von 2002 bis zum Jahr 2009 verlängert, sodass theoretisch kumulativ bis zu siebenmal 0,2 Prozent bis 2009 zu erzielen wären.
Der Steigerungsbetrag des Budgets kann nachträglich auch für das laufende Jahr 2003 geltend gemacht werden, sodass für die beiden Jahre 2003 und 2004 ein Zuschlag in Höhe von 0,4 Prozent auf das Budget zu erzielen wäre.
Ausnahmetatbestände
Ausnahmetatbestände, die es den Krankenhäusern erlauben, die festgelegte Budgetsteigerungsgrenze zu durchbrechen (schiedsstellenfähig):
- zusätzliche Kapazitätsvorhaltung aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogrammes des Landes;
- aufgrund der Psychiatrie-Personalverordnung;
- zusätzliche Leistungen infolge eines Vertrages über ein Disease-Management-Programm;
- BAT-Basiskorrektur 2003;
- Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen (Änderung im GMG);
- geplanter Wegfall des Arztes im Praktikum ab 1. Oktober 2004;
- zusätzliche Kosten aufgrund der Umsetzung des kürzlich novellierten Krankenpflegegesetzes.
Erstmals für das Jahr 2004 müssen die Krankenhäuser im Hinblick auf gesetzlich geforderte Qualitätssicherung Mindestmengen bei planbaren stationären Leistungen gemäß § 137 Abs. 1, Satz 3, Nr. 3 SGB V nachweisen. Verhandlungsgegenstand wird neben der tatsächlichen und erzielbaren Fallzahl auch der Anteil der Kurz- und Langlieger sein – ebenso die Schweregradeinstufungen.
Ähnlich wie bei den Lohntarifverhandlungen wird es bei den Krankenhäusern in den anstehenden Verhandlungsrunden wieder zu einem Catch-as-catch-can kommen. Nur teilweise können die Krankenkassen ebenso wie die Krankenhausträger dabei auf Segelanweisungen und Strategiehilfen ihrer Spitzenverbände – Bundes- wie Landesverbände – zurückgreifen. Entscheidend dürften deshalb strategische Unterweisungen der Konzernleitungen und Zweckverbände sein. Wenn auch die Verhandlungskontrahenten Krankenhausträger und Krankenkassen zum üblichen Ritual Maximal- beziehungsweise Minimalstrategien aufbauen werden – das ist sicher: Immer wird es den Krankenkassen um den Abschluss eines möglichst hohen Gesamtbetrages für das Budget gehen, die Krankenkassen werden möglichst wenig, also einen niedrigen Gesamtbetrag, zu zahlen bereit sein. Im Klartext: hoher Basisfallwert versus niedriger Basisfallwert! Dr. rer. pol. Harald Clade
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