Hormontherapie: Nachschlag

Die niedergelassenen Gynäkologinnen und Gynäkologen verbringen seit Veröffentlichung der Studienergebnisse zur postmenopausalen Hormontherapie viel Zeit damit, mit ihren Patientinnen ausgiebige Aufklärungsgespräche zu führen. Foto: Aventis Pharma Deutschland GmbH

Wie eine Gedenkveranstaltung zur Contergan-Affäre dazu führte, dass die Diskussion um die Hormontherapie im Klimakterium erneut angeheizt wird

Es war ein emotional anrührendes Treffen. Opfer der „Contergan-Affäre“ hatten sich am 20. September in Frankfurt/Main versammelt, um eine Bilanz der Ereignisse 40 Jahre nach der Katastrophe zu ziehen. Die Vorträge bilanzierten, wie sich damals Experten mit fairen und unfairen Strategien gegen den Verdacht gewehrt hatten, Thalidomid (Contergan®) könnte die Ursache der körperlichen Missbildungen sein. Hätte es diese Veranstaltung nicht gegeben, wäre das verhängnisvolle Schlafmittel sicherlich nie in Zusammenhang mit der postmenopausalen Hormontherapie (HT) gebracht worden.
Denn in Deutschland schien mit der Neubewertung der entsprechenden Präparate durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (DÄ, Heft 36/2003) eine Beruhigung in die – auch emotional geführte – Diskussion eingetreten zu sein. Insofern sollte die Vorstellung der aktuellen Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zur „Hormontherapie im Klimakterium“ (DÄ, Heft 40/2003) am 23. September in Berlin ein Routinetermin werden.
Bis Kommissionsvorsitzender Prof. Bruno Müller-Oerlinghausen seinen Vortrag wie folgt einleitete: „Ich stehe noch unter dem Eindruck einer bewegenden Veranstaltung in Frankfurt/Main, wo wir der Contergan-Katastrophe vor 40 Jahren gedachten. Und seitdem beschäftigt mich die Frage: Gibt es hier vielleicht irgendwelche Gemeinsamkeiten, oder haben wir bezüglich der Hormontherapie eine gänzlich andere Situation vor uns?“
Nach Ansicht von Müller-Oerlinghausen gibt es bei Contergan und der HT – auf den ersten Blick – zwei Analogien. Es handele sich bei beiden um Therapien für Frauen (erste Analogie), die (zweite Analogie) zur Linderung von Befindlichkeitsstörungen verordnet würden. Müller-Oerlinghausen machte in Berlin keinen Hehl daraus, dass er den bisherigen Umgang mit der Hormontherapie für ein „internationales Unglück hält, um nicht von Katastrophe zu sprechen“. Und so sehen einige Gynäkologen in den Aussagen des Kommissionsvorsitzenden einen neuen Höhepunkt in der öffentlichen Kampagne gegen die postmenopausale Hormontherapie.
Müller-Oerlinghausen ging es, wie er auf kritische Nachfrage betonte, bei seinem Vergleich allerdings nicht um eine generelle Diffamierung der Hormonpräparate (und noch weniger ihrer Verordner), sondern um Schwierigkeiten der Pharmavigilanz. „Es gab damals wie heute – aus freilich unterschiedlichen Gründen – ernsthafte Probleme, die Risikosignale wissenschaftlich valide zu interpretieren. Damit hören die Gemeinsamkeiten jedoch auf, und die Unterschiede der Situation treten hervor: 1960 herrschte in Deutschland für die Herstellung und den Vertrieb von Arzneimitteln ein praktisch rechtsfreier Raum. Heute werden auf nationaler und europäischer Ebene Herstellung und Vertrieb von Arzneimitteln durch ein dichtes gesetzliches Regelwerk bestimmt“, sagte Müller-Oerlinghausen.
Die Arzneimittelkommission wolle mit der Leitlinie „Klarheit schaffen“. Dies sei auch deshalb notwendig, weil die Hormontherapie ein Paradebeispiel biete, „wie sehr die akademische medizinische Forschung heute von der Industrie gesponsert wird, ja vermutlich in vielfacher Hinsicht abhängig ist von den Interessen der Sponsoren“. Am Beispiel der HT lasse sich auch ablesen, „welche finanziellen Anstrengungen die Industrie unternimmt, um die wissenschaftlichen Fachgesellschaften auf ihre Linie zu bringen und kritische wissenschaftliche Argumente, die ihren umsatzorientierten Interessen entgegenstehen, subversiv auszuhebeln“. Müller-Oerlinghausen betonte, „dass auch deutsche Fachgesellschaften inzwischen einem Gesinnungswandel unterliegen und Resistenz gegenüber den Manipulationsversuchen der Industrie zeigen“.
So weit die Chronologie der Ereignisse der Pressekonferenz in Berlin, die in eine Zeit heftiger Diskussionen innerhalb der Ärzteschaft fällt – sowohl um die Nutzen-Risiko-Bewertung von Hormonen als auch um die Verflechtungen von Wissenschaftlern und Industrie. Dass die Aussagen Müller-Oerlinghausens in dieser Situation als Angriff interpretiert werden würden, war zu erwarten. Insofern war der Contergan-Vergleich für die weitere sachliche Diskussion hinderlich. Hierfür ist es dienlich, die wissenschaftlichen Fakten von ihren emotionalen und ökonomischen Auswirkungen zu trennen.
Seit fast drei Jahren wird weltweit über den Nutzen und die Risiken der Hormontherapie im Klimakterium gestritten, welche die Frauenärzte in zwei Lager spaltet. Auf der einen Seite stehen diejenigen, die ein Ende der bisherigen „Hormon-Euphorie“ propagieren und die Präparate nüchterner bewerten. Auf der anderen Seite erachten die Befürworter den Nutzen der HT höher als ihren möglichen Schaden.
Nach derzeitiger Datenlage sollte eine HT nur noch bei ausgeprägten klimakterischen Symptomen verordnet werden – und zwar so kurz und niedrig dosiert wie möglich. Das sind auch die Kernaussagen der Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission, die in Einklang stehen mit dem Konsens der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und zahlreicher internationaler Gremien.
Grundlage dieser veränderten Bewertung sind nicht Erkenntnisse über neue Risiken der HT. Grundlage der Neubewertung ist, dass der vermutete entscheidende Vorteil der HT – der Schutz vor Herzinfarkten und Schlaganfällen sowie vor Osteoporose – sich nach zwei großen Studien (WHI* und HERS**) sowie weiterer, kleinerer Untersuchungen nicht bestätigt hat. Dieser präventive Nutzen war es aber, der alle Risiken der Hormontherapie aufwiegen sollte.
Das viel diskutierte Brustkrebsrisiko ist schon längere Zeit bekannt. Jetzt geht die wissenschaftliche Auseinandersetzung darum, ob sich die verschiedenen Hormonpräparate unterscheiden und wie die Heilungschancen der unter HT entdeckten Tumoren aussehen. Hier liegt die Bedeutung der „Million Women Study“ (Lancet 2003; 363: 419–427), die zum Ergebnis kommt, dass auch die in Europa verordneten Präparate riskant sind. Die Studie weist außerdem darauf hin, dass die Sterblichkeit unter HT eher erhöht ist, obwohl die Datenlage dazu noch keine definitive Antwort zulasse.
Die Neubewertung der Hormontherapie hat weltweit massive Folgen. Frauen stellen sich die Frage: Was hat mir mein Arzt in den letzten Jahren erzählt? Die niedergelassenen Gynäkologen verbringen daher viel Zeit damit, ihre Therapieempfehlungen zu rechtfertigen und ausgiebige Aufklärungsgespräche zu führen. Bei den Pharmafirmen brechen die Umsätze ein, denn viele Patientinnen lehnen eine HT oder
ihre Fortführung nun ab. Damit entfallen auch regelmäßige Kontrolluntersuchungen bei den Gynäkologen.
Dramatischer Wandel der Akzeptanz seit WHI-Studie
Weltweit nahmen bisher etwa 100 Millionen Frauen Hormonpräparate ein. In Deutschland waren es 15 Prozent der 45- bis 50-Jährigen, 40 Prozent der 51- bis 55-Jährigen und 55 Prozent der 56- bis 60-Jährigen, eine Spitzenposition im europäischen Vergleich. Den dramatischen Wandel der Akzeptanz durch die Frauen, den die Neubewertung der Hormone ausgelöst hat, belegen Zahlen, die gerade auf der Tagung der American Heart Association vorgestellt werden (Tabelle). Es geht also um viel Geld.
Hinzu kommt die generelle Diskussion um die Unabhängigkeit medizinischer Experten. Damit geraten auch die „Meinungsbildner“ der HT unter die Lupe. So wird Prof. Martina Dören – sie hat als Mitglied der Arzneimittelkommission an den Therpieempfehlungen mitgearbeitet – „Industrienähe“ unterstellt, weil sie eine auf fünf Jahre befristete Professur in Berlin innehat. Diese ist von dem Pharmaunternehmen Lilly gestiftet worden, welches ein Antiestrogen (SERM) vertreibt, das in Konkurrenz zur Hormonsubstitution steht.
Richtig ist, dass diese Stiftungsprofessur offiziell von der Universität ausgeschrieben worden ist, verbunden mit einem üblichen Bewerbungsverfahren. Aus einer Vielzahl von Aspriranten wurde Dören ausgewählt. Tatsache ist auch, dass es unter den Befürwortern der HT solche gibt, die zusammen mit Vertretern eines Pharmaunternehmens Patente auf ein Sexualhormon halten.
Die Hormontherapie ist nur ein Beispiel dafür, mit welchen Waffen in einem wissenschaftlich und ökonomisch veränderten Umfeld gekämpft wird. Dabei geht es nicht nur um medizinische „Wahrheiten“ im Interesse der Patienten, sondern auch um ökonomische und Machtinteressen. Dr. med. Vera Zylka-Menhorn