ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2003Evidenzbasierte Medizin: Konkurs der ärztlichen Urteilskraft? Methodenranking wäre wichtiger

THEMEN DER ZEIT: Diskussion

Evidenzbasierte Medizin: Konkurs der ärztlichen Urteilskraft? Methodenranking wäre wichtiger

Dtsch Arztebl 2003; 100(46): A-2998

Bayer, Karlheinz

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LNSLNS Irrtümer und Täuschungen lassen sich durch Beweise aufdecken. Dies sollte erst recht gelten für Methoden, die sich „beweisgestützt“ (evidence-based) nennen. Begriffe wie „Goldstandard“ sind Schlagworte. Sie dürfen nicht kaschieren, dass die Evidence-based Medicine (EbM) im Therapiealltag Schwächen zeigt.
! Die EbM-Studien verkünstlichen die Therapiewirklichkeit. Der Therapiealltag ist multifaktoriell geprägt, die EbM-Studien monokausal. Auch wenn mehrere Faktoren berücksichtigt werden, sehen die Schlüsse aus, als gäbe es keine Interaktionen. So entstehen Karikaturen von dem, was Therapie ist.
! Die Fragestellung der Studien beschränkt deren Nutzbarkeit. Die Selektion vor der Randomisierung liefert zwar glatte Ergebnisse, aber die Fälle fallen weg, die in der Praxis Probleme bereiten, und gerade für die müssen Therapien außerhalb der EbM gefunden werden. Je mehr Ausnahmen es gibt, desto weniger nützt die EbM. Je weniger Ausnahmen es allerdings wären, desto weniger bräuchte man sie.
! Die Randomisierung erweist sich als Irrweg. Der Nutzen der getesteten Therapie wird vorausgesetzt. Die Studie ermittelt nur, um wie viel hilfreicher die Therapie ist als ein Placebo. Kein Vergleich erfolgt zu konkurrierenden Therapien, was klinisch bedeutender wäre. Die Therapie wird grundsätzlich ebenso wenig infrage gestellt wie die Richtigkeit der Diagnose. Ethische Überlegungen (der Vorwurf einer Therapievorenthaltung) und formal-mathematische Gründe (Kohortenvergleichbarkeit) prägen das Studiendesign mehr als die Therapie selbst.
! Das Handwerkzeug der Statistik wird fehlerhaft benutzt und missbraucht. Keine Studie mit Ergebnissen unterhalb der 5-Prozent-Grenze der Fehler- und Irrtumswahrscheinlichkeit bekommt den Stempel „statistisch nicht verwertbar“. Stattdessen wird, mathematisch völlig unzulässig, mit Prozenten von Prozenten gerechnet und dies „relative Risikominderung“ genannt. Zudem werden die ausselektierten Fälle nicht als zusätzlicher potenzieller Fehler ausgewiesen. Auch die klinisch wichtige individuelle Streuung von Parametern interessiert wegen der Fokussierung auf den Kohortenvergleich nicht.
! Die EbM will trotz dieser immanenten Fehler Leitlinie sein. Der imperative Auftritt der EbM kann sich sehr negativ auswirken. Die EbM wird regelmäßig und vorsätzlich missbraucht, um Märkte für Medikamente zu schaffen. Der Grund für die überwiegende, wenn auch stillschweigende Nichtakzeptanz der DMPs und die Opposition gegen die EbM ist wohl, dass die Möglichkeiten des Praktikers eher beschnitten als erweitert werden. Das zeigt, dass die ärztliche Urteilskraft doch noch funktioniert. Die EbM prägt aber auch, und sogar in erster Linie, Ärzte in Ausbildung. Diese sollen nicht an „Pharma-Kochbücher“ glauben lernen, sondern Hinweise auf Alternativen bei Therapieversagern und Kontraindikationen bekommen und Methoden, die nicht pharmaunterstützt sind. All das läuft auf ein Methoden-Ranking nach Therapieerfolg, Nebenwirkungen und Kosten hinaus, welches wichtiger wäre als eine EbM.
Dr. Karlheinz Bayer,
Forsthausstraße 22, 77740 Bad Peterstal
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