ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2003Evidenzbasierte Medizin: Konkurs der ärztlichen Urteilskraft? Schlüssige Argumentation
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LNSLNS Der Beitrag von Frau Kienle weist in einer schlüssigen Argumentation darauf hin, dass sich die Medizin in ihrer Anhängerschaft an das naturwissenschaftliche Paradigma und seine quantifizierend-experimentelle Methodologie selbst beschränkt. Dieser Neopositivismus missachtet nicht nur wissenschaftstheoretische Erkenntnisse der letzten fünfzig Jahre, sondern auch den Umstand, dass der Wandel im Krankheitsspektrum (Zunahme chronischer Erkrankungen und psychosomatischer Leiden) die von vielen Patienten als technikorientiert und unpersönlich erlebte „Schulmedizin“ vor Aufgaben stellt, die sich mit dem naturwissenschaftlich-biologischen Inventar nicht lösen lassen. Vielmehr bedarf es eines umfassenden psychosozialen Versorgungsangebotes, das allerdings bereits zunehmend von nichtärztlichen Gesundheitsberufen besetzt wird, die sich entsprechend selbstbewusst professionalisieren und die Medizin zukünftig weiter aus diesen Tätigkeitsfeldern verdrängen werden. Möglicherweise wird die Art der Rezeption von Evidence-based Medicine wegweisend sein für zukünftige Entwicklungstendenzen in der Medizin: Kritische Stimmen problematisieren, dass die Methode von EbM den Veröffentlichungen von RCTs (randomisierten klinischen Studien) und Metaanalysen den Rang einer herausragenden wissenschaftlichen Evidenz beimisst. Dieses beruht auf der Prämisse, dass das statistisch ermittelte Ergebnis einer an mehreren Tausend Probanden durchgeführten Wirksamkeitsprüfung einer Intervention ein zuverlässiger Prädiktor für deren Wirksamkeit im Einzelfall bei einem individuellen Patienten ist.
Trisha Greenhalgh hat diese Annahme mit einem anschaulichen Vergleich infrage gestellt: Sowenig wie sich in der Teilchenphysik die wissenschaftlichen Gesetzmäßigkeiten über das Verhalten von Gasen auf das Verhalten eines einzelnen Moleküls übertragen lassen, sind in der Medizin die wissenschaftlichen Ergebnisse aus RCTs auf jeden einzelnen Patienten anwendbar.
Tatsächlich ist EbM aber mehr als nur ein Plädoyer für RCTs oder Metaanalysen: Es handelt sich um eine differenzierte Philosophie ärztlichen Handelns, die einen Algorithmus zur Lösung klinischer Probleme enthält: Dabei wird die Suche nach der besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz und deren Bewertung ergänzt durch eine kritische ärztliche Abwägung, ob die gefundene Evidenz überhaupt für die Behandlung dieses spezifischen Patienten praktikabel, tauglich und nutzbringend ist. David Sackett weist explizit darauf hin, dass die 1 : 1-Umsetzung von publizierter wissenschaftlicher Evidenz im klinischen Alltag keineswegs gutes ärztliches Handeln ist, sondern dass ebenso entscheidend die klinische Erfahrung des Arztes ist, die ihn dazu befähigt, über die Anwendung der Evidenz in dem gegebenen Einzelfall seines speziellen Patienten kompetent zu urteilen . . . Damit betont EbM sehr deutlich das Kriterium, das den Arzt als Vertreter einer Profession auszeichnet und das ihn von einem mechanisch arbeitenden Handwerker unterscheidet: Es ist die Fähigkeit, kompetent und autonom über die Anwendbarkeit von allgemeingültigen, wissenschaftlich begründeten Fachkenntnissen auf den nicht generalisierbaren Einzelfall entscheiden zu können.
Diese komplexe Fähigkeit setzt voraus, den Patienten jenseits biologischer Parameter in seiner individuellen Sinngestalt als Subjekt wahrzunehmen und ihn mit seinen Bedürfnissen, Ressourcen und Einschränkungen und mit seinen vielfältigen Bezügen zu erfassen . . . Literatur beim Verfasser
Dr. med. Philipp Portwich, Universitäre Psychiatrische Dienste, Bolligenstraße 111, CH-3000 Bern 60
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