ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2003Evidenzbasierte Medizin: Konkurs der ärztlichen Urteilskraft? Schlusswort

THEMEN DER ZEIT: Diskussion

Evidenzbasierte Medizin: Konkurs der ärztlichen Urteilskraft? Schlusswort

Dtsch Arztebl 2003; 100(46): A-3000

Kienle, Gunver S.; Karutz, Markus; Matthes, Harald; Matthiessen, Peter; Petersen, Peter; Kiene, Helmut

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Neben einer Flut bestätigender Zuschriften erreichten uns auch zwei Kritiken zu grundsätzlichen Punkten, auf die anhand eines konkreten Fallbeispiels aus The Lancet eingegangen sei: Eine 26-jährige Frau leidet seit zehn Jahren an exzessivem Hand- und Fußschweiß und war deshalb arbeitsunfähig. An der linken Handfläche wurde Botulinustoxin intrakutan injiziert, an zehn verschiedenen Stellen mit jeweils ungefähr 2,5 cm Abstand. Von den Injektionsstellen ausgehend, bildeten sich innerhalb von 24 Stunden zirkuläre, kontinuierlich größer werdende anhidrotische Bezirke, die konfluierten. Die Hyperhidrosis war nach einer Woche verschwunden, auch bei einem 14-Wochen-Follow-up. Die Behandlung der anderen Hand führte zum gleichem Ergebnis. Die Wirksamkeit ist in diesem Falle evident. Jedoch: Diese Evidenz ist keine nennenswerte Evidence im Sinne von Evidence-based Medicine (EbM), denn sie wurde nicht durch eine formal hoch stehende vergleichende Studie (z. B. RCT) erbracht.
Die – evidente – Wirksamkeit dieses Falles ist anhand von zwei Kriterien zu beurteilen: 1.) Vor der Behandlung bestand die Symptomatik sehr lange, nach der Behandlung verschwand sie rasch (zehn Jahre/24 Stunden), und dieses große Vorher-nachher-Zeitverhältnis ist ein Hinweis auf einen Kausalzusammenhang. 2.) Das Muster der zehn intrakutanen Injektionsstellen geht über in das Muster der zehn konfluierenden anhidrotischen Bezirke, und diese abbildende Korrespondenz von Behandlungsmuster und Besserungsmuster belegt den Kausalzusammenhang. – Es gibt viele solcher Kriterien zum Erkennen von Kausalität (Wirksamkeit); sie sind völlig anders als das RCT-Kriterium eines sich unter kontrollierten Zufallsbedingungen ergebenden überzufälligen (d. h. statistisch signifikanten) Ergebnisunterschieds in Prüf- und Kontrollgruppe. Deshalb kann die Einzelfall-Beurteilung anderes erfassen als die vergleichende Kohortenstudie, manches besser, manches schlechter. Sie ist nicht, wie unterstellt, auf mechanistische Beispiele beschränkt, sondern kann sich auf viele Bereiche der – konventionellen oder komplementären – Medizin erstrecken (Arzneitherapien, Chirurgie, Physiotherapien, Psychotherapien, Kreativtherapien). Gibt es hierbei den Unterschied von Hypothesengenerierung und Hypothesentestung? Durchaus: Vor der Behandlung der Patientin war es eine Hypothese, dass ihr eine Botulinusbehandlung helfen könne, nach der Behandlung war es ein Faktum (die Hypothese war somit positiv getestet). Es ist genau wie bei einer lege artis durchgeführten RCT: Man hat zuerst eine Hypothese, und nach der RCT ist deren Ergebnis, falls positiv, ein Faktum. (Die sog. Nullhypothese ist hierbei eine technische Spezifizierung.) Doch auch bei einer RCT wird das Faktum sofort wieder zur Hypothese: dass nämlich bei der nächsten Patientenkohorte wieder ein entsprechendes Ergebnis eintreten werde. Tatsächlich treten ja widersprüchliche RCT-Ergebnisse auf. Im Übrigen kann die Einzelfall-Methode natürlich auch bei konsekutiv behandelten Patienten zum Einsatz kommen und so das Resultat der Gesamtheit der behandelten Patienten ermitteln.
Führt die Methode der Einzelfall-Beurteilung zu dauerndem Experimentieren an Patienten? Nicht anders als nach einer RCT, die ja weder das Resultat künftiger RCTs noch künftiger individueller Patientenbehandlungen sichert. Auch die Anwendung RCT-geprüfter Therapien ist ein – gesellschaftlich sanktioniertes – Experimentieren am Patienten, was verschärft wird durch die oft erheblichen Unterschiede von RCT-Patienten und Praxispatienten.
Die Annahme, dass Ärzte die Wirksamkeit ihrer Therapien nie beurteilen könnten und daher RCT-geprüften Angaben zu folgen hätten, führt zu einer paternalistischen Regulation „von oben“, was die Begründer von Evidence-based Medicine als deren Missbrauch („misuse“) bezeichnet hatten und wogegen sie auf die Barrikaden gehen wollten. („Clinicians who fear top-down cook-books will find the advocates of evidence-based medicine joining them at the barricades.“) Um diesem Missbrauch zu entgegnen, muss zusätzlich zu EbM das Konzept und System der ärztlichen Urteils- und Erfahrungsbildung, eine Cognition-based Medicine, expliziert und professionalisiert werden. Eine existenzielle Aufgabe für den ärztlichen Berufsstand.

Literatur bei den Verfassern
Dr. Gunver S. Kienle, Dr. Markus Karutz, Dr. Harald Matthes, Prof. Dr. Peter Matthiessen, Prof. Dr. Peter Petersen, Dr. Helmut Kiene, Institut für angewandte Erkenntnistheorie und medizinische Methodologie, Schauinslandstraße 6, 79189 Bad Krozingen
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