ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2003Strahlentherapie im Alter: Indikationen, Effektivität und Verträglichkeit

MEDIZIN

Strahlentherapie im Alter: Indikationen, Effektivität und Verträglichkeit

Dtsch Arztebl 2003; 100(46): A-3010 / B-2500 / C-2342

Geinitz, Hans; Liesenfeld, Susanne; Zimmermann, Frank; Molls, Michael; Wendt, Thomas

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Behandlung geriatrisch-onkologischer Patienten wird eine der Herausforderungen in der Medizin dieses Jahrhunderts sein. Eine Vielzahl von Publikationen spricht dafür, dass die Strahlentherapie auch bei alten Patienten eine effektive Behandlung sowohl in der kurativen als auch in der palliativen Situation ist. Moderne hochpräzise Bestrahlungstechniken (dreidimensionale konformale Strahlentherapie, stereotaktische Strahlentherapie) tragen durch die Schonung von gesundem Gewebe darüber hinaus zur Sicherheit und Verträglichkeit einer Strahlenbehandlung im Alter bei. Die Rate an Nebenwirkungen liegt nicht höher als bei jüngeren Patienten. Vor allem bei Bestrahlungen des Kopf-Hals-Bereiches oder des Gastrointestinaltraktes
ist eine engmaschige Kontrolle des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Kalorienhaushaltes erforderlich, um einer Exsikkose oder stärkerem Gewichtsverlust mit supportiven Maßnahmen frühzeitig vorzubeugen. Aufgrund der selten ausgeprägten Auswirkungen auf das Allgemeinbefinden, der fehlenden Invasivität und der im Vergleich zu operativen Verfahren nicht notwendigen Immobilisierungsphase eignet sich die Strahlentherapie bei vielen Tumorentitäten als Alternative zur Operation, wenn diese mit einem erhöhten Morbiditäts- oder Mortalitätsrisiko verbunden ist. Die Indikation zur Strahlentherapie sollte das Ausmaß der Begleiterkrankungen und die Lebenserwartung des Patienten berücksichtigen. Das höhere chronologische Alter an sich ist selten eine Kontraindikation zur Strahlentherapie.

Schlüsselwörter: Geriatrie, Strahlentherapie,
3-D-Bestrahlungsplanung, stereotaktische Strahlentherapie, Nebenwirkung, Begleiterkrankung

Summary
Radiation Therapy in the Aged: Indications, Effectiveness, and Side Effects Treatment of geriatric cancer patients will be one of the mayor challenges of oncology in this century. Several publications support the fact that radiotherapy is effective in the curative as well as in the palliative treatment of elderly patients. Due to modern radiation techniques and due to high precision radiotherapy (3-D conformal treatment, stereotactic irradiation) radiation therapy is well tolerated in old age. The risk of treatment induced side effects equals that of younger patients. To prevent exsiccation or greater weight loss electrolytes and caloric intake should be closely monitored when irradiation in the head and neck or in the abdomen are carried out. Also supportive measures should be taken early in the course of treatment. Because of its low impact on the general condition, its non-invasive character and the lacking necessity to immobilize the patient, radiotherapy is an alternative to surgery for many types of tumours. The extent of comorbidity and the life expectancy should be taken into account for the indication for radiation therapy whereas higher chronological age per se is seldom a contraindication for radiotherapy.

Key words: geriatrics, radiation therapy, 3-D conformal therapy, stereotactic radiation therapy, side effect, comorbidity


Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Inzidenz und Mortalität durch maligne Tumoren fast exponentiell an (10). Angesichts der stetig steigenden Lebenserwartung wird der Anteil der geriatrischen Patienten in der Onkologie in den nächsten Jahren erheblich zunehmen. Studien, die sich mit dem Management von Tumorerkrankungen im Alter befassen, kommen daher mehr und mehr Bedeutung zu. Eine einheitliche Definition des „alten Patienten“ existiert nicht. Die Grenze variiert im Allgemeinen zwischen 60 und 75 Jahren.
Patienten über 80 bis 90 Jahre werden oft als Gruppe der „Höchstbetagten“ („oldest old“) noch einmal abgegrenzt. In vielen prospektiven Therapiestudien werden Patienten, älter als 70 Jahre, derzeit noch definitiv ausgeschlossen. Neben der Chirurgie ist die Strahlentherapie die wichtigste kurative Behandlungsmodalität solider Tumoren. Die folgende Arbeit gibt einen Überblick über die aktuelle Datenlage zum Thema Effektivität und/oder Verträglichkeit der Strahlentherapie im Alter. Insbesondere werden solche Publikationen berücksichtigt, die einen Vergleich zu jüngeren Kontrollkollektiven beschreiben.
Lebenserwartung und Rezidivwahrscheinlichkeit
Patienten im Alter von 70 Jahren haben eine statistische Lebenserwartung von circa 15 Jahren. Diese sinkt bei einem 80-Jährigen auf etwa acht Jahre, bei einem 90-Jährigen auf fünf Jahre. Die Zeitspannen sind zu lang, um a priori ein nur palliatives Therapiekonzept zu wählen, wenn die Tumorerkrankung begrenzt und prinzipiell kurabel ist. Das gilt sowohl für die alleinige primäre Strahlentherapie als auch für die Strahlentherapie im Rahmen multimodaler Konzepte.
Bei vielen Malignomen tritt die Mehrzahl der lokoregionären Rezidive innerhalb von drei bis fünf Jahren auf. Wenn das biologische Verhalten der Tumoren sich im Alter nicht gänzlich ändert – und dafür sprechen wenige Daten – werden also Lokalrezidive auch von betagten Patienten erlebt. Bei Erkrankungen, bei denen das lokoregionäre Rezidiv überwiegend isoliert auftritt, muss sich dann der Patient in noch höherem Alter einer erneuten onkologischen Intervention, zumeist einer Salvageoperation oder einer zweiten Bestrahlungsserie unterziehen, mit allen damit verbundenen Belastungen und Einschnitten in der Lebensqualität. Deshalb sollten auch in dieser Altersgruppe die therapeutischen Möglichkeiten zur Vermeidung eines Rezidivs bereits initial ausgeschöpft werden.
Staginguntersuchungen
Zur exakten Indikationsstellung der Radiotherapie muss die histologische Diagnose auch im Alter möglichst durch die adäquate Ausbreitungsdiagnostik ergänzt werden. Am Beispiel des Morbus Hodgkin konnte gezeigt werden, dass der Verzicht auf eine korrekte Stadieneinteilung zu inadäquater Therapie und zu dramatisch schlechteren Überlebensraten führt (krankheitsfreies Überleben mit inadäquatem Staging: 6 Prozent versus 61 Prozent bei korrektem Staging und adäquater Therapie; 5-Jahres-Gesamtüberleben 19 Prozent versus 61 Prozent; [46]).
Wirksamkeit der kurativen Strahlentherapie im Alter
Studien, welche die Wirksamkeit der kurativen Strahlentherapie alter
Patienten im Vergleich zu jüngeren Patienten untersuchen, zeigen, dass die Überlebens- und Kontrollraten mit wenigen Ausnahmen vergleichbar sind (Tabelle). Bei den meisten dieser Studien handelt es sich allerdings um retrospektive Erhebungen. Eine besondere Stellung nehmen die Stu-
dien von Pignon et al. ein, die prospektiv erhobene Daten gepoolter EORTC-(European Organisation for Research and Treatment of Cancer)-Studien retrospektiv analysieren (3537).
- Kopf-Hals-Tumoren: Pignon et al. werteten die gepoolten Daten von fünf prospektiven EORTC-Studien bei 1 502 Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren aus. Sie fanden ein vergleichbares 5-Jahres-Gesamtüberleben und eine vergleichbare 5-Jahres-Kontrollrate für Patienten > 70 Jahre im Vergleich mit denjenigen < 65 Jahre (37). Eine italienische prospektive Therapiestudie an 1 140 Tumoren von Larynx, Mundhöhle und Oropharynx bestätigt diese Ergebnisse (30).
- Intrathorakale Tumoren: Die Analyse von 6 prospektiven EORTC-Studien an 1 208 bestrahlten Patienten mit intrathorakalen Karzinomen (Ösophaguskarzinom, Bronchialkarzinom) zeigte ein vergleichbares Überleben von Patienten in den Altersklassen
< 65 Jahre, 65 bis 70 Jahre und > 70 Jahre (35). Eine weitere Arbeitsgruppe konnte ebenfalls keinen Unterschied im Überleben > 70-jähriger Patienten nach erfolgter Strahlentherapie eines Bronchialkarzinoms im Vergleich zu jüngeren Patienten beobachten (28).
- Mammakarzinom: Neben Hauttumoren sind Mammakarzinome die häufigsten Malignome älterer Patientinnen. Nach adjuvanter Strahlentherapie des brusterhaltend operierten Mammakarzinoms wird in zwei retrospektiven Studien über ein vergleichbares 10-jähriges krankheitsspezifisches Überleben und vergleichbare 10-Jahres-Kontrollraten älterer Patienten berichtet (< 65 Jahre versus > 65 Jahre beziehungsweise < 70 Jahre versus > 70 Jahre; [40])(34). In einer anderen Studie fand sich hingegen eine bessere lokale Kontrollrate für Patientinnen im Alter über 60 Jahren nach Segmentresektion und adjuvanter Strahlentherapie im Vergleich zu jüngeren Patientinnen (96 Prozent versus 83,3 Prozent, [18]). Dieses wird durch eine große prospektive EORTC-Studie mit mehr als 5 000 Patientinnen bestätigt, die den Wert einer zusätzlichen Dosiserhöhung („boost“) im Bereich der Primärtumorregion nach brusterhaltender Operation untersuchte (3). Es fand sich eine Abnahme des Lokalrezidivrisikos mit zunehmendem Alter. Patientinnen, die jünger als 40 Jahre waren, hatten die höchste Rate an Lokalrezidiven und profitierten am meisten von einer lokalen Dosisaufsättigung im Operationsgebiet mit 16 Gy im Anschluss an eine homogene Bestrahlung der Brust bis 50 Gy. Das Rezidivrisiko nach fünf Jahren in dieser Altersklasse betrug bei alleiniger Brustbestrahlung 19,5 Prozent im Vergleich zu nur 10,2 Prozent nach Boostapplikation. Hingegen unterschied sich die Lokalrezidivrate bei Patientinnen im Alter > 60 Jahren nicht signifikant voneinander. Nach zusätzlicher Boostbestrahlung des Tumorbettes konnte sie nur von 4 auf 2,8 Prozent gesenkt werden.
Diese Daten deuten daraufhin, dass Patienten mit Brustkrebs im Alter möglicherweise geringere Strahlendosen zur lokalen Kontrolle benötigen als jüngere Patientinnen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass diese Erkrankung im Alter nicht oder sehr viel weniger aggressiv wäre als bei Jüngeren und eine adjuvante Strahlentherapie entbehrlich machte: Brustkrebs ist die häufigste tumorbedingte Todesursache bei Frauen über 65 Jahren (1, 6). Auch in hohem Alter ist die Verhinderung eines lokalen Rezidivs nach brusterhaltender Chirurgie wichtig, da dieses überwiegend eine Mastektomie in noch höherem Alter notwendig macht. Zusätzlich zeigen mehrere Studien, dass eine höhere lokale Kontrolle nach adjuvanter Strahlentherapie des Mammakarzinoms zu einer höheren Überlebensrate führt (32, 33). Da der Effekt auf das Überleben erst nach vielen Jahren zum Tragen kommt, ist er für hochbetagte Patienten (> 80 Jahre) wenig relevant; allerdings kann er bei einer 70-jährigen Patientin, die eine Lebenserwartung von 15 Jahren hat, durchaus bedeutsam sein. Nach Segmentresektion eines Mammakarzinoms ohne weitere adjuvante Therapie erleiden bis 38 Prozent der Patientinnen zwischen 70 und 80 Jahren ein In-Brust-Rezidiv (4, 6, 18, 43). Nach Operation und adjuvanter Therapie mit Tamoxifen werden immer noch 20 Prozent Rezidive bei älteren Patientinnen beobachtet. Die postoperative Radiotherapie der verbliebenen Brust führt zu einer Reduktion der Rezidive auf durchschnittlich 5 Prozent (4, 18, 40). Sie wird auch von hochbetagten Patientinnen gut toleriert (45). Die postoperative Radiotherapie, wie sie bei jüngeren Patientinnen Standard ist, erweist sich auch in höherem Alter als die effektivste adjuvante Therapiemaßnahme zur Verhinderung von In-Brust-Rezidiven. Alter ist keine Kontraindikation gegen die brusterhaltende Therapie des Mammakarzinoms.
Ältere Patientinnen sind auf die brusterhaltende Therapie mit nachfolgender Strahlentherapie als Standardtherapie hinzuweisen. Nur wenn dieses Vorgehen aufgrund der Tumorgröße nicht indiziert ist oder von der Patientin nicht gewünscht wird, sollte die Ablatio erfolgen. Dass ältere Patientinnen per se weniger Wert auf das kosmetische Ergebnis legen, kann nicht ohne weiteres vorausgesetzt werden: Eine Studie ergab, dass 32 Prozent der Mammakarzinom-Patientinnen zwischen 67 und 79 Jahren und 27 Prozent der Patientinnen > 80 Jahre über ihr Erscheinungsbild nach der Therapie besorgt waren (19).
Fasst man die vorliegenden Untersuchungen zusammen, so sollte bei alten Patientinnen nicht auf die adjuvante Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation verzichtet werden, allerdings sind Dosisreduktionen bei frühen Brustkrebsstadien in höherem Alter vertretbar. So wird an der Technischen Universität München und der Universität Jena bei Patientinnen über 60 Jahren mit T1-G1-2-
Tumoren ohne Lymphangiosis oder Lymphknotenbefall, die mit einem ausreichenden Sicherheitssaum operiert worden sind (> 3 mm) auf einen Dosisboost nach einer homogenen Brustbestrahlung von 50 Gy verzichtet.
- Malignome im Becken: Bei Patienten < 65 Jahren, die im Beckenbereich bestrahlt wurden, zeigt sich ein altersabhängiger Überlebensvorteil nur für Patienten mit Rektumkarzinom (36). Für andere Malignome im Beckenbereich hingegen ist dieser Unterschied im Überleben nicht eindeutig belegt. So fanden zwei Studien zum Zervixkarzinom keinen Unterschied im Überleben oder in der lokalen Kontrollrate bei Patientinnen > 70 Jahre im Vergleich zu jüngeren (22, 23). Eine weitere Arbeitsgruppe zeigt bei dieser Tumorentität ein schlechteres Überleben nur für Patientinnen > 80 Jahre (38). Die Studien zum Prostatakarzinom sind widersprüchlich. Während Hanks et al. über eine erhöhte interkurrente Sterberate bei Patienten > 70 Jahre bei vergleichbarer lokaler und biochemischer Kontrolle (12) berichtet, beschreibt eine weitere Studie keinen Unterschied im Überleben beim Vergleich derselben Altersgruppen (34).
Zusammenfassend deuten diese retrospektiven Daten daraufhin, dass die lokale Kontrolle und das Überleben alter und junger Patienten nach Strahlentherapie in kurativer Intention vergleichbar sind.
Die Strahlentherapie als Alternative
Wenn aufgrund von Begleiterkrankungen oder aufgrund der Tumorlage eine Operation nur mit einem erhöhten Morbiditäts- oder Mortalitätsrisiko durchgeführt werden kann, ist die Strahlentherapie in vielen Fällen die einzige potenziell kurative Therapieoption. In einigen Indikationsgebieten kann die primäre Strahlentherapie jedoch auch eine Alternative zum chirurgischen Vorgehen darstellen.
Obwohl keine randomisierten Studien zur Effektivität von Strahlentherapie und Operation bei der primären Therapie des nicht kleinzelligen Bronchialkarzinoms vorliegen, wird in den frühen Stadien im Allgemeinen operiert. Dieses Vorgehen ist an eine ausreichende postoperative Lungenfunktionsreserve gebunden, die insbesondere bei älteren Patienten häufig nicht gegeben ist. Alternativ steht die primäre Radiotherapie zur Verfügung. Nach hochdosierter (60 Gy und höher) Strahlentherapie bei internistisch inoperablen Patienten > 70 Jahre werden bei T1- und T2-Tumoren mit der Operation vergleichbare Raten an Gesamtüberleben und tumorfreiem Überleben erreicht, insbesondere dann, wenn man den Karnofskyindex und die Komorbiditäten mitberücksichtigt (7, 8, 16, 28).
Insbesondere die Einführung neuer gewebeschonender Bestrahlungstechniken mit hoher lokaler Wirksamkeit können für den älteren Patienten in Zukunft eine mögliche Alternative zum operativen Vorgehen bieten. Die stereotaktisch geführte hypofraktionierte Strahlentherapie im Körperstammbereich, bisher noch eine experimentelle Therapieform, steht vor der Einführung in die klinische Praxis. Sie ermöglicht es, dank einer präzisen, reproduzierbaren Lagerung des Patienten, innerhalb weniger Sitzungen (im Allgemeinen 1 bis 5 Fraktionen in ein bis zwei Wochen) eine hohe Dosis gezielt einzustrahlen (Abbildung 1). Diese Behandlung wird insbesondere bei Lebermetastasen, Bronchialkarzinomen und Lungenfiliae angewandt und stellt eine Alternative zur Resektion dar, wenn die Patienten aufgrund von Begleiterkrankungen oder aufgrund der Tumorlage nicht operabel sind (14, 25). Die Rate an Nebenwirkungen ist minimal bei sehr guten lokalen Kontrollraten. Aufgrund der Aktualität dieser Therapieform beziehen sich die Ergebnisse auf noch sehr kurze Nachbeobachtungszeiträume von im Median 18 bis 19 Monaten und eine kleine Patientenzahl (14). Eigene Untersuchungen zur stereotaktischen Strahlentherapie des Bronchialkarzinoms oder von Lungenfiliae zeigen für 22 Patienten > 70 Jahre (davon 5 > 80 Jahre) im Vergleich zu 11 Patienten < 70 Jahre keine erhöhte pulmonale, kardiale oder ösophageale Toxizität trotz hoher Einzeldosen von 12,5 Gy. Bei primären Lungentumoren im Stadium T1N0M0 können mit der stereotaktischen hypofraktionierten Strahlentherapie lokale Kontrollraten bis zu 100 Prozent und bei der Bestrahlung von primären und sekundären Lebertumoren von 81 Prozent erreicht werden (14, 25). Gerade für ältere Patienten ist der kurze Behandlungszeitraum sehr attraktiv, da die Abwesenheit von der gewohnten häuslichen Umgebung auf ein Minimum begrenzt wird.
Verträglichkeit der Strahlentherapie im Alter
Bei den möglichen Nebenwirkungen der Strahlentherapie wird zwischen akuten Strahlenfolgen (Manifestation bis drei Monate nach Ende der Therapie) und chronischen Strahlenfolgen (Manifestation Monate bis Jahre nach Ende der Strahlentherapie) unterschieden. Zu den akuten Strahlenfolgen zählt die Mukositis, die Radiodermatitis oder die radiogene Enteritis. Chronische Strahlenfolgen können Teleangiektasien, Fibrose, Schleimhautblutung oder eine Gewebsnekrose darstellen. Schwere chronische Strahlenfolgen sind selten (< 5 Prozent), sie sind allerdings in vielen Fällen nicht reversibel.
Strahlenfolgen hängen von einer Vielzahl von Faktoren ab. Neben der Höhe von Einzel- und Gesamtdosis, dem Intervall zwischen den Einzelfraktionen, der Lage und Größe des Behandlungsvolumens, spielt die Art und Strahlenempfindlichkeit der mitbestrahlten Normalgewebszellen eine wichtige Rolle. Das höhere Lebensalter für sich alleine stellt keinen Risikofaktor dar.
Studien, die die Verträglichkeit der kurativen Strahlentherapie älterer Patienten mit der jüngerer vergleichen sind in der Tabelle zusammengefasst. Bis auf wenige Ausnahmen zeigen sich keine Unterschiede in der Verträglichkeit zwischen den Altersgruppen.
- Kopf-Hals-Tumoren: Bei primärer oder postoperativer Radiotherapie von Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich erwies sich das Alter ohne Einfluss auf die akute oder chronische Therapiemorbidität (5, 15, 37). Allerdings führte die orale und pharyngeale Mukositis bei über 70-jährigen Patienten häufiger zur vorübergehenden Einschränkung der oralen Nahrungsaufnahme (31 versus 7 Prozent, p < 0,001; [37]), sodass bei älteren Patienten die Indikation zu supportiven Maßnahmen wie die Versorgung mit einer perkutanen Enterogastrostomie früher und großzügiger gestellt werden muss. Spätfolgen wie Weichteilfibrosen und Xerostomie sowie die seltenen Fisteln und Osteoradionekrosen treten altersunabhängig auf.
- Intrathorakale Tumoren: Die bereits erwähnte Studie von Pignon et al. ergab, dass Bestrahlungen im Thoraxbereich bei älteren Patienten zu einer vergleichbaren Akut- und Spättoxizität führen (35). Die Vergleiche in sechs Altersklassen von < 50 Jahren bis > 70 Jahren zeigten bei der Akuttoxizität lediglich einen stärkeren Gewichtsverlust bei älteren Patienten während der Strahlentherapie. Auch bei der chronischen Toxizität ergaben sich für den Großteil der untersuchten Nebenwirkungen keine Unterschiede. Eine höhere Rate von chronischer Ösophagitis Grad III mit zunehmendem Alter war durch eine der sechs gepoolten Studien bedingt, die eine unüblich hohe Einzeldosis von 4 Gy pro Fraktion verwendete (Standard: 1,8 – 2 Gy). Die Beobachtungen über den Einfluss des Lebensalters auf die Ausprägung chronischer Lungenparenchymveränderungen nach Strahlentherapie im Thorax sind widersprüchlich. Eigene Untersuchungen belegen, dass prätherapeutisch eingeschränkte Lungenfunktionsparameter, wie sie im Alter häufig anzutreffen sind, nicht obligat zu erhöhter strahlenbedingter Toxizität und nachfolgender Morbidität führen (39).
- Pelvine Tumoren: Die Studie von Pignon et al. vergleicht die akuten und chronischen gastrointestinalen und urogenitalen Strahlenfolgen in sechs Alterskohorten zwischen 47 und 85 Jahren (36). Bei den akuten Nebenwirkungen waren Nausea und Emesis unter jüngeren Patienten stärker ausgeprägt als bei älteren, Diarrhö, Hauterythem und urologische Toxizitäten hingegen erwiesen sich als nicht altersabhängig. Unter den Spätnebenwirkungen fanden sich keine altersabhängigen Unterschiede in der Spättoxizität.
Zwei Studien zum Zervixkarzinom finden keine Unterschiede in der Akut- oder Spättoxizität bei Patientinnen im Alter von > 70 Jahren im Vergleich zu jüngeren Patientinnen (22, 23). Eine weitere Studie an bestrahlten Patientinnen mit Zervixkarzinom vergleicht die Altersgruppen < 70 Jahre, 70 bis 79 Jahre und > 80 Jahre und zeigt keine Unterschiede in der Spättoxizität (38). Die Patientinnen erhielten überwiegend eine perkutane Strahlentherapie des Beckens gefolgt von ein bis drei Sitzungen mit intrakavitärer Brachytherapie.
Die in der Therapie von Uterus-, Zervix- oder Vaginalkarzinomen häufig unverzichtbare intrakavitäre Brachytherapie birgt eine Reihe von meistens leicht- bis mittelgradigen akuten und späten Therapiefolgen, die insgesamt nicht altersabhängig zu sein scheinen (22, 38, 44). Die alleinige adjuvante Therapie des vaginalen Afterloading zur Verhinderung eines Vaginalstumpfrezidives nach Operation eines Endometriumkarzinoms ist bis auf eine vorübergehende lokale Schleimhautreizung meist mit keinen größeren Nebenwirkungen verbunden.
Eine höhere Akuttoxizität bei Patienten > 70 Jahre mit Prostata-
karzinom fand sich nur, wenn die Strahlentherapie nicht konformal und dreidimensional geplant durchgeführt wurde (12). Unterschiedliche Toxizitätsraten waren bei den konformal bestrahlten Patienten nicht mehr nachweisbar. Unterschiede in der Spättoxizität beider Altersgruppen wurden nicht gefunden.
Bei großen abdominalen Feldern (zum Beispiel so genanntes „abdominales Bad“ bei der Lymphombehandlung) sollte die Indikation bei alten Patienten mit Vorsicht gestellt werden, da Flüssigkeits- und Elektrolytverluste oder auch ein Abfall aller Blutzellreihen in dieser Altersgruppe zu beträchtlicher Morbidität führen können. Bei der Anwendung größerer abdominaler Strahlenfelder sollte gerade bei älteren Patienten eine engmaschige Kontrolle des Blutbildes und des Kreatininwertes erfolgen.
3-D-konformale Strahlentherapie
Die dreidimensional geplante konformale Strahlentherapie wird seit einigen Jahren insbesondere zur Behandlung von Hirntumoren, Bronchialkarzinomen, Ösophaguskarzinomen, Pankreastumoren und Prostatakarzinomen angewandt. Sie basiert auf den CT-Daten des Patienten, die im Rahmen einer aufwendigen Bestrahlungsplanung akquiriert werden, und ermöglicht es, die Strahlenfelder unter Berücksichtigung der individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten optimal an den Tumor beziehungsweise das Zielvolumen anzupassen (Abbildungen 2 und 3). Eigene Untersuchungen zur konformalen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms zeigen, dass diese Therapie von alten Patienten sehr gut vertragen wird: Von 302 Patienten, die zwischen Dezember 1993 und Mai 2000 eine primäre konformale Bestrahlung erhalten hatten, waren 80 Patienten 75 Jahre oder älter (27 Prozent) und 21 Patienten waren > 80 Jahre alt (7 Prozent). Die mediane Dosis im Bereich der Prostata betrug 70 Gy, ohne Differenz in den Altersklassen, die mediane Nachbeobachtungszeit lag für Patienten < 70 Jahre bei 35 und bei Patienten > 70 Jahre bei 41 Monaten. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede sowohl in der Akut- als auch in der Spättoxizität zwischen älteren und jüngeren Patienten. Der Anteil an Grad-III-Spättoxizitäten lag für alle untersuchten Nebenwirkungen deutlich unter 5 Prozent, ohne signifikante Unterschiede zwischen den Altersklassen (Hämaturie 0,7 Prozent; Algurie 1,7 Prozent; Nykturie 2,6 Prozent; Pollakisurie 2,6 Prozent; Harnröhrenstenose 1,7 Prozent; Defäkationsschmerz 0 Prozent; rektale Blutung 1 Prozent; erhöhte Stuhlfrequenz 1,7 Prozent). Grad-IV- oder -V-Akut- oder Spätnebenwirkungen traten nicht auf. Diese Untersuchungen deuten daraufhin, dass die hochdosierte Strahlentherapie im Beckenbereich auch im hohen Alter gut toleriert wird, wenn sie 3-D-geplant konformal appliziert wird.
Radiochemotherapie und akzelerierte Strahlentherapie
Daten über die Verträglichkeit einer kombinierten Radiochemotherapie bei älteren Patienten sind rar, da diese aus prospektiven klinischen Studien weitgehend ausgeschlossen werden. Einige Studien mit meistens kleinen Patientenzahlen zeigen jedoch eine akzeptable Akut- und geringe Spättoxizität bei der Radiochemotherapie (RCT) maligner Tumoren des Rektums, der Kopf-Hals-Region und der Lunge (17, 26, 41, 42). Die eingesetzten Chemotherapeutika waren zumeist 5-FU, Carboplatin oder Vinorelbin, die eine vergleichsweise geringe Hämatotoxizität besitzen beziehungsweise in reduzierter Dosierung (75 Prozent) appliziert wurden. In einigen der Studien wurde die simultane Radiotherapie in konventioneller Fraktionierung (5 × 1,8 – 2,0 Gy pro Woche) bis zu Gesamtdosen von lediglich 38 bis 51 Gy durchgeführt, die für eine dauerhafte Kontrolle makroskopischer Tumoren kaum ausreichend sind. Daher ist eine uneingeschränkte Übertragung der Ergebnisse von deutlich aggressiveren Radiochemotherapie-Protokollen von jüngeren Patienten auf die über 70-Jährigen nicht möglich.
Eine Verkürzung der Gesamtbehandlungszeit der Strahlentherapie (akzelerierte Strahlentherapie) kann bei schnell proliferierenden Tumoren zu einer Verbesserung der lokalen Kontrolle und damit auch zu einer Steigerung der Heilungsrate führen. Werden die erforderlichen Regenerationszeiten der Normalgewebe durch mindestens sechsstündige Pausen zwischen den einzelnen Fraktionen berücksichtigt, ist lediglich die akute Toxizität erhöht. Durch entsprechende supportive Behandlungen können diese Therapien auch bei älteren Patienten (> 70 Jahre) durchgeführt werden, ohne dass die Toxizität im Vergleich zu jüngeren Patienten nennenswert erhöht ist (2). Wesentlicher prognostischer Faktor hinsichtlich der Entwicklung akuter Toxizitäten scheint lediglich der prätherapeutische Allgemeinzustand des Patienten und nicht das Alter selbst zu sein.
Untersuchungen über die Verträglichkeit und Wirksamkeit der hochdosierten Strahlentherapie bei Höchstbetagten (> 90 Jahre) liegen so gut wie nicht vor. Die Behandlung in dieser Altersklasse bleibt eine Individualentscheidung und sollte in besonderem Ausmaß die Wünsche und Erwartungen des Patienten sowie dessen Allgemeinzustand und Lebenserwartung mit berücksichtigen.
Einfluss der Begleiterkrankungen
Die Prävalenz von kardiovaskulären, neurologischen, pulmonalen und metabolischen Begleiterkrankungen bei alten Tumorpatienten ist erheblich und steigt mit zunehmendem Alter an (10, 13, 22, 2931). Unter Umständen sind die Begleiterkrankungen für die Prognose des Patienten entscheidender als die Tumorerkrankung selbst. Das Ausmaß der Begleiterkrankungen beeinflusst zudem den Umfang der primären und der adjuvanten Tumortherapie (13). Bei extrem kurzer Lebenserwartung durch eine therapeutisch kaum beherrschbare Begleiterkrankung sollte die Indikation zu einer hochdosierten Strahlentherapie nur sehr zurückhaltend in enger Absprache mit dem Hausarzt/behandelnden Internisten gestellt werden. Auch der Ablauf und die Applikation der Strahlentherapie kann durch die Begleiterkrankungen beeinträchtigt sein. Insbesondere Störungen der muskuloskelettalen Funktion und Beeinträchtigungen der kardiopulmonalen Leistungsreserve können die Lagerung des Patienten erschweren (eine flache Lagerung wird aufgrund kardiopulmonaler Beeinträchtigung unter Umständen nicht toleriert). In diesen Fällen muss die Lagerung den Gegebenheiten angepasst werden, beispielsweise kann eine Bestrahlung in Einzelfällen auch im Sitzen erfolgen. Von der Tumortherapie unabhängige Komplikationen durch Begleiterkrankungen können zu vermehrten Therapiepausen bei älteren Patienten führen und so die Wirksamkeit der Strahlentherapie beeinträchtigen (22). Möglicherweise senken die bei alten Patienten häufiger vorkommenden Begleiterkrankungen die Toleranz gegenüber akuten und späten Strahlenfolgen. Daten hierüber sind allerdings spärlich. Es ist davon auszugehen, dass die im Rahmen von klinischen Studien erhobenen Toxizitätsdaten sich auf ein nicht repräsentatives Patientenkollektiv mit eher geringer Komorbidität beziehen. Künftige klinische Forschung muss daher mit standardisierten Scoring-Systemen eine quantitative Bestimmung der komorbiditätsbedingten Funktionseinschränkungen vornehmen und die Auswirkungen auf die Ausprägung chronischer Strahlenfolgen messen.
Radiotherapie mit palliativem Therapieziel
Die palliative Strahlentherapie besitzt auch bei älteren Patienten ein hohes Potenzial zur raschen und dauerhaften Verbesserung der Lebensqualität oder zur Lebensverlängerung.
- Skelettmetastasen: Skelettmetastasen verursachen nicht nur Schmerzen, sondern bedrohen die Mobilität des Tumorkranken. Dies kann insbesondere bei alten Patienten vital bedrohlich werden. Bisphosphonate stimulieren die Remineralisation. Bei statisch bedrohlichen Osteolysen ist die operative Stabilisierung oder die Radiotherapie indiziert. Ziel ist nicht nur die Rückbildung von Schmerzen, sondern auch die Stabilisierung und damit die Prophylaxe von Frakturen. Dabei werden häufig kurze Fraktionierungsschemata (zum Beispiel 10 × 3 Gy) eingesetzt. Die behandlungsassoziierte akute Toxizität ist altersunabhängig gering und erlaubt die besonders für den älteren Patienten wichtige ambulante Behandlung.
- Bronchialkarzinom: Beim Bronchialkarzinom kann in der primär palliativen Situation eine Besserung von Dyspnoe, Thoraxschmerzen und Hämoptysen von etwa 80 Prozent erzielt werden (9). Die endobronchiale Afterloadingbestrahlung wird häufig in Ergänzung einer Laserrekanalisation des Bronchiallumens durchgeführt und verhindert das rasche Nachwachsen endophytischer Tumorformationen und nachfolgender bronchialer Obstruktionen.
- Hirnmetastasen: Da bei Vorliegen zerebraler Metastasen das Patientenalter mit dem Karnofskystatus die wichtigsten unabhängigen Prognoseparameter darstellen, muss die Indikation zur Strahlentherapie angesichts der mittleren Überlebenszeit von drei bis sechs Monaten insbesondere bei Patienten > 80 Jahren individuell gestellt werden. Besteht eine minimale neurologische Morbidität, ein guter Karnofskystatus und eine fehlende oder limitierte extrakranielle Tumorausbreitung, so muss mit dem Patienten eine mögliche Lebensverlängerung durch eine Strahlentherapie besprochen wer-
den. Nachdem die Studien der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) für verschiedene Fraktionierungsprotokolle vergleichbare Ansprechraten (Rückbildung neurologischer Symptome) und Responsedauern ergeben haben, wird heute in der Mehrzahl der Patienten einer Ganzhirnbestrahlung mit einer Dosis von 10 × 3 Gy in zwei Wochen appliziert. Falls aufgrund des klinischen Verlaufs keine histologische Sicherung notwendig ist, der maximale Durchmesser einer solitären Metastase 3,5 cm nicht überschreitet oder (im hochauflösenden, mit doppelter Kontrastmittelmenge durchgeführten Kernspintomogramm) nicht mehr als drei bis vier kleinere Metastasen vorliegen, kann die Radiochirurgie mit einer einzelnen hohen Dosis (zum Beispiel 16 bis 22 Gy bezogen auf die tumorumschließende 80-Prozent-Isodose) die Behandlung sehr stark abkürzen (Einzeitbestrahlung). Mit anhaltenden Kontrollraten von 70 bis 90 Prozent, kurzer Behandlungsdauer von nur einem Tag, nahezu fehlender Therapiemortalität sowie geringer Morbidität stellt sie insbesondere in höherem Alter eine Alternative zur sonst häufig eingesetzten primären Resektion dar (11, 21). Die Ergebnisse der Radiochirurgie mit einem dafür eingerichteten Linearbeschleuniger und dem so genannten Gamma-Knife (206 Kobaltquellen) sind gleichwertig.
- Maligne Gliome: Bei den malignen Gliomen steht neben der Symptomkontrolle die Lebensverlängerung als primäres palliatives Therapieziel im Vordergrund. Im Gegensatz zu den meisten soliden extrakraniellen Tumoren ist hier das Alter ein gesicherter unabhängiger prognostisch ungünstiger Faktor. Patienten mit Gliom Grad III bis IV im Alter von > 70 Jahren zeigen bedeutend schlechtere 1-Jahres-Überlebensraten nach definitiver Strahlentherapie als Jüngere (18 Prozent versus 38 Prozent [34]). Aufgrund der kurzen Überlebenszeiten sollten beim älteren Patienten mit malignem Gliom in Abhängigkeit vom Karnofskystatus auch verkürzte Therapieregimes erwogen werden (24). Kurzzeitregimes mit zweiwöchiger Behandlungszeit (zum Beispiel 10 × 3 Gy) erreichen ähnliche Überlebenszeitverlängerungen von im Median zwei Monaten wie das sechs Wochen dauernde Standardregime (30 × 2 Gy [27]). Patienten über 80 Jahre erreichen durch die Bestrahlung wahrscheinlich keinen Überlebensvorteil im Vergleich zu nicht bestrahlten Patienten (20).
Konklusion
Die Strahlentherapie ist auch in fortgeschrittenem Alter gut verträglich und ihre Wirksamkeit ist bei adäquater Dosierung im Vergleich zu jüngeren Patienten nicht eingeschränkt. Unter dem Aspekt der Erhaltung beziehungsweise der Verbesserung der Lebensqualität sollte älteren Patienten mit soliden Tumoren die Strahlentherapie angeboten werden, in vielen Fällen auch als Alternative zur Operation. Im Vergleich zur Chirurgie hat die Strahlentherapie den Vorteil ein nichtinvasives Verfahren zu sein. Eine mehrtägige Immobilisierung der Patienten ist nicht notwendig. Dadurch können die mit einer Immobilisierung verbundenen, insbesondere für den älteren Menschen fatalen Folgen wie Pneumonie, Thrombose oder Muskelatrophie teilweise vermieden werden. Die ambulante Durchführbarkeit der Strahlentherapie sowie die geringe Belastung des Allgemeinbefindens bieten ideale Voraussetzun-
gen für den Einsatz bei alten und betagten Menschen. Kontraindikationen für eine Operation wie zum Beispiel Herzinsuffizienz oder schwere Lungenerkrankung, sind für die Strahlentherapie nur in wenigen Fällen relevant. Die modernen Bestrahlungstechniken (Röntgen- oder Elektronenstrahlen im Megaelektronenvoltbereich, Mehrfeldertechniken) sowie Fortschritte in der Präzision der Bestrahlungsplanung und -applikation (konformale 3-D-Strahlentherapie, stereotaktische Strahlentherapie, intensitätsmodulierte Strahlentherapie) ermöglichen es, die Risikoorgane gut zu schonen und damit die Rate an Nebenwirkungen zu minimieren.


Manuskript eingereicht: 4. 3. 2003, revidierte Fassung angenommen: 22. 7. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 3010–3021 [Heft 46]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4603 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Hans Geinitz
Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie
und Radiologie
Technische Universität
Klinikum rechts der Isar
Ismaningerstraße 22
81675 München
E-Mail: Hans.Geinitz@lrz.tu-muenchen.de
1.
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