ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2003Rheumatologie: Ein Kongress mit Signalwirkung

POLITIK: Medizinreport

Rheumatologie: Ein Kongress mit Signalwirkung

Dtsch Arztebl 2003; 100(47): A-3074 / B-2554 / C-2386

Leinmüller, Renate

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Typisches Bild der Arthrose: Zytokine haben die Knorpel- Oberfläche aufgeraut. Foto: Archiv
Typisches Bild der Arthrose: Zytokine haben die Knorpel- Oberfläche aufgeraut. Foto: Archiv
Die internistischen und orthopädischen Rheumatologen tagten erstmals gemeinsam in Frankfurt/Main.

Biologics“ haben in der Therapie entzündlicher rheumatischer Erkrankungen eine neue Dimension eröffnet, bei degenerativen Formen liegt der Schwerpunkt weiterhin auf dem Gelenkersatz. Hier haben minimalinvasive, computergestützte Operationsmethoden (die beim Hüftgelenk mit einer Narbenlänge von etwa sieben Zentimetern einhergehen) von Deutschland aus die Welt erobert. Auch die Forschung kann sich im internationalen Vergleich „sehen lassen“, wie beim diesjährigen Rheumakongress in Frankfurt/Main deutlich wurde.
Ursächlich hierfür ist für Prof. Wolfgang Gross (Lübeck), den Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, die Bündelung der Forschung, die wesentlich durch die Förderer mitbestimmt wurde: In den 80er-Jahren mussten sich die einzelnen Universitäten auf jeweils eine „Thematik“ festlegen – was jetzt Erfolge zeigt: „International zählen wir zu den ersten drei bis fünf.“
Spezielle Legierungen verbessern Knochenkontakt
Beim Gelenkersatz ist ein jugendliches Alter längst keine Kontraindikation mehr, lassen sich doch durch präzise verankerte Implantate Folgedeformationen vermeiden und die Funktionalität erhalten. Spezielle Legierungen und Oberflächenbehandlung der Implantate sollen dabei eine bessere Verbindung mit dem eigenen Knochen und eine verminderte Infektionsgefahr gewährleisten, erklärte Prof. Fridun Kerschbaumer (Frankfurt/Main). Die „Lebensdauer“ beim Ersatz großer Gelenke – 85 Prozent der Implantate sind nach zwölf Jahren noch voll funktionsfähig – ist individuell unterschiedlich, ein späterer „Ersatz“ – teilweise wiederholt – ist möglich.
Die weniger invasiven, durch computerassistierte Technik sehr präzisen Operationsmethoden, die Kerschbaumer inauguriert hat, hinterlassen bei der Hüftgelenkschirurgie Narben von sechs bis sieben Zentimetern. Diese Technik wird nicht nur in Europa angewandt, sondern auch in Japan und den USA. Dort verlassen die Patienten die Klinik bereits am fünften postoperativen Tag, was hier aus zwei Gründen nicht möglich ist: Zum einen muss die vorgeschriebene Mindestaufenthaltszeit in der Klinik eingehalten werden, damit die Krankenkassen die Kosten übernehmen, zum anderen fehlen die notwendigen Nachsorgestrukturen, die einen schnellen Übergang in die Rehabilitation gewährleisten.
Obwohl degenerative Knorpelveränderungen angesichts der steigenden Lebenserwartung zunehmen werden – sie sind bei 90 Prozent der über 65-Jährigen nachzuweisen –, ist die Forschung zur Prävention noch dürftig. Auch das „tissue engineering“, bei dem der Knorpel zur Regeneration angeregt werden soll, ist noch weitgehend Zukunftsmusik; die Methoden stünden am Übergang von der Präklinik zur Klinik, erklären die Experten.
Im Gegensatz dazu ist bei jüngeren Menschen mit Knorpelschäden infolge von Sport- oder Freizeitverletzungen eine spätere Arthrose mit von kultivierten Chondrozyten (autologe Chondrozyten-Transplantation) hinauszuschieben oder ganz zu vermeiden, wie Erfahrungen bei mehr als 5 000 Patienten zeigen. Anstelle des bisher notwendigen Periostlappens zur „Fixierung“ der übertragenen Zellsuspension werden die gezüchteten Knorpelzellen per Fibrinkleber auf ein individuell zugeschnittenes, resorbierbares Spezialvlies fixiert und arthroskopisch zur Defektdeckung (maximal 12 cm2) eingebracht. Erforderlich ist dazu jedoch gesundes Gewebe – eine Prämisse, die bei fortgeschrittenen entzündlichen und auch degenerativen Prozessen nicht gegeben ist.
Für die entzündlichen rheumatischen Erkrankungen sind die internistisch tätigen Rheumatologen „zuständig“, bis in späteren Stadien dann oft doch die chirurgisch tätigen Ärzte die resultierenden Fehlstellungen korrigieren müssen. Den diesjährigen Rheumakongress richten beide Disziplinen erstmals zusammen aus, wovon sich – nicht nur – Prof. Joachim Kaltwasser (Frankfurt/Main), als Kongresspräsident der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, „Signalwirkung“ erhofft.
Von entzündlichen rheumatischen Erkrankungen sind ein bis zwei Prozent der Bevölkerung betroffen, etwa die Hälfte leidet an einer rheumatoiden Arthritis (RA). Hier haben sich nach Aussage von Kaltwasser die Therapiechancen mit der Einführung von „Biologics“ zur Hemmung von Entzündungsmediatoren, wie zum Beispiel etwa Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNFa) und Interleukin-1, erheblich verbessert. Weit mehr als zehn Prozent der RA-Patienten sind mit der Standardtherapie – Methotrexat – nicht ausreichend behandelt. Aus ökonomischen Gründen erhält aber nur jeder Zehnte die neuen rekombinanten Substanzen. Neben Infliximab und Etanercept zur intravenösen beziehungsweise subkutanen Gabe wird mit Aladalimumab bald der erste rein humane monoklonale Antikörper zur s.c.-TNFa-Hemmung bei moderater bis schwerwiegender RA zur Verfügung stehen.
Diese Substanzen bekämpfen effektiv den Schmerz, senken den Rheumafaktor und die überschießend produzierten Zytokine und wirken der Knorpeldestruktion entgegen. Es laufen erste Versuche mit der Kombination verschiedener Produkte, wie Dr. Burkhard Möller (Frankfurt/Main) betonte. Da über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren unter TNFa-Blockern eine Hemmung der Gelenkdestruktion nachgewiesen ist, stellt sich die Frage, ob die Substanzen in Zukunft als „first-line“-Medikamente eingesetzt werden, wenn sich der Krankheitsverlauf stoppen oder zumindest deutlich aufhalten ließe.
Diese Hoffnung würde allerdings mit einer „Explosion“ der Kosten einhergehen: Während die Standardtherapie mit Methotrexat circa 400 Euro pro Jahr betrage, koste eine Behandlung mit TNF-Blockern 15 000 bis 20 000 Euro jährlich, rechnete Kaltwasser vor. Andererseits sind die direkten Kosten nur ein Drittel der Gesamtkosten – rund die Hälfte der Patienten mit RA ist nach fünf Jahren verrentet. Von den Patienten mit schlechtem Funktionsstatus mussten nach einer Kerndokumentation des Rheumanetzes (www.drfz.de/pages/forschung/ epi.epi_1htm#) innerhalb von drei Jahren 59 Prozent ihren Beruf aufgeben, bei initial gutem Funktionsstatus dagegen nur 14 Prozent. Diese Daten unterstreichen die große Bedeutung, die dem Erhalt der Funktionsfähigkeit in der Rheumatherapie zukommt.
Frühe Diagnose und Therapie ist das vorrangige Ziel
An verschiedenen Universitätskliniken wurde eine Spezialsprechstunde eingerichtet, um Patienten mit rheumatoider Arthritis „herauszufischen“, die Diagnose frühzeitig zu sichern – bei unklaren Fällen mit einer Biopsie des Synovialgewebes und Analyse des Zytokinmusters – und die Weichen für die Behandlung zu stellen. Für Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung besteht in Frankfurt/Main, an der Charité in Berlin, in Bensheim und in Rostock die Möglichkeit, die Tagesklinik aufzusuchen; dort bieten Psychologen, Ergo- und Schmerztherapeuten Hilfestellung. Zusätzlich erfolge eine Beratung über Hilfsmittel, erläutert Möller.
Eine Leitlinie zur diagnostischen Sicherung und Therapie der frühen RA hat das Kompetenznetz Rheuma beim Kongress erstmals vorgestellt. In dieser interdisziplinären Forschungsstruktur wurde auch ein neuer Test entwickelt, der eine spezifische Autoimmunreaktion gegen definierte Strukturen des Knorpelgewebes bei Patienten nachweist.
Autoimmunreaktionen spielen zumindest partiell eine Rolle in der Pathogenese der chronisch entzündlichen Gelenkerkrankungen, aber auch genetische Aspekte scheinen beteiligt. Auf der Suche nach Polymorphismen sind Wissenschaftler aus Frankfurt über die pathologisch erhöhte Expression von Interleukin-18 bei RA-Patienten auf einen Polymorphismus im Promotor des entsprechenden Gens gestoßen. Sowohl in einem deutschen als auch in einem schottischen Kollektiv sei diese Veränderung mit einem drei- bis vierfach erhöhten Risiko für eine RA verbunden gewesen, erklärte Möller. Untersuchungen einer Berliner Gruppe deuten bei der Osteoarthrose auf die Beteiligung regulativer Gene hin – was das Bild der rein „lokalen Arthrose“ ins Wanken bringen könnte.
Fazit: Im komplexen Bild der rheumatischen Erkrankungen finden sich damit zwar langsam, aber stetig Mosaiksteine, die zusammengesetzt werden müssen. Der wichtigste Teil des Puzzles – der wirkliche „Auslöser“ – ist noch nicht gefunden. Solange eine kausale Behandlung nicht möglich ist, kommt der frühen Diagnose und Therapie und der besseren Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung großes Gewicht zu. Neue Medikamente und die Therapie im Frühstadium nähren jedoch die Hoffnung, dass Rheuma-Patienten in Zukunft weniger Schmerzen ertragen müssen, länger mobil bleiben und mehr Lebensqualität haben. Dr. Renate Leinmüller

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