ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2003Venöse Thromboembolie: Risk-Assessment zur Prophylaxe in der Inneren Medizin

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Venöse Thromboembolie: Risk-Assessment zur Prophylaxe in der Inneren Medizin

Dtsch Arztebl 2003; 100(47): A-3118

Hoc, Siegfried

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LNSLNS Nach Schätzungen der Schieds- und Schlichtungsstelle beläuft sich die Anzahl der falsch behandelten Patienten in Deutschland auf jährlich rund 400 000 Fälle. Thromboembolische Ereignisse und deren Erkennbarkeit und Vermeidbarkeit beschäftigen häufiger die Gerichte. Modernes Thrombosemanagement in der hausärztlichen Praxis kann deshalb nicht mehr von ärztlichen Rechtsfragen getrennt werden. Dem trägt ein neues interaktives Kompaktforum Rechnung. Es zeigt dem Hausarzt Wege auf, wie eine effektive und individuelle Risikoeinschätzung durchgeführt werden kann und wann eine Thromboembolie-Prophylaxe notwendig ist.
Akute Infektionen, Pneumonien, Asthma bronchiale, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz der NYHA-Stadien III und IV sowie Malignomerkrankungen erhöhen das Risiko einer venösen Thrombose. Das ist auch der Fall durch akute Erkrankungen mit mehrtägiger Bettlägerigkeit. Im klinischen Alltag herrscht große Unsicherheit, welche Patienten einer Thrombose-Prophylaxe bedürfen. Das betrifft besonders den ambulanten Bereich.
Eine Leitlinie ist angesichts der Datenlage nicht möglich
Aufbauend auf den positiven Erfahrungen der Fachplattformen der Bayerischen Krebsgesellschaft zum Thema Krebs und Thrombose, ist es das Ziel einer weiteren Fachplattform, konkrete Empfehlungen zur Indikation einer medikamentösen Thrombose-Prophylaxe zu geben, ohne den Arzt auf eine Leitlinie festzulegen, die angesichts der Datenlage nicht möglich ist. Im Vordergrund steht die Thromboembolie-Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin, zum Beispiel Enoxaparin (Clexane®). Bislang ist dieses Präparat in Deutschland als einziges niedermolekulares Heparin zur Primärprophylaxe tiefer Venenthrombosen bei nichtchirurgischen Patienten mit einem mittleren oder hohen Thromboembolie-Risiko oder bei akuten internistischen Erkrankungen zugelassen, sagte Dr. Ludwig L. Lutz (München) in Bühl.
Um das Risiko für eine Thromboembolie in der Inneren Medizin besser einschätzen zu können, wurde ein Stufenschema entwickelt, das den Begriff „Risikolevel“ verwendet. Der Basislevel kennzeichnet den Patienten unabhängig von seiner akuten Erkrankung. Zum vorhandenen Basislevel kommt erkrankungsbedingt der Akutrisikolevel hinzu. Beide zusammen ergeben den Gesamtrisikolevel, der eine medikamentöse Thromboembolie-Prophylaxe begründet oder auch nicht.
Eine hochgradige Thrombosegefährdung mit einer Inzidenz von mehr als 50 Prozent ist bei einem ischämischen Apoplex mit Parese und bei maschineller Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz gegeben (Risikoklasse 3). Eine Inzidenz zwischen zehn und 50 Prozent liegt vor bei akutem Myokardinfarkt, bei Herzinsuffizienz der NYHA-Stadien III und IV, bei Sepsis, vor allem in der Erholungsphase nach septischem Schock, und bei akuter respiratorischer Insuffizienz, die noch keiner maschinellen Beatmung bedarf, aber zur Immobilisierung führt. Das sind vor allem Fälle von Pneumonie und Status asthmaticus.
Auch Infektionen oder akut entzündliche Erkrankungen, die mit Bettlägerigkeit verbunden sind, fallen in die Risikoklasse 2. Eine akute Erkrankung, die für sich alleine noch keine medikamentöse Prophylaxe begründet, gehört zur Risikoklasse 1. Es kann sich um eine eitrige Bronchitis oder um den akuten Schub einer chronisch-entzündlichen Darm­er­krank­ung handeln wie auch um Infusionen hypertoner oder venenschädigender Lösungen über einen zentralen Zugang, wenn der Patient mobil bleibt.
Zertifizierte Fortbildung
Ein hohes Basis-Risiko besteht in allen Fällen prothrombotischer Zustände bei einer metastasierenden Krebserkrankung und natürlich nach durchgemachter venöser Thromboembolie sowie bei Thrombophilie. Ein angeborener Antithrombinmangel, eine homozygote APC-Resistenz sowie das Vorliegen von Antiphospholipid-Antikörpern ist ebenfalls mit einer hohen Thrombosegefahr gekoppelt.
Bei der Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse Prophylaxe sowie bei der praktischen Umsetzung bietet die Firma Aventis, in Zusammenarbeit mit der Bayerischen Krebsgesellschaft, der Gesellschaft für Medizinische Forschung und weiteren Gesellschaften, ein zertifiziertes, interaktives Veranstaltungskonzept für Hausärzte zur Thromboembolie-Prophylaxe in der Inneren Medizin an. An Fallbeispielen aus der Praxis erfolgt eine simultane Darstellung von medizinischen und juristischen Inhalten. Es werden auch Wege aufgezeigt, wie sich der Arzt vor möglichen forensischen Konsequenzen schützen kann.
Über alle Maßnahmen muss der Arzt den Patienten individuell aufklären. Im niedergelassenen Bereich träten zusätzliche Fragen zur Organisationsverantwortung des Arztes auf, wie zum Beispiel Fragen zur Mobilitätskontrolle, betonte Rechtsanwältin Dr. Tanja Gaibler (München). Den Maßstab für ein ärztliches Fehlverhalten bildet zunächst der „Behandlungsstandard“ zum Zeitpunkt der Therapie, wobei es darauf ankommt, was sich zu diesem Zeitpunkt in der Praxis bewährt hat, wissenschaftlich gesichert ist und von einem Facharzt an Kenntnis und Können gefordert werden kann.
Neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Entwicklungen in der Thromboembolie-Prophylaxe ändern damit die Sorgfaltsanforderungen, die auch aus rechtlicher Sicht an den Arzt zu stellen sind. Insbesondere bei den Maßnahmen bei bestehendem Thromboseverdacht werden strenge Maßstäbe angesetzt, die nicht selten zur Feststellung eines „groben Behandlungsfehlers“ mit juristischen Konsequenzen Anlass geben. Deshalb sollte der Arzt gerade bei Thrombosegefährdung höchste Sorgfalt walten lassen. Siegfried Hoc

Presseworkshop „Thromboembolie-Prophylaxe in der Inneren Medizin: Risikoerfassung und Patientenaufklärung“, Firma Aventis Pharma in Bühl/Baden-Baden
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