ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2003Hausarzt: Kein Fossil einer vergangenen Zeit

THEMEN DER ZEIT

Hausarzt: Kein Fossil einer vergangenen Zeit

Dtsch Arztebl 2003; 100(48): A-3148 / B-2620 / C-2447

Weisbach, Wolf-Rüdiger

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Hausärztliche Tätigkeit: Wichtig ist zunächst die Begeisterung für die Arbeit am Menschen, danach erst die Begeisterung für Wissenschaft. Foto: Caro
Hausärztliche Tätigkeit: Wichtig ist zunächst die Begeisterung für die Arbeit am Menschen, danach erst die Begeisterung für Wissenschaft. Foto: Caro
Die hausärztliche Heilkunde bedarf einer erweiterten Ethik und einer wesentlich umfassenderen Lehre, als sie die klassischen Fächer der Medizin vermitteln.

Es ist einfacher, eine gute Ehefrau zu finden als einen guten Arzt, der
sich um einen kümmert, wenn man ihn braucht, und der einen versteht ohne Einschränkung . . .“ (Alexander Solschenizyn). Noch gegen Ende des 18. Jahrhunderts war die hausärztliche Tätigkeit nicht primär an die Praxis gebunden, der Arzt wirkte „im Umherziehen“. Zu dieser Zeit machte ein in Berlin praktizierender Hausarzt täglich bis zu 80 Hausbesuche und ritt durchschnittlich pro Jahr 800 Meilen mit dem Pferd. Eine solche hausärztliche Versorgung konnten sich nur Begüterte leisten.
Mit Einführung der Bismarckschen Kran­ken­ver­siche­rung nahm die Bedeutung hausärztlicher Versorgung gegen Ende des 19. Jahrhunderts zu. Die ambulante fachärztliche Betreuung blieb die Ausnahme. Dies änderte sich erst in den 30er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts und besonders rasch dann nach dem Zweiten Weltkrieg. Mit dem wirtschaftlichen Aufschwung der 50er- und 60er-Jahre erlebte auch die Medizin neue Höhepunkte. Technische Meisterleistungen, wie die erste Herzkatheter-Untersuchung durch Forssmann, die Herzchirurgie, die Verwendung der Computertechnologie in der Medizin, vor allem in der Röntgenheilkunde (Computertomographie), stellten die Tätigkeit des Hausarztes – „Opas Praxis“ – ins Abseits der technik- und fortschrittsgläubigen Gesellschaft.
Auch in der Ärzteschaft, vor allem in den elitären Bereichen der Universitätskliniken, verbreitete sich eine bisher nicht erlebte Hybris gegenüber der hausärztlichen Tätigkeit. Noch auf dem Chirurgenkongress 1965 sprach der Lehrstuhlinhaber für Chirurgie in Gießen, Karl Iversen Nissen, vom Hausarzt als Fossil einer verschwundenen Zeit. Folge war ein drastischer Rückgang der Hausärzte im Verhältnis zu den Fachärzten. Seit den 1960er-Jahren nahm dieses Missverhältnis zuungunsten der Hausärzte kontinuierlich zu. Zurzeit sind 60 Prozent der Hausärzte über 60 Jahre alt. Im Osten Deutschlands beginnen sich drastische Mängel in der hausärztlichen Versorgung abzuzeichnen.
Mit dem Bewusstwerden des Problems erfolgten Veränderungen. Der Hausarzt wurde durch die Bezeichnung Allgemeinarzt, inzwischen mit Facharztrang, aufgewertet. Die Allgemeinmedizin wurde – wenn auch nur als ungeliebtes Kind – in den Schoß der Universitäten aufgenommen. Zaghaft und erkennbar widerwillig wurden die ersten Lehrbeauftragungen erteilt. Zaghaftigkeit ist auch bei der Bewilligung von Forschungsmitteln für den Nachwuchs an den medizinischen Fakultäten zu konstatieren. Bis heute sind die allgemeinärztlichen Abteilungen an den Hochschulen nur mit einem Bruchteil der Finanzmittel anderer Institute ausgestattet. Die für die medizinische Forschung bewilligten Mittel kommen zu 95 Prozent der Hochleistungsmedizin zugute, während für die Hausarztmedizin, die 90 Prozent der Kranken primär betreut, nur Brosamen verteilt werden.
System produziert Fachärzte
Die verantwortlichen Gesundheitspolitiker und Vertreter der Ärztekammern erkannten die Problemlage und versuchten eine Aufwertung durch flankierende berufsfördernde Maßnahmen. Da der Hausarzt erhebliche Ausbildungsdefizite aufzuweisen schien – immerhin konnte er sich bis in die 90er-Jahre noch als praktischer Arzt nach eineinhalb Jahren Kurzausbildung in einer Praxis niederlassen –, wurde die Ausbildungszeit in mehreren Stufen auf jetzt fünf Jahre verlängert. Ausbildungsbeihilfen für neu geschaffene Ausbildungsplätze in Praxis und Klinik wurden bereitgestellt.
Sehr bald erkannte man die Janusköpfigkeit des neuen Ausbildungscurriculums. Da die Niederlassung als Allgemeinarzt an die fünfjährige Ausbildungszeit gebunden wurde, bildete sich ein „Flaschenhals“, da vor allem in den Praxen der niedergelassenen Ärzte nicht genügend Ausbildungsplätze zur Verfügung gestellt werden konnten. Folge war ein nachlassendes Interesse der jungen Ärzte an hausärztlicher Tätigkeit. Das Ausbildungssystem produziert nahezu automatisch Fachärzte. Es ist der bequemere und scheinbar auch lohnenswertere Weg. Sind am Beginn des Medizinstudiums noch 70 Prozent der Studenten grundsätzlich an einer Tätigkeit als Hausarzt interessiert, so sind es am Ende der Ausbildung nur noch 25 Prozent.
Ein weiterer Grund für mangelndes Interesse an hausärztlicher Arbeit ist die Auswahl des Ärztenachwuchses, die sich ausschließlich an intellektuellen Leistungen der Studienplatzbewerber orientiert. Zu viele junge Menschen beginnen allein wegen ihrer guten Abiturnote das Studium der Medizin. Auch während des Studiums werden immer noch einseitig die Höchstleistungen eines vorwiegend auswendig gelernten Multiple-Choice-Wissens prämiert. Zu wenig oder überhaupt nicht werden menschliche Qualitäten geprüft. Bis zum siebten Semester hat der Student kaum mehr als eine Hand voll Patienten selbstständig untersucht.
Auch die über Jahrzehnte von Gesundheitspolitikern aller Couleur versprochene finanzielle Verbesserung hausärztlicher Honorare blieb bis heute ein hohles Versprechen. Die Technomedizin schluckt die Milliarden. Für den Gegenwert einer Magnetfelduntersuchung (MRT) muss der Hausarzt 30 Patienten behandeln oder 15 Hausbesuche durchführen. Er hat durchschnittlich eine 65-Stunden-Woche zu absolvieren und vor allem in ländlichen Regionen zahlreiche Nacht- und Wochenenddienste zu leisten, die praktisch honorarfrei erbracht werden müssen. Immer noch steht der Hausarzt am Ende der Einkommensskala der niedergelassenen Ärzte. So haben alle gut gemeinten Maßnahmen bis heute kaum den erhofften Erfolg gezeigt. Bei der Relation Facharzt/Allgemeinarzt ist auch heute noch kein Umkehrtrend zu erkennen.
Nur mit größter Skepsis kann man den vollmundig von der Politik angekündigten Plan bewerten, den Hausarzt als Lotsen in unserem unübersichtlichen und zu teuren gesundheitlichen Versorgungssystem zu etablieren. Als reines Wunschdenken lässt sich unter den genannten Bedingungen die Überlegung bezeichnen, den Zugang zum Facharzt nur über den Hausarzt zu erlauben. Abgesehen davon, dass die Umsetzung dieses Plans eine erneute Entmündigung des Patienten bedeuten würde, der erfreulicherweise gerade beginnt, sich von einer antiquierten paternalistischen Medizin zu befreien, wird eine potenzielle Umsetzung dieses Planes an der mangelnden „Ressource Hausarzt“ scheitern.
Ist also der Hausarzt, die Berufung zu dieser Daseinsform medizinischer Tätigkeit, zu einem Anachronismus mutiert und bald nur noch Fossil einer vergangenen Zeit? Alle objektiven Befunde des „Patienten Hausarzt“ sprechen dafür, dass sein Exitus kaum aufzuhalten ist. Kein Image, kein Nachwuchs, keine finanzielle Sicherung.
Für den Optimisten und von seiner Arbeit überzeugten Arzt ist aber am Horizont ein silberner Hoffnungsschimmer zu erkennen: Die Begeisterung für das technisch Machbare in der Medizin erlahmt zusehends, die Technomedizin wird immer mehr Menschen unheimlich. Der Glaube an die Allmacht der Medizin verliert parallel zur allgemeinen Krisenstimmung unserer globalisierten Gesellschaft an Kraft. Seit der Einführung naturwissenschaftlichen Denkens in die Medizin mutierte notwendigerweise die Behandlung des Kranken zur Behandlung einer Krankheit, die es mit mathematischer Gründlichkeit zu eliminieren galt. Der menschliche Körper wurde zur Maschine degradiert. Inzwischen wird immer mehr Menschen die Vorherrschaft von Ratio und Intellekt mit entsprechender Vernachlässigung emotionaler und auch irrationaler Bereiche von Krankheit und Gesundheit unheimlich. Der Computer, Garant einer zunehmend bürokratisierten Krankenbehandlung in Klinik und Praxis, Behandlungsprogramme, Disease-Management-Programme werden zum Menetekel einer zunehmend inhumanen Medizin. Die Begegnung mit dem Menschen, die seelische und soziale Dimension jeder Krankheit, das soziale Umfeld, die Lebensbedingungen des Kranken werden im Arzt-Patienten-Kontakt mehr und mehr ausgeblendet, haben keinen Platz im Weltbild der modernen Medizin.
Alternativen haben Zulauf
Die Folge dieses Unbehagens ist eine Abstimmung mit den Füßen: Zahlreiche Kranke vertrauen sich alternativen Heilern an. Die Homöopathie, obwohl auf keinerlei wissenschaftlichem Fundament begründet, hat Konjunktur, interessanterweise besonders bei Intellektuellen. Der Heilpraktiker kann sich Kraft besserer Bezahlung offensichtlich zeitlich intensiver mit den Nöten des Kranken beschäftigen, weiß um das Bedürfnis nach menschlicher Nähe.
Diese Krise der Medizin, die auch eine ökonomische geworden ist, birgt möglicherweise die Chance für eine Renaissance des Hausarztes. Er könnte das entstandene Vakuum füllen.
Wichtigste Voraussetzung: Das Berufsziel „Hausarzt“ muss für junge Ärzte wieder attraktiv werden, die Kranken anderseits müssen ihren Hausarzt als Lotsen für ihre gesundheitlichen Probleme wieder akzeptieren.
Was muss sich also ändern? Natürlich muss der Hausarzt eine breite, an seine Interessenlage und an seinen Arbeitsbereich angepasste Ausbildung vorweisen können. Ein strenges Curriculum, womöglich noch mit drei Jahren internistischer Weiterbildung, lässt aber kaum Freiraum für eine hausarztspezifische Weiterbildung. Voraussetzung dazu ist eine veränderte Ausbildung des zukünftigen Hausarztes. So wichtig die fachlich breite klinische Ausbildung ist, insbesondere die in der Inneren Medizin, sie muss um die Bereiche psychosomatische und soziale Medizin sowie Gesundheitsökonomie erweitert werden. Bio-psychosoziale Weiterbildung hat Bestandteil zu sein. Die Familienmedizin und die Altersheilkunde (Geriatrie) müssen integriert werden. Eine neue Art ganzheitliche Medizin wird gefragt sein für eine Gesellschaft von Depressiven, Süchtigen, fehlernährten, neurotischen und psychosomatisch Kranken, denen mit medizintechnischen Möglichkeiten kaum geholfen werden kann, denen aber menschliche Nähe und Zuwendung, vor allem Gesprächsbereitschaft, sehr viel bedeuten kann. Die Ausbildung zum neu gestalteten Arzt für Allgemein- und Innere Medizin muss dieser wichtigen Dimension Rechnung tragen. Die neue Approbationsordnung weist einige Verbesserungen im Hinblick auf die Integration allgemeinmedizinischer Kenntnisse in die Ausbildung der Studenten auf. Eine echte gesellschaftliche Anerkennung allgemeinmedizinischer hausärztlicher Tätigkeit wird aber erst dann erreicht sein, wenn an allen Hochschulen allgemeinmedizinische Lehrstühle mit einer adäquaten finanziellen Ausstattung zur Verfügung gestellt werden.
Abschließend mein „Credo“: Zur hausärztlichen Tätigkeit gehört in erster Linie die Begeisterung für die Arbeit am Menschen, danach erst die Begeisterung für die Naturwissenschaft.
Der Hausarzt der Zukunft muss sich rückbesinnen auf ein Menschenbild, das Jahrhunderte diesen Beruf geprägt hat. Die hausärztliche Heilkunde bedarf einer erweiterten Ethik und einer wesentlich umfassenderen Lehre, als sie die klassischen Fächer wie Innere Medizin oder Chirurgie vermitteln. Die neue Ethik, deren Fahnenträger der neue Hausarzt werden könnte, muss die Medizintechnik einholen, muss der naturwissenschaftlichen Seite der Medizin die humanistische Dimension zur Seite stellen.
Der Hausarzt der Zukunft wird dort an Bedeutung gewinnen, wo er bereit ist, den sich ihm anvertrauenden Kranken in einem zunehmend kalten, ja eisigen Klima der ratio zu wärmen, ihn aus dem Würgegriff eines immer enger werdenden bürokratischen Netzes zu befreien. Wenn zu diesen Kardinaltugenden des neuen Hausarztes ein breites Fachwissen, der Mut zur wagenden Verantwortung hinzutritt, dazu noch die Fähigkeit, den sich ihm anvertrauenden Menschen ein Leben lang bis zum Zeitpunkt des Sterbens zu betreuen, wird auch der Kranke und potenziell Kranke die Dienste seines Hausarztes anerkennen. Dann wird er ihn auch als persönlichen Lotsen für seine Gesundheit und Krankheiten anerkennen und sich ihm anvertrauen. Langfristig wird nur unter diesen Bedingungen eine menschliche Medizin gleichwertig neben der sich stürmisch weiter entwickelnden techno-biochemischen Medizin bestehen bleiben und nicht zuletzt auch Garant für eine Stabilisierung der aus dem Ruder laufenden Kosten sein.

Dr. med. Wolf-Rüdiger Weisbach
Arzt für Allgemeinmedizin
Fernblick 2
51570 Windeck-Herchen
E-Mail: Dr.Weisbach@gmx.de
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