ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2003Versorgung des akut verwirrten alten Menschen – eine interdisziplinäre Aufgabe: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Versorgung des akut verwirrten alten Menschen – eine interdisziplinäre Aufgabe: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2003; 100(49): A-3254

Hewer, Walter

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LNSLNS Der Schwerpunkt meines Beitrags lag auf der Darstellung fachübergreifender Aspekte akuter Verwirrtheitssyndrome und einigen daraus abgeleiteten Überlegungen zur klinischen und außerklinischen Versorgungspraxis. Wegen des vorgegebenen Umfangs des Beitrags war es hingegen nicht möglich, eine umfassende Übersicht zu publizieren. Deshalb bitte ich um Nachsicht (Zuschriften Dr. Faig, Prof. Laux), wenn ich auf wichtige diagnostische und therapeutische Fragen nicht näher eingegangen bin. In einem zitierten Lehrbuchbeitrag habe ich mich im Übrigen dazu geäußert (2), auch zu dem von Herrn Dr. Faig mit Recht hervorgehobenen nonkonvulsiven Status epilepticus, der wegen der erforderlichen spezifischen Therapie natürlich immer differenzialdiagnostisch bedacht werden muss. Als Kliniker, der in seinem Alltag auf die Behandlungsoptionen einer modernen psychiatrischen Pharmakotherapie angewiesen ist und diese sehr wohl zu schätzen weiß, kann ich Herrn Prof. Laux versichern, dass es mir fern lag, den Einsatz von Psychopharmaka zu „desavouieren“. Selbstverständlich ist der gezielte Einsatz psychotrop wirkender Medikamente in vielen Fällen akuter Verwirrtheit unverzichtbar.
Wenn ich betont habe, dass bei Verwirrtheitszuständen in Folge von zerebralen und Allgemeinerkrankungen Psychopharmaka unter rein symptomatischen Gesichtspunkten eingesetzt werden, so geschah dies aus zwei Gründen. Erstens wollte ich hervorheben, dass zunächst einmal kausaltherapeutische Maßnahmen auszuschöpfen sind (6), was nach meiner Erfahrung nicht immer genügend beachtet wird. Zweitens darf meines Erachtens das beachtliche Risiko unerwünschter Wirkungen der infrage kommenden Medikamente gerade bei multimorbiden alten Patienten nicht außer Acht gelassen werden (1). Meine Ausführungen bezogen sich explizit nicht auf das Alkoholentzugsdelir, bei dem der Stellenwert einer möglichst frühzeitigen und richtig dosierten medikamentösen Behandlung unbestritten ist (6). Die erörterten nichtpharmakologischen Maßnahmen mögen im Einzelfall wenig hilfreich sein, dürfen dennoch nicht unerwähnt bleiben, da sie Prinzipien des therapeutischen Umgangs mit kognitiv beeinträchtigten Menschen beschreiben, die überall bekannt sein sollten (5).
Den Ergänzungen aus konsiliarpsychiatrischer Sicht von Herrn Dr. Lange stimme ich weitgehend zu. Zur Pharmakotherapie sei allerdings angemerkt, dass hochpotente Antipsychotika vom Butyrophenontyp evidenzbasiert nach wie vor als Mittel erster Wahl anzusehen sind (4, 5). Im Einzelfall kann es dennoch sinnvoll sein, sich primär für ein atypisches Antipsychotikum zu entscheiden. Speziell bei Clozapin sollte man eine anticholinerg vermittelte potenziell delirogene Wirkung nicht außer Acht lassen. Natürlich ist das Nebenwirkungspotenzial hochpotenter Butyrophenone sorgfältig zu berücksichtigen, und es muss versucht werden, besonders bei Risikopatienten mit möglichst niedrigen Dosierungen auszukommen (5).
Herr Dr. Schmidt-Endres weist zu Recht auf die Grenzen hin, die psychiatrischen Einrichtungen auf somatischem Gebiet gesetzt sind. Dem sind die Vorteile gegenüberzustellen, die das beschützende Milieu einer (geronto)psychiatrischen Station dem akut verwirrten Alterspatienten bieten kann, wenn beispielsweise eine Weglaufgefährdung besteht. Es ist auch zu beachten, dass die Abklärung körperlicher Erkrankungen in somatischen Kliniken häufiger nicht möglich ist wegen mangelnder Kooperationsfähigkeit der Patienten. Schließlich verfügen psychiatrische Kliniken – wenn auch in unterschiedlichem Maße – durchaus über Ressourcen auf dem Gebiet der somatischen Medizin (3).
Den Ausführungen von Herrn Kollegen Remlein, die Kooperation von Geriatrie und Gerontopsychiatrie betreffend, stimme ich ohne Einschränkung zu, ebenso denjenigen, die sich auf die notwendige Vernetzung von stationären und außerstationären Angeboten beziehen.
Ich danke allen genannten Kollegen für ihr Interesse an der Thematik und die Anregungen und Kritik, die sie mir durch ihre Zuschriften vermittelt haben.

Literatur
1. Brown TM, Boyle MF: Delirium. BMJ 2002; 325: 644–647.
2. Hewer W: Notfälle in der Gerontopsychiatrie. In: Förstl H ed: Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und -psychotherapie. 2. Auflage Stuttgart: Thieme 2003; 526–541.
3. Hewer W, Salize H-J, Wolfersdorf M: Umfrage zur Qualität der internistischen Versorgung in psychiatrischen Fachkrankenhäusern (zur Publikation eingereicht).
4. Kurz A: Delir. In: Möller HJ, Laux G, Kapfhammer HP;
eds.: Psychiatrie und Psychotherapie. 2. Auflage Heidelberg: Springer 2003; 941–947.
5. Meagher DJ: Delirium: optimizing management. BMJ 2001; 322: 144–149.
6. Tiecks FP: Delir. In: Brandt T, Dichgans J, Diener H Ch eds.: Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. 3. Auflage Stuttgart: Kohlhammer 1998; 595–605.

Priv.-Doz. Dr. med. Walter Hewer
Vinzenz von Paul Hospital
Schwenningerstraße 55
78628 Rottweil
E-Mail: w.hewer@VvPH.de

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